Mycobacterium Tuberculosis

• M. Hominis

• M. Bovis

• M. Africanum

Mycobacterium Tuberculosis

• Lenta crescita.Alta resistenza all’essiccamento.

Sensibilità al calore umido.

Sensibilità ai raggi ultravioletti.

Resistenza a molti disinfettanti, specie in presenza di materiale organico.

Mycobacterium Tuberculosis

• L’esposizione diretta alla luce del sole uccide il M.T. in 5 minuti.

• L’ipoclorito di sodio all’1% liquefa l’espettorato e uccide rapidamente il M.T.

• Il M.T. è ucciso a 60° in 20 minuti e a 70° in 5 minuti.

Storia naturale della Tubercolosi

1. Esposizione2. Contatto3. Infezione latente4. Segni/sintomi precoci5. (sospetto) Ricovero6. Diagnosi7. Terapia8. Follow up

Esposizione al BK

Assenza di infezione

90%

Infezione10%

Assenza di malattia

9%

Malattia

1%

Tardiva0.5%

Precoce0.5%

Modalità di trasmissione dell’infezione tubercolare

Si verifica quando un soggetto suscettibile inala i droplet nuclei e questi ultimi raggiungono gli

alveoli polmonari.

Destino delle goccioline respiratorie

1 m.

1 – 5 micron

100micron

Patogenesi della Tubercolosi

I bacilli vengono trasportati dai droplet nuclei negli alveoli polmonari e

diffondono nell’organismo.

Il droplet nucleo

• Un droplet nucleo può trasportare 3 – 10 micobatteri.

• Un colpo di tosse può produrre 3.000 droplet nuclei (circa 10.000 micobatteri).

• Parlare per 5 minuti produce tanti droplet nuclei quanti un colpo di tosse.

• Uno starnuto ne produce di più…

Contagio tubercolare

• La fonte è costituita da pazienti affetti da TBC attiva dell’Apparato Respiratorio (polmoni, bronchi, laringe).

• La contagiosità può variare notevolmente a seconda del tipo e della sede della lesione.

• La contagiosità diminuisce rapidamente dopo l’inizio di una terapia specifica efficace.

Trasmissione della Tubercolosi

• Le persone con infezione tubercolare ma senza malattia (Tubercolina positiva con radiografia del torace normale) non sono contagiose.

• I malati di TBC extrapolmonare in genere non sono contagiosi.

Il numero di particelle inalate dipende da:

• Caratteristiche del caso indice.

• Durata dell’esposizione

• Frequenza e tipo di contatto.

Contagio tubercolare

In un ambiente confinato è funzione di:• Concentrazione di particelle infette nell’aria

(dipende dalla quantità di particelle infettanti emesse dal paziente).

• Volume di aria inspirato dal soggetto suscettibile (dipende dal volume respiratorio per il tempo di permanenza nell’ambiente).

• Rapidità di ricambio dell’aria.

Tipo di contatto e rischio di contagio

Epidemia in un sottomarino:

•Mantoux positiva nell’80% dei compagni che dormivano nello stesso compartimento, ma

•“solo” nel 45% nel resto della ciurma.

Durata dell’esposizione e rischio di infezione:

Caso indice: guidatore di autobus sintomatico da vari mesi. Viraggi tubercolinici osservati:

- 57% nei bambini con tempo di percorrenza in autobus > 40’.

- 22% nei bambini con tempo di percorrenza in autobus < 10’.

Trasmissione della Tubercolosi durante un viaggio aereo

Paziente con TBC polmonare farmaco-resistente, il quale compie due viaggi aerei:•Aprile 1994: Honolulu – Chicago, 8 ore

Chicago – Baltimora, 2 ore

•Maggio 1994: Baltimora – Chicago, 2 ore Chicago –

Honolulu, 8 ore

Casi di contagio documentati solo sul 4° volo.

Transmission of Multidrug-Resistant Mycobacterium

Tuberculosis during a Long Airplane Flight

.Kenyon T. A., Valway S. E., Ihle W. W., Onorato I. M., Castro K. G.,  N Engl J Med 1996; 334:933-938, Apr 11, 1996.

L’isolamento sanatoriale modifica l’esito della terapia o diminuisce la probabilità i contagio?

Studio di Madras, 1960:

Pazienti con TBC polmonare con espettorato positivo, senza patologie concomitanti gravi, assegnati o al trattamento domiciliare o al ricovero in sanatorio per 12 mesi.

L’isolamento sanatoriale modifica l’esito della terapia o diminuisce la probabilità i contagio?

Studio di Madras, 1960, risultati:

• Nessuna differenza negli esiti clinici e microbiologici.

• Nessuna differenza nella percentuale di familiari che hanno sviluppato la TBC nei 5 anni successivi.

Incidenza di viraggi tubercolinici in contatti di pazienti con TB polmonare

Van Geuns HA, Meijer J, Styblo K, 1975

Familiari (859)

Parenti stretti e amici (4207)

Altri contatti (fabbrica, scuola,

ufficio, 3931)

Diretto + Colturale + 20.2 3.7 0.3

Diretto – Colturale + 1.2 0 0

Diretto – Colturale - 0.9 0.5 0

Scala della contagiosità dei materiali biologici

Diretto Colturale1 Espettorato + +

2 Gastroaspirato + +

3 Broncoaspirato + +

4 Espettorato - +

5 Gastroaspirato - +

6 Broncoaspirato - +

Contagiosità dei materiali biologici

Tutti i materiali biologici sede di documentata malattia tubercolare extrapolmonare (urine, essudati, linfonodi, ecc..) vanno maneggiati con molta cautela, ma in linea di massima non non costituiscono causa di trasmissione del costituiscono causa di trasmissione del contagiocontagio.

Contagiosità

• Nella maggioranza dei casi la trasmissione avviene prima della diagnosi e dell’inizio del trattamento.

• La contagiosità diviene nulla o quasi circa una settimana di trattamento efficace.

• Il rischio di contagio sotto trattamento persiste in caso di multiresistenza primaria (in Italia rara).

Attività battericida precoce dei farmaci nei pazienti con TBC polmonare

La maggior parte dei regimi a tre farmaci può produrre una diminuzione di 10 volte dei bacilli nell’espettorato durante i primi due giorni di cura, e l’inclusione della pirazinamide può determinare una riduzione di 25 volte.

Un’ulteriore riduzione di 10 volte può essere attesa nei successivi 7 giorni, e il tempo necessario per ottenere un’ulteriore riduzione di 10 volte è circa altri 20 giorni.

Jindani A et Al., Am. Rev. Resp. Dis., 1980

Debacillizzazione in scala semilogaritmica

1

10

100

1000

10000

100000

1000000

10000000

100000000

0 10 20 30

dose bacilli

Debacillizzazione in scala aritmetica

0

4000000

8000000

12000000

16000000

20000000

0 10 20 30

dose bacilli

Vantaggi della terapia della TBC

• Per il singolo (che così guarisce).

• Per la collettività (poiché rendendo non contagiosi i malati, vengono eliminate le fonti di infezione).

Conseguenze della terapia TBC mal condotta

Negative non solo per il singolo soggetto ma anche per la comunità, in quanto favorisce:

a) la persistenza di fonti di contagio;

b) la selezione di ceppi resistenti ai farmaci.

farmaci antitubercolari essenziali e loro dosaggi

• Isoniazide (INI) 5-10 mg/kg/die

• Rifampicina (RMP) 10-12 mg/kg/die

• Pirazinamide (PZA) 25 mg/kg/die

• Streptomicina (SM) 15 mg/kg/die

• Etambutolo (ETB) 20 mg/kg/die

Costo di una terapia tubercolare(per un individuo di 70 Kg, in cura per 6 mesi)

• Rifampicina 600 mg x 180 giorni 156.83• Isoniazide 300 mg x 180 giorni 12.85• Pirazinamide 2000 mg x 60 giorni 39.89• Etambutolo 1500 mg x 60 giorni 33.84

TOTALE farmaci indispensabili 243.41• Vitamina B6 300 mg x 180 giorni 100.80

TOTALE COMPLESSIVO 344.21

Prontuario Terapeutico, febbraio 2002

Costi evitabili della TB

• Il trattamento d’un caso di TB multiresistente costa negli USA oltre 200.000 dollari e in Italia oltre 100.000.000

• Un caso sfuggito ai controlli è stato responsabile di circa 30 casi di malattia (Lodi 1992).

Trattamento della tubercolosi per categorie

• Categoria 1: tubercolosi di primo accertamento (sia polmonare che extrapolmonare).

• Categoria 2: – a) recidiva;

– b) persistenza di positività batteriologica.

• Categoria 3: tubercolosi cronica.

Fasi del trattamento

Fase iniziale o intensiva– deve determinare la riconversione batteriologica

rapida.

Fase di mantenimento– deve consolidare la guarigione, prevenire le

recidive, eliminare eventuali bacilli persistenti.

Categoria 1

Forma di primo accertamento

• Fase iniziale: – durata 2 mesi– tre farmaci: RMP + INI + PZA

• Fase di mantenimento:– durata 4 mesi– due farmaci: RMP + INI

Note al trattamento della categoria 1

• Impiego di un 4° farmaco in fase d’attacco:– se la forma è particolarmente grave (meningite,

forma disseminata ecc)– se si sospetta una resistenza (contatto di

soggetti con TB multiresistente, soggetto proveniente da Paesi ad alta endemia)

• Prolungamento della fase d’attacco– 6 mesi invece di 4, per le forme più severe

Criteri per escludere una eventuale multiresistenza primaria

• Prevalenza nella comunità di INI-resistenza < 4%;• HIV negatività e immunocompetenza;• Non precedenti trattamenti TBC;• Non segni di recente acquisizione dell’infezione;• Non provenienza da Regioni ad alta prevalenza di

resistenza all’INI;• Non precedente trattamento in era preantibiotica.

Categoria 2.a

Paziente con recidiva• Fase iniziale:

– durata 3 mesi– cinque farmaci: RMP + INI + PZA +ETB + SM

• Fase di mantenimento:– durata 5 mesi– tre farmaci: RMP + INI + ETB

Categoria 2.b

Persistenza di positività

Se disponibile l’antibiogramma:Usare almeno tre farmaci attivi fino al conseguimento di risultati clinico- batteriologici consolidati.

Categoria 2.b

Persistenza di positività• Se non resistenze:

– fase iniziale:• 3 mesi• cinque farmaci: RMP + INI + PZA + ETB +

SM– Fase di mantenimento:

• 5 mesi• 3 farmaci: RMP + INI + ETB

Categoria 3

Tubercolosi cronica• Si impone l’antibiogramma, allargato ai farmaci

non convenzionali.• La gestione di questi casi va sempre concordata, o

delegata, ad ambulatori pneumotisiologici di riferimento.

• Possono essere necessarie ospedalizzazioni anche molto lunghe.

• Anche con terapie ottimali, la guarigione si aggira sul 50 % dei casi.

Quando iniziare la terapia?

Mantoux RadiografiaRiscontro

microbiologicoTrattamento

Negativa Sospetta Negativo

Positiva Compatibile Negativo

Positiva Sospetta Positivo Sì

Quando iniziare la terapia?

• Occorre effettuare ogni sforzo per arrivare alla diagnosi, prima di iniziare la terapia.

• La terapia va iniziata appena si ha la certezza della malattia.

Terapia ex adjuvantibus

• Solo in particolari circostanze è indicato iniziare la terapia “ex adjuvantibus”.

• Il trattamento non può durare con il criterio ex adjuvantibus oltre due mesi.

Monitoraggio del trattamento

Il monitoraggio serve per:

• individuare l’eventuale insorgenza di effetti indesiderati;

• verificare i risultati della terapia.

Monitoraggio del trattamento. Inizio terapia

Oltre agli esami necessari per la diagnosi:

• Visita e colloquio

• esami ematici

• ricerca anticorpi anti-HIV

Monitoraggio del trattamento.Mesi successivi

1 mese 2 mesi 3 mesi 4 mesi 6 mesi

Visita e colloquio

Sì Sì Sì Sì Sì

BK 3 mattine

Sì Sì Sì

Rxgrafia Sì Sì Sì

Esami laboratorio

Sì Sì Sì

Esito del trattamento

Soggetti inizialmente positivi:– Curati– Trattamento terapeutico completato– Fallimento terapeutico

Soggetti inizialmente negativi:– Trattamento terapeutico completato

Il test tubercolinico (1)

Consiste in:

1. iniettare intradermo 5 UI di tubercolina (PPD, ottenuta per precipitazione selettiva delle proteine tubercolari);

2. leggere la risposta cutanea, in termini di infiltrazione cutanea e non di eritema, dopo 48-72 ore dall’iniezione.

Il test tubercolinico (2)

• Si basa sulla reazione di ipersensibilità ritardata alla tubercolina che l’organismo di un soggetto venuto a contatto con una fonte bacillifera è in grado di manifestare, quando in esso sono già presenti macrofagi sensibilizzati e linfociti attivati.

• Perché questa reazione si verifichi, devono essere passate 4 - 6 settimane dall’avvenuto contatto con il bacillo tubercolare.

Il test tubercolinico (3)

• È lo strumento fondamentale per riconoscere l’avvenuta infezione tubercolare. Ma:

– Può risultare positivo anche nei vaccinati con BCG.

– Non necessariamente la sua negatività esclude l’avvenuta infezione.

False risposte negative al test tubercolinico

1. Fattori correlati al soggetto sottoposto a test1. Infezioni2. Alterazioni metaboliche3. Malattie sistemiche4. Farmaci5. Età

2. Tipo di tubercolina usata1. Conservazione impropria2. Diluizione3. Denaturazione4. Adsorbimento

3. Metodo di somministrazione1. Iniezione di scarsa quantità di antigene2. Iniezione troppo profonda3. Somministrazione ritardata dopo l’aspirazione nella siringa

4. Lettura e trascrizione dei risultati

Effetti collaterali e reazioni indesiderate alla Mantoux

1. Locali:– Vescicole, ulcerazioni, necrosi, linfangite

2. Generali:– Brividi, febbre, artralgie

3. Focali:– Reazione acuta a livello di lesioni tubercolari

4. Reazioni anafilattoidi

Positività tubercolinica

Il criterio appropriato per definire come positivo un test tubercolinico dipende dalla probabilità di infezione tubercolare e dal rischio di TBC.

Se la probabilità di infezione recente o il rischio di malattia sono bassi, si può elevare la soglia di positività.

Valore soglia del test di screening in base al livello di rischio

basso

intermedio

alto

15 mm

10 mm

5 mm

Livello di rischio Positività Mantoux

Positività tubercolinica

• Positività 5 mm:– Soggetti HIV.– Contatti.– Lesioni fibrotiche suggestive alla radiografia.

• Positività 10 mm:– Persone con altri fattori di rischio.

• Positività 15 mm:– Soggetti senza fattori di rischio noti.

La terapia preventiva si propone di:

• Prevenire l’infezione tubercolare (nei soggetti tubercolino negativi)

• Prevenire la progressione da infezione a malattia tubercolare (nei soggetti tubercolino positivi).

Terapia preventiva

• Agisce diminuendo o eradicando la popolazione batterica in lesioni cicatrizzate o radiologicamente non visibili.

• In assenza di reinfezione, la protezione fornita dalla terapia preventiva può persistere per tutta la vita.

• È stata dimostrata la sua efficacia nel 54-88% dei casi.• Per le sue caratteristiche di efficacia, maneggevolezza,

tollerabilità ed economicità, il farmaco universalmente impiegato è l’isoniazide.

Efficacia della terapia preventiva con Isoniazide

Placebo INH 12 settimane

INH 24 settimane

INH 52 settimane

Tutti i partecipanti

14.3 11.3 5.0 3.6

Partecipanti aderenti

15 9.4 4.7 1.1

Morbilità nei cuti-positivi a seconda della terapia preventiva seguita

% pillole assunte

Durata (mesi)

Placebo INH Variaz.

> 80% 10 / 12 24.9 7.9 -68.3

> 80% 1 / <9 18.6 15.6 -16.1

60-79% > 10 26.2 11.2 -57.3

40-59% > 10 19.0 9.1 -52.1

Indicazioni alla terapia preventiva a prescindere dall’età

soggetti Mantoux positivi:

•HIV positivi.

•Contatti stretti di individui con TB infettiva.

•Persone con recente conversione tubercolinica.

•Persone affette da condizioni mediche associate ad aumento di rischio per TBC.

Indicazioni alla terapia preventiva soggetti < 35 anni

Mantoux positivi:• nati all’estero in Paesi ad alta prevalenza di

TB.• Residenti in strutture lungodegenziali

(istituti correzionali, carceri, asili per senza tetto, ecc..).

• Senza fattori di rischio che abbiano Mantoux intensamente positiva (> 15 mm).

Fattori da considerare nella decisione di intraprendere una terapia preventiva

• Risposta alla Mantoux.• Rischio relativo di malattia.• Condizioni socio-ambientali. • Età.• Patologie associate.

Precauzioni prima di iniziare la terapia preventiva:

• Escludere una TBC attiva!• Escludere che sia già stato effettuato in passato un

adeguato trattamento della malattia.• Escludere che sia già stato effettuato in passato un

ciclo di terapia preventiva.• Ricercare le controindicazioni alla

somministrazione dell’INH.• Identificare i pazienti per i quali sono opportune

particolari precauzioni.

Razionale del BCG

Ottenere, attraverso la formazione di un complesso primario non patogeno:

• una più veloce ed intensa attivazione delle difese immunitarie in occasione d’un successivo contatto con il M.T.

• la prevenzione della diffusione linfo-ematogena che segue la formazione del c.p.

• la riduzione del rischio di meningite TB, miliare TB e altre lesioni ematogene

Efficacia del BCG

• Non esiste una metodica immunologica in grado di offrire una misura dell’immunità protettiva indotta dal BCG. Ciò rende difficile ogni conclusione definitiva.

• Ci si basa pertanto su studi controllati (tutti non recenti) effettuati su varie popolazioni, e dai risultati alquanto contradditori.

Paese Durata (anni)

% protezione

Anno

Indiani Nord America 9-11 80 1935

Chicago lattanti 12-23 73 1937

Norvegia 12 98 1945

Portorico (pop. 20 anni) 18-20 30 1949

Gran Bretagna 15 77 1950

  20 65  

India Meridionale (popolazione Generale)

7.5 58 1950

  12.5 30  

  16-17 20  

Alabama - GeorgiaPopolazione globale

20 6 1950

Madras Sud IndiaPopolazione globale

7 e 6-12 nessuna 1968

Calendario vaccinale BCG in Europa

Paese Età prima dose Richiami

Austria Alla nascita (immigrati)

Finlandia Alla nascita (immigrati)

Francia Alla nascita (immigrati); 6 anni 10-14-18 anni

Germania Alla nascita (immigrati)

Grecia 5-6 anni 13-14, 20-25 anni

Irlanda Alla nascita 12 anni

Lussemburgo Alla nascita (immigrati)

Olanda 6 mesi (immigrati)

Portogallo Alla nascita 5-11 anni

Regno Unito 12 anni

Spagna Non in uso

Svezia 6 mesi (immigrati)

Risposta tubercolinica nel vaccinato

• Dopo 12 settimane dal vaccino, il 95 % dei neonati reagisce alla tubercolina con una risposta cutanea (pomfo) di 5 mm; negli adulti la risposta cutanea media è di 8 mm.

( Esiste pertanto una quota di individui vaccinati che restano negativi alla prova tubercolinica )

• Una risposta cutanea > 10 mm in un vaccinato deve essere interpretata come effetto d’una recente infezione e non come effetto del vaccino.

Criteri da valorizzare nella lettura della Mantoux nei vaccinati con BCG

1. Diametro della reazione2. Tempo intercorso dalla vaccinazione3. Storia di contatto con soggetto con una

TBC infettiva4. Storia di TBC in famiglia5. Provenienza da Paese con alta endemia

TBC

Risposta tubercolinica nel vaccinato

• Durata della sensibilità tubercolinica: è stata oggetto di molti studi dai risultati contraddittori. Potrebbe durare 10 - 15 anni.

 (Rivaccinare i tubercolino negativi ?)

Complicanze del BCG

• Localiascesso sottocutaneocheloide su cicatrice

• Regionaliadenite suppurativa

• GeneraliOsteitelinfoadenite generalizzata

Controindicazioni al BCG

•Assolute– Immunodeficit congenito o acquisito– Dermatosi estese

 

•Relative– Malattie acute durante tutta la loro durata e nel

periodo della convalescenza– Terapia con corticosteroidi– Terapia con farmaci immunosoppressori

Efficacia del BCG

• Nei Paesi ricchi, l’introduzione del BCG ha coinciso con il miglioramento delle condizioni di vita e con la disponibilità di farmaci efficaci.

• Si può ipotizzare che la vaccinazione alla nascita possa prevenire dal 40 % al 70 % dei casi di TBC nell’infanzia, e possa ridurre la mortalità totale in questa fascia d’età del 6%.

Indicazioni al BCG

L’OMS raccomanda la prosecuzione della vaccinazione solo quando l’incidenza di meningite tubercolare nei bambini tra 0 e 4 anni sia superiore a 1 caso su 10.000.000.

Studio inglese sul BCG (anno 1992)

(in G.B. la vaccinazione è obbligatoria a 13 anni)

probabilità di malattia tubercolare : – non vaccinato : 1 : 2.700– vaccinato : 1 : 10.000

 Per prevenire in G.B. un caso di malattia si calcolava che occorressero :– nel 1969 460 vaccinazioni – nel 1992 3.600 vaccinazioni

Vaccinazioni BCG eseguite nel Veneto nel 1993: 2.247!

Pro e contro del BCG nei Paesi a bassa endemia

Quando il rischio di infezione della comunità diventa molto basso, cioè al di sotto dello 0.1% all’anno:

• I potenziali benefici prodotti dal BCG possono essere contrastati dal numero delle reazioni avverse;

• Il numero di vaccinazioni necessarie per prevenire un solo caso di TBC può divenire superiore al numero di vaccinazioni effettivamente effettuate.

Legge 14.12.1970, n° 1.088D.P.R. 23.01.1975 n° 447

La vaccinazione con BCG è obbligatoria per:• soggetti cutinegativi, dal 5° al 15° anno d’età, figli di tubercolotici

o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex-ammalati di TBC;• soggetti cutinegativi, figli del personale di assistenza in servizio

presso ospedali sanatoriali;• soggetti cutinegativi, dal 5° al 15° anno di età, che si trovano in

zone depresse ad alta morbosità tubercolare;• soggetti cutinegativi, addetti ad ospedali, cliniche e ospedali

psichiatrici;• studenti di medicina, cutinegativi, all’atto dell’iscrizione

all’Università;

• soldati, cutinegativi, all’atto dell’arruolamento.

D.P.R. 07.11.2001 n° 465

Definisce all’articolo 1 quali soggetti sottoporre a vaccinazione antitubercolare obbligatoria:

• neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio;

• personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.

Principali misure per interrompere la catena della trasmissione del BK

1. Ricerca accurata e trattamento tempestivo dei casi escreato positivi.

2. Controllo ed eventuale terapia preventiva dei contatti.

3. Sorveglianza dei gruppi a rischio.

La malattia tubercolare non è distribuita uniformemente nella popolazione, per cui è utile concentrare gli sforzi nel controllare la diffusione nelle categorie ad alto rischio.

Gruppi a rischio

Si considerano gruppi ad alto rischio quelli in cui l’incidenza della malattia è superiore a 50/100.000.

• Contatti di un caso di TB

• HIV positivi

• Gruppo 1• Gruppo 2• Gruppo 3 • Gruppo 4

Gruppi a rischio

Tipi di contatto

• Contatto stretto: persona che convive con il caso indice o che ha condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore al giorno.

• Contatto regolare: persona che condivide regolarmente lo stesso spazio chiuso.

• Contatto occasionale: persona che condivide occasionalmente lo stesso luogo chiuso.

Principio dei cerchi concentrici

Contatti

stretti

Contatti regolari

Contatti occasionali

Esempi di contatto in alcune realtà

Contatto ScuolaLuogo di

lavoroOspedale

StrettoStudenti e professori della stessa classe

Dividono lo stesso ufficio

Compagni di camera

Regolare

Frequentano regolarmente la stessa palestra o gli stessi mezzi di trasporto

Dividono regolarmente i pasti con il caso indice

Infermieri e medici

OccasionaleAltri (es. studenti della stessa sezione)

Altri (es. uffici dello stesso piano)

Pazienti in sala d’attesa

comune

• Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia;

• Soggetti professionalmente esposti con recente viraggio tubercolinico o significativo aumento della risposta tubercolinica.

Gruppo 1

• Soggetti senza fissa dimora

• Reclusi in istituti di correzione e pena

• Tossicodipendenti

• Alcoolisti

Gruppo 2

• Soggetti con esiti fibrotici mai trattati con farmaci antitubercolari

• Soggetti con patologie o condizioni favorenti:– Diabete scompensato– Silicosi– Malnutrizione– Terapia immunosoppressiva– Gastrectomia– ecc..

Gruppo 3

Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lungodegenza

Gruppo 4

Gruppi ad alto rischio (oltre agli HIV positivi) per condizioni sociali

• Recente viraggio tubercolinico.• Immigrati da Paesi ad alta endemia.• Senza casa.• Carcerati.• Tossicodipendenti.• Alcoolisti.

• Grave deperimento organico.• Prolungata terapia immunosoppressiva.• M. di Kodgkin e altre malattie linfoproliferative.• Esiti radiografici di TBC mai trattati.• Diabete scarsamente controllato.• Silicosi.• Gastrectomia.

Gruppi ad alto rischio (oltre agli HIV positivi) per condizioni patologiche favorenti

Rischio relativo di progressione da infezione a malattia tubercolare

Rischio Relativo

HIV positività 100 - 170

Infezione recente 16

Deficit immunitario secondario

3.6 - 13

Età del contagio 2.2 - 5

Incidenza di TBC in Mantoux positivi con fattori di rischio (casi/1.000persone/anno)

Recente infezione tubercolare: Infezione da meno di 1 anno Infezione tra 1 e 7 anni prima

12.9 1.6

HIV positività 35 -162

Uso di droghe: E Sieropositività E Sieronegatività o non noto

76 10

Silicosi 38

Segni radiografici 2.0-13.6

Deviazione dal peso standard: Sottopeso < 15% Sottopeso 10-14% Sottopeso 5-9% Peso entro 5% dello stabndard

Sovrappeso >5%

2.6 2.0 2.2 1.1 0.7

Rischio relativo di sviluppare TBC in alcune condizioni cliniche

Silicosi 30

Diabete mellito 2-4

Insuff. Renale cronica 10-25

Gastrectomia 2-5

Bypass digiuno-ileale 27-63

Trapianto di organi solidi: Trapianto renale Trapianto cardiaco

37

20-74 Tumore testa - collo 16

Veri gruppi a rischio nella nostra realtà

• Contatti cutinegativi di casi indice di TBC escreato positiva.

• Personale di strutture sanitarie e/o assistenziali a rischio di contatto con malati TBC escreato positivi.

• Soggetti cutinegativi che vivono in comunità ad alta incidenza di TBC, con condizioni di vita che favoriscono l’infezione e/o la riattivazione della malattia (extracomunitari, residenti in strutture lungodegenziali per anziani…)

Prevalenza dell’infezione tubercolare nel personale ospedaliero in relazione al tipo di esposizione

Categoria e numerositàPPD-positività

(%)

Soggetti non esposti (32) 25

Soggetti esposti (37) 46

Soggetti super esposti (49) 61

(Di Perri, 1993)

Incidenza annua di TBC

Operatori sanitari di reparti HIV

0.86/100

Operatori sanitari di reparti non HIV

0.3/100

Popolazione generale 0.033/100

(Di Perri, 1993)

Elementi da considerare nella valutazione del rischio intraospedaliero

• caratteristiche della TB nella comunità; • numero di TB infettive ammesse all'area o

alla corsia considerata;• numero stimato di pazienti TB che afferiscono

alla struttura ambulatoriale; • risultati dell'analisi delle conversioni

tubercoliniche tra gli operatori sanitari (dove effettuabile);

• analisi della possibile trasmissione del M.T. da persona a persona.

Classificazione dei luoghi di cura in base al rischio di trasmissione nosocomiale

• Rischio minimo

• Rischio molto basso

• Rischio basso

• Rischio intermedio

• Rischio elevato

Rischio minimo

Nessun paziente TBC

nella comunità o nella struttura

Rischio molto basso

Nessun paziente TBC

ammesso nell’ultimo anno

Rischio basso

Meno di sei pazienti

ammessi nell’ultimo anno

Rischio intermedio

Sei o più pazienti

ricoverati nell’ultimo anno

Rischio elevato

• Cluster di conversione tubercolinica tra i lavoratori.

• Tasso di conversioni tubercoliniche più elevato del previsto o di quanto osservato alla prova precedente.

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Distribuzione dei casi di TBC polmonare nei nosocomi dell'ULSS 10

San Donà Portogruaro Jesolo Rizzola

Controllo della trasmissione intraospedaliera

1. Ridurre il rischio di esposizione a persone con TBC attiva:

A. Diagnosi tempestiva.B. Trattamento.C. Isolamento.

2. Prevenire la dispersione e ridurre la concentrazione dei droplet nuclei.

3. Usare protezioni respiratorie individuali nelle aree dove il rischio persista.

Luoghi a maggiore rischio

Dove si effettuano:

• Procedure diagnostiche.

• Trattamenti che stimolano la tosse.

• Procedure o cure prima della diagnosi.

Precauzioni per la modalità di trasmissione aerea

Sono finalizzate a prevenire il contatto delle mucose con goccioline < 5 micron contenenti microorganismi che rimangono sospese nell’aria a lungo e possono essere trasportate a grande distanza dalle correnti.

Precauzioni per la modalità di trasmissione aerea

• Stanza singola(a pressione negativa rispetto alle aree esterne, con 6 / 12 ricambi di aria all’ora, eliminata all’esterno o attraverso filtri ad alta efficienza).(Due pazienti per stanza solo se non farmacoresistenze).

• Porta chiusa.• Limitare l’ingresso nella stanza o altrimenti indossare

maschere respiratorie.• Limitare i trasporti del paziente, pianificarli e effettuarli

facendo sempre indossare al paziente una mascherina chirurgica.

Prevenzione della diffusione delle goccioline infette

• I malati quando escono dalla loro stanza devono usare la mascherina chirurgica.

• I malati devono coprirsi bocca e naso con un fazzoletto durante la tosse e lo starnuto.

• I fazzoletti di carta utilizzati dal paziente devono essere bruciati al più presto.

Fattori favorenti l’insorgenza di epidemie nosocomiali di TBC originate da pazienti

con infezione da HIV

• Ritardo di diagnosi (quadro clinico atipico, patologie associate, ecc..).

• Ricorso a procedure che inducono la tosse.• Inefficienza dell’isolamento.• Tardivo riconoscimento della resistenza

farmacologica. • Aumento di pazienti tubercolotici nelle strutture

per l’assistenza dell’infezione da HIV.

Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (1)

• Disinfezione standard• Esatta determinazione delle

caratteristiche biologiche del caso• Denuncia al SISP per:

– notifiche di legge– ricerca della fonte dell’infezione– controllo dei contatti.

Segnalazione e notifica

• Per consentire un’efficace ricerca dei contatti, devono essere segnalati tempestivamente anche i casi sospetti.

• La notifica va riservata ai soli casi che soddisfano i criteri diagnostici, può avvenire in un secondo momento e deve essere compilata in modo completo ed accurato.

Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (2)

• Sopralluogo in Reparto:– Ricostruzione di tutti gli spostamenti subiti dal paziente

nel corso della degenza– Elenco del personale medico e infermieristico,

compresi allievi e specializzandi, venuto a contatto del paziente

– Elenco di tutti i compagni di stanza avuti durante la degenza

– Elenco dei tecnici di radiologia in servizio in occasione degli esami radiografici

– Elenco del personale delle pulizie

Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (3)

• Riunione del “comitato di crisi”, che comprende: – Medico della Direzione Sanitaria– Medico Competente– Medico del Reparto – Infermiere Epidemiologo– Infettivologo, Pneumologo, Microbiologo,

ecc…

Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (4)

• Relazione del Medico Competente sui controlli al personale.

• Relazione (dello Pneumologo) su controlli e provvedimenti presi nei confronti dei compagni di stanza.

• Relazione finale dell’Infermiere Epidemiologo.

La terapia supervisionata

• Rappresenta secondo l’OMS la migliore scelta di trattamento.

• In regime di ricovero si deve praticare sempre.

• In regime ambulatoriale può determinare problemi organizzativi molto severi.

La tipologia del paziente TBC

• Soggetto collaborante

• Soggetto con dubbia aderenza

• Soggetto classificato non collaborante

• Un terzo di casi in trattamento non è compliante (e ogni caso che interrompe le cure può potenzial-mente causare epidemie farmacoresistenti).

• Un caso recente (Lodi 1992) sfuggito ai controlli è stato responsabile di circa 30 casi di malattia….

Conseguenze della scarsa compliance

• PREDIRE L’ADERENZA

• MONITORARE L’ADERENZA

• MIGLIORARE L’ADERENZA

ADERENZA

• Assente dal 33 al 100% dei casi.

• Comportamento imprevedibile.

• Sesso, età, razza, stato civile, censo, ed educazione non consentono di prevedere la compliance.

• L’informazione sanitaria difficilmente modifica i comportamenti e le convinzioni.

(Sbarbaro, 1990)

ADERENZA

• Anamnesi del paziente.

• Controllo delle pillole consumate.

• Controllo delle urine (colore e INI test).

• Controllo dell’uricemia.

• Visite domiciliari improvvise.

Monitoraggio dell’aderenza

• Bassa incidenza di resistenze primarie.

• Servizi ambulatoriali ben strutturati.

• Educazione sanitaria.

• Supervisione del trattamento.

Condizioni per il successo del trattamento

Elementi che possono contribuireal buon esito

• Programma rigido di appuntamenti;

• Consegna d’un prospetto terapeutico;

• Traduzione dei moduli per gli immigrati;

• Utilizzo delle associazioni;

• Mancata aderenza alle prescrizioni = sospensione dei sussidi.

• Consegna diretta e gratuita dei farmaci.

• Enfasi sull’utilità del trattamento per il paziente.

• Rapporto con il paziente instaurato da personale puntuale, coscienzioso, rispettoso, gentile ed educato, in una sede facile da raggiungere, pulita ed accogliente.

(Chaulet, 1983)

Migliorare l’aderenza

• Ricordare ai pazienti gli appuntamenti.

• Garantire l’accesso ai servizi (orari, attese, trasporti, interpreti).

• Semplificare il trattamento (combinazioni fisse di farmaci).

• Consegna gratuita e diretta dei farmaci.

• Numeri telefonici per casi di necessità.

• Moduli tradotti per gli immigrati.

• Prevedere incentivi economici.

Migliorare l’aderenza

Medico di Famiglia e TBC

• Si stima che nel Veneto (circa 4 milioni e mezzo di abitanti) in un anno si verifichino circa 1000 casi di TBC.

• Un Medico di Famiglia in media dovrebbe “vedere” meno di una nuova TBC ogni 4 anni.

Problemi per i quali la collaborazione del Medico di Famiglia può essere risolutiva

• dimissione tempestiva;

• adesione alla terapia;

• sorveglianza dei contatti;

• adesione alla terapia preventiva;

• informazione ed educazione sanitaria di pazienti e familiari.

Dispensario funzionale

Coordinamento strutturato tra Pneumologo ed Igienista, con l’ausilio di un’Assistente Sanitaria o Infermiera Professionale appositamente addestrata, per la gestione complessiva della malattia tubercolare.

Sfere d’azione di Pneumologo e Igienista

PNEUMOLOGO• presa in carico del paziente;

• completamento dell’iter diagnostico;

• follow up della terapia;

• DOT;

• visite periodiche;

• gestione della chemioprofilassi;

• controllo clinico dei contatti.

SERV. IGIENE• raccolta dati epidemiologici;• gestione dei flussi informativi;• coordinamento attività di

prevenzione;• individuazione dei gruppi a

rischio;• informazione ed educazione

sanitaria;• gestione delle attività di

screening;• valutazione degli interventi di

controllo.

Compiti dell’Assistente Sanitaria

• rilevazione dei dati epidemiologici;• verifica dei flussi informativi;• ricerca dei contatti;• effettuazione della Mantoux;• inchiesta epidemiologica;• organizzazione delle visite periodiche;• verifica dell’osservanza alle prescrizioni;• educazione sanitaria;• collaborazione con i servizi sociali;• tenuta dei registri.

Follow up della terapia (1)

• Segnalazione dell’avvenuta dimissione al Curante, o al SISP se immigrato irregolare o senza fissa dimora.

• Presa in carico del paziente da parte della struttura dimettente.

• Fornitura dei farmaci in occasione delle visite stabilite (farmaci mai per più di 30 giorni).

Follow up della terapia (2)

Per ciascun caso di TBC in cura ambulatoriale,

identificazione da subito, a livello di Distretto, di un referente medico e un referente infermieristico, a cui fare riferimento in caso di mancata presentazione alle visite di controllo o per l’eventuale terapia sotto diretta osservazione.

Follow up della terapia (3)

• L’approvvigionamento e lo scarico dei farmaci è a carico dell’ambulatorio specialistico.

• L’ambulatorio specialistico deve supportare la DOT fornendo indicazioni sul trattamento farmacologico e sui controlli ematochimici e strumentali necessari per i pazienti presi in carico dal Distretto o dal SISP.

Esempio (vero!) di spreco di risorse:esiti fibrotici e profilassi TB in HIV+ (700 casi)

Radiografia del torace(700)

Non esiti(685)

Esiti(15)

Precedente trattam. TB (7)

Nessun precedente

trattam. TB (8)

Mantoux +

(2)

Mantoux -(6)

Profilassi (1)

Controindicazioni(1)

Modello della Tubercolosi e delle azioni di controllo

1) Esposizione Rimozione del rischio

2) Contatto / esposizione Screening e terapia preventiva

3) Malattia

Segni precoci

Sintomi precoci

Sospetto

Ricovero

Diagnosi

Inizio terapia

Diagnosi anticipata

Diagnosi tempestiva

Diagnosi tempestiva

Diagnosi tempestiva

Denuncia e screening dei contatti

Isolamento

Follow up della terapia

4) Fine terapia