Montecatini Terme25 – 28 Maggio 2005

Complicanze e sequele dopo la chirurgia della malattia emorroidaria

“Complicanze e sequele della mucoprolassectomia”

Flaminio Benvenuti

Complicanza: ogni fenomeno patologico straordinario, e per lo più

accompagnato da sintomi speciali, che si manifesta nel corso della malattia

fondamentale e che interviene sfavorevolmente nel suo decorso

Sequela: secondario, consecutivo, subordinato, di secondo piano, nel

secondo stadio

Dizionario Medico Dompè ed. Masson 1992

Casistica personale

Maggio 2000 – Ottobre 2004

692 PPH-01

Follow up medio 12 mesi

N° Paz Mesi follow up

Carriero-Longo ( Osp Ital Chir 2003 ) 216 60

135 24

Correa-Rovelo ( DCR 2003 ) 100 12.6

Bencini ( Osp Ital Chir 2003 ) 100 23

Castagnola ( Chirurgia Italiana 2002 ) 106 3-37

Trentin ( Chirurgia Italiana 2002 ) 100 16.5

Ravo ( Tech Coloproctol 2002 ) 1107 13

Shalaby ( Br J Surg 2001 ) 100 12

Arnaud ( J Am Coll Surg 2001 ) 140 18

D’Agostino ( Minerva Chirurgica 2000 ) 100 12

Revisione della letteratura ( > 100 pazienti ; follow-up > 12 mesi )

Casistica personale Letteratura

%

%

Pazienti asintomatici 87,4 79 - 93

Emorragia 1,4 2,8 - 4,2

Prolasso residuo 2,1 2 - 4,7

Recidiva 2,5 0,4 - 4,7

Dolore severo 2,9 1 - 4,4

Urgency 2,4 0 - 8,6

Incontinenza (minor) 2,9 0 - 5

Trombosi emorroidaria esterna 2,6 1 - 2,3

Deiscenza anastomotica 0 0,5 - 2

Ragade 0,7 0,2 - 1

Fistola retto – vaginale 0 0

Stenosi 1,7 0 - 3,5

Complicanze

Errore di indicazione

Difetto della tecnicaErrata gestione

intra e postoperatoria

Emorragia postoperatoria precoce (entro 24 - 36 h)

1.4 %

Difetto di emostasi intraoperatoria:

• quando punti di sutura? Se dopo stapling non c’è sanguinamento?

• quanti punti di sutura?

Learning curve

PPH 03 ?

Erratagestione

Emorragia postoperatoria tardiva

0.4 %

Riassorbimento precoce dei punti di emostasi !!

Caduta delle agraphes

Disturbi misconosciuti della coagulazione: malattie metaboliche

?

Prolasso residuo (entro 6 mesi)

2,1 %

Indicazione non corretta:

• IV grado fibroso

• prolasso troppo grande: doppia stapler ?

Errore tecnico nel confezionamento della borsa di tabacco:

• troppo alta

• asimmetrica

• incompleta per salto di mucosa

Errata indicazione

Erratagestione

Prolasso residuo (entro 6 mesi)

Mancata riduzione intraoperatoria del prolasso

Resecato insoddisfacente

Deiscenza parziale

Recidive (> 6 mesi)

2,5 %

Tutti i precedenti errori tecnici e di indicazione

“Limiti della tecnica” nei grossi prolassi

• Doppia stapler?

Errata indicazione

Erratagestione Difetto

tecnica

Dolore severo 2,9%

( persistente oltre 1 mese 0,7 % )

Posizionamento della anastomosi a < 2 cm dalla linea pettinata

Reazione da presenza di agraphes

Presenza di ragadi

Malattia concomitante non diagnosticata preoperatoriamente

Erratagestione

Urgency 2,4 %

( persistente oltre 12 mese 0,7 % )

Alterazioni dei meccanismi afferenti sensoriali anorettali:

• ipersensibilità rettale

Alterazioni dello SAE

Difettotecnica

Incontinenza (minor)

2,9 %(persistente oltre 12 mese 0,5 % )

Urge fecal incontinence (UFI)

Lesioni sfinteriche preoperatorie misconosciute:

• pregressi interventi (compreso emorroidectomia )

• traumi

• lesioni da parto

• patologie neuro-muscolari

Interventi associati: sfinterotomie

Errori tecnici nell’esecuzione dell’intervento

Erratagestione Errata

indicazione

Attenta raccolta anamnestica e sintomatologica per

individuare i pazienti che necessitano di valutazione strumentale

preoperatoria

Ematoma perianastomotico

0.2 %

La sua formazione è imprevedibile

Relazione al corretto confezionamento della borsa di tabacco in altezza

e profondità

Compressione meccanica intraoperatoria

Drenaggio postoperatorio

? Difettotecnica

Trombosi emorroidaria e edema perianale

2,6 %

Correlati alla distanza della linea di sutura alla linea dentata e quindi

alla completa preservazione del plesso emorroidario

Traumatismo durante la procedura

Erratagestione

Deiscenza anastomotica

0 %

Errore tecnico nel confezionamento della borsa di tabacco

Malfunzionamento dello stapler

• Incompleto stapling

Difettotecnica

Erratagestione

Ragade

0,7 %

Correlata alla distanza dalla linea pettinata

A. Carriero et al, Osp Ital Chir 2003

Troppa mucosa ridondante inclusa nella linea di sutura, si può rompere

dando origine ad una ragade che non è guarita prima che le staples

siano rimosse

Ravo et al, Tech Coloproctol 2002

?

Fistola retto vaginale

0 %

Intrappolamento nello stapler della parete vaginale posteriore

specialmente in donne piccole e magre

Scorretto posizionamento della borsa di tabacco

Mancata esplorazione vaginale durante la chiusura dello stapler

Erratagestione

Stenosi

1,7 %

Ruolo fibre muscolari nel resecato !

Borsa di tabacco confezionata troppo alta

Malgestione postoperatoria

Erratagestione

Sepsi

Perforazione rettale

Ostruzione rettale acuta

Complicanze precoci severe

0%

Erratagestione

Conclusione

La prolassectomia mucosa secondo Longo rappresenta il

Gold Standard

del trattamento della patologia emorroidaria

Errore di indicazione

Difetto della tecnicaErrata gestione

intra e postoperatoria

Obiettivi