MICRONODULO TIROIDEOSERENDIPITY o WANTED ?

René Magritte, Souvenir de vojage, 1961.

Collezione di B. e V. Salik

Dott.ssa Margherita RIZZATOPoliambulatorio ULSS N. 9 Treviso-Mogliano-Villorba

VISITA ENDOCRINOLOGICA

Donna 59 anni astenia e incremento ponderale (+ 5 kg in un

anno senza variazioni dello stile di vita) TSH 10.2 – 8.6 mU/l, fT4 e fT3 nella norma Ac-TPO > 1000 routine nella norma

ANAMNESI

Familiaritàtireopatia nodulare benignak mammella e utero

Remotaisterectomia-annessiectomia (patologia benigna) a 40

anni HRT in corsoipertensione arteriosa ben controllata dalla terapia

(Calcio-antagonisti)

ESAME OBIETTIVO

BMI 25.6 PAO 130/80 mmHg FC 72 bpm Tiroide: volume normale; non noduli palpabili;

non punti dolenti Non linfoadenomegalie al collo Non segni distiroidei

ELEMENTI CLINICI

Ac TPO alto titolo

TSH elevato

CHIEDIAMO ALTRE INDAGINI ?

PERCHE’ L’ECOTIROIDEA ?

IL GRADO DI IPOECOGENICITÀ È CORRELATO AIFENOMENI AUTOIMMUNI (INFILTRAZIONE

LINFOCITARIA, TASSO AC-TPO)

L’ENTITÀ DELLA VASCOLARIZZAZIONE PARENCHIMALEÈ CORRELATA ALLO STATO FUNZIONALE TIROIDEO

RICERCARE UNA LESIONE NODULARE SOSPETTA(RISCHIO DI LINFOMA PRIMARIO NELLA TIROIDITE

HASHIMOTO E DI K PAPILLARE NELLE TIREOPATIE A.I…)

TIROIDITE HASHIMOTO E PTC

Non è nota la reale incidenza di PTC nella Tiroidite Hashimoto

ASSOCIAZIONE ACCIDENTALE O CAUSALE?

Studi di biologia molecolare hanno messo in evidenza possibili link trainfiammazione cronica e sviluppo di carcinoma tiroideo

“Increased incidence of well-differentiated thyroid cancer associated with Hashimoto’s thyroiditis and the role ofthe PI3K/AKT pathway” LARSON SD (2007) J Am Coll Surg“RET/PTC-1 expression alters the immunoprofile of thyroid follicular cells”SHEILS O (2008) Molecular Cancer“RET/PTC rearrangement in nonneoplastic thyrocytes: follicular cells of Hashimoto’s thyroiditisshare low-level recombination events with a subset of papillary carcinoma”RHODEN KJ…TALLINI G (2006) JCEM

ECOGRAFIA TIROIDEA

Volume regolare Struttura finemente disomogenea, nodulo ipo-ecogeno alla base Dx Ø 0.6 cm con qualche calcificazione limiti netti vascolarizzazione periferica

TIROIDITE AUTOIMMUNE IPOTIROIDISMO MICRONODULO

COSA FARE ?

LT4 dose soppressiva

+Calcitonina

+Follow-up US 6 mesi

LT4 dose sostitutiva

+CalcitoninaUS-FNAC

LT4 dose sostitutiva

+Calcitonina

+Follow-up US 6 mesi

MICRONODULO e US-FNAINDICAZIONI

“micronoduli < 1 cm devono essere sottoposti a FNACsolo in caso di sospetto US (solido, ipoecogeno,

microcalcificazioni)” [European thyroid cancer consensus EJE 2006 ]

“ la presenza di almeno due criteri US di sospetta malignitàidentifica la maggior parte delle lesioni neoplastiche della tiroide

(87 % – 97 % dei casi) ”[AACE/AME guidelines Endocrine Practice2006]

CRITERI US di SOSPETTA MALIGNITA’

MICROCALCIFICAZIONI MARGINI IRREGOLARI IPOECOGENICITA’ SOLIDO VASCOLARIZZAZIONE INTRANODULARE

(Rago T. Eur J Endocrinol 1998 – Papini E. JCEM 2002 – MandelSJ. Endocrine Practice 2004)

DOSAGGIO CALCITONINA

CT = marker più sensibile del FNAC per diagnosticare MTC

SI routine CONSENSUS EUROPEO [Pacini F. EJE 2006]

SI solo se fam. MTC AACE/AME[Endocrine Practice2006 ]

Posizione Neutrale ATA guidelines [Cooper D.S.Thyroid 2006]

Impact of Routine Measurement of Serum Calcitonin on the Diagnosis and Outcome ofMedullary Thyroid Cancer: Experience in 10,864 Patients with Nodular Thyroid DisordersElisei R., Bottici V.,…(JCEM 2004)

Editorial: Calcitonin Determination in Patients with Nodular Thyroid DiseaI.Borget, G. De Pouvourville, and M. Schlumberger (2007 JCEM)Departments of Health Economics (I.B., G.D.P.) and Nuclear Medicine and Endocrine Oncology (M.S.), Institut Gustave Roussy, 94805 Villejuif Cedex, Francese

SCELTA SEGUITA

Terapia con LT 4 a dosi SOSTITUTIVE

Dosaggio Calcitonina

FNAC ecoguidato del micronodulo

FNAC ECOGUIDATO

“…LEMBI DI TIREOCITI IN ATTEGGIAMENTO PAPILLARE (THY 4)”

categoria diagnostica THY 4 = sospetto, ma non diagnostico, KPapillare (guidelines II edition 2007 British Thyroid Association – Royal College of

Physicians)

CALCITONINA 4 ng/dl

QUALE TERAPIA ?

TIROIDECTOMIA TOTALE CON LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA

“CENTRALE” (LIVELLO VI)

LOBECTOMIA ED ESAME ESTEMPORANEO DEL NODULO SOSPETTO

TT rispetto a LOBECTOMIA

Tumore multifocale (ATA e ETA) Ø > 1.5 cm (ATA) > 1 cm (ETA) Metastasi RT pregressa Familiarità per k tiroideo (ATA) Età > 45 anni (ATA)

LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA Livello VI(ATA)

PAZIENTE

GLI ATTORI DELLA DECISIONE

ENDOCRINOLOGOCHIRURGO

SCELTA CONDIVISA

TIROIDECTOMIA TOTALE CON LINFOADENECTOMIA CENTRALE

(dopo uno studio US accurato delle stazioni linfonodali del collo)

Istologia: “due focolai di carcinoma papillare, variante classica, di 0.2 e 0.6 cm lobo dx tiroideo. Infiltrazione linfocitaria diffusa bilaterale. 3 linfonodi esenti da metastasi”

pT1 Nx Mx

MESSAGGI DA PORTARE A CASA

Il nodulo tiroideo di riscontro occasionale non è una patologia IATROGENA

La manifestazione del tumore tiroideo è spesso una lesione NODULARE

Considerare quelle condizioni che possono essere più frequentemente associate o seguite dallo sviluppo di un carcinoma tiroideo (Tireopatie A.I., terapie radianti al capo-collo,…)

COMPITO DEL MEDICO

“RICERCARE, ANALIZZARE, OSSERVARE, INFERIRE“ (MURRI A. “Lezione di apertura al corso di Clinica

Medica aa 1906-1907”)

Attenti al costo-beneficio del nostro atto medico, senza sacrificare per questo l’esigenza diagnostica,

prognostica, terapeutica dell’uomo malato e la ricerca clinica