METODO DI SOMMINISTRAZIONE -...

• La compressa di Effentora èleggermente effervescente

• Aprire il blister solo quando si èpronti a porre la compressanel cavo orale

• Aprire la confezione del blisterNON spingere la compressaattraverso il blister, perchèpotrebbero danneggiarsi

METODO DI SOMMINISTRAZIONE

Somministrazione della compressa

• Una volta tolta la compressa dal blister, metterla immediatamentenella parte superiore del cavo orale (al di sopra di un molare posteriore, tra la guancia e la gengiva)

• Mantenerla nel cavo orale per consentirne la dissoluzione(~ 14-25 minuti)

• Non succhiare, masticare o inghiottire

• Dopo 30 minuti, in caso di residui, inghiottirlicon un bicchiere d’acqua

• Il tempo per ottenere la completa disintegrazione (Dwell Time) non sembra influenzare l’ esposizione sistemica

• Mentre la compressa è nel cavo orale, non assumere cibo o bevande

• In casi di irritazione della mucosa � cambiare la posizionedella compressa nel cavo orale

• In caso di xerostomia � bere acqua per inumidire il cavo oraleprima della somministrazione di Effentora

� Formulazione sublinguale che si scioglie in 15 – 20 secondi

� La compressa, nel momento in cui si scioglie, libera numerose subunitàdalle quali successivamente viene rilasciato il fentanyl

� Non vi è assorbimento digestivo in quanto il fentanyl liberatoaderisce alla mucosa orale

� Biodisponibilità 70%

� Miglioramento clinico entro 10 minuti dalla somministrazione che simantiene fino a 60 minuti

FENTANYL SUBLINGUALE ABSTRAL

ABSTRAL: 100 – 200 – 300 - 400 – 600 – 800 ug.

� Blister si apre tirando e non schiacciando la compressa

� Ogni dose può essere costituita da 1 o 2 compressesublinguali

� Non superare per la singoladose il dosaggio di 800

� Dosi massime al giorno: 4

FENTANYL SUBLINGUALECONFEZIONI

Presenti nel 31.3 % � Nausea 12.2%� Vomito 5.3%� Scialorrea 4.5%

FENTANYL SUBLINGUALE EFFETTI COLLATERALI

MORFINA EV PER BKT

DOLORE NEUROPATICO

Dolore acuto o cronico, causato da una disfunzione nel sistema nervoso periferico o centrale, senza che vi sia stimolazione dei nocicettori

IASP (International Association for the Study of Pain)

Può essere la conseguenza di:� Pressione transitoria� Stiramento del nervo� Lesione

DOLORE NEUROPATICO

Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comunedenominatore rappresentato da:

1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche

2) Dolore

3) Segni sensitivi e/o motori negativi

4) Segni sensitivi e/o motori positivi

DOLORE NEUROPATICO

2) Dolore

L.Follini:” Il dolore neuropatico”

DOLORE NEUROPATICO

2) Dolore

DOLORE NEUROPATICO

TIPO DOLORE

� SPONTANEO e CONTINUO spesso nel dolore centrale, da arto fantasma o in certe neuropatie periferiche

� SPONTANEO PAROSSISTICO INTERMITTENTE

nevralgia trigeminale, nevralgia post-erpetica

� EVOCATO IN MODO ANOMALO da toccamento o movimento

CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO

� Nello stesso paziente possono essere presenti, sia il dolore spontaneo che quello evocato

� Il dolore evocato può persistere per ore rendendo difficoltosa la distinzione tra spontaneo ed evocato

� Un dolore pulsante NON è mai neuropatico

� E’, generalmente, poco localizzato

� SUPERFICIALE: “bruciante” – “urente” – “pungente”

� PROFONDO “qualcosa che strappa” – “come un crampo”

� EPISODIO PAROSSISTICO “scarica elettrica” –“lancinante”

o E’ costante nell’85% dei pazienti, intermittente nel 15%

� Viene localizzato all’interno dell’area lesa

� L’intensità si modifica durante la giornata per fattori emotivi, per il movimento, per variazioni posturali, per il freddo

� Può scomparire con il sonno e ricomparire, identico al risveglio

DOLORE NEUROPATICO

2) Dolore

SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICOSEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO

Sintomi/Segni POSITIVI

Sintomi/Segni NEGATIVI

MOTORI- Fascicolazioni- Distonia

SENSITIVI- Parestesia- Disestesia

- Iperestesia - Allodinia- Iperalgesia

MOTORI- Fascicolazioni- Distonia

SENSITIVI- Parestesia- Disestesia

- Iperestesia - Allodinia- Iperalgesia

MOTORIParesiParalisi

SENSITIVI

Ipoestesia- Ipoalgesia

MOTORIParesiParalisi

SENSITIVI

Ipoestesia- Ipoalgesia

SINTOMI E SEGNI POSITIVI

SENSITIVIPARESTESIE: sensazioni abnormi non dolorose

DISESTESIE: sensazioni abnormi spiacevoli

ALLODINIA: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo non nocicettivo

IPERALGESIA: risposta abnorme a uno stimolo nocicettivo

IPERPATIA: esagerata risposta dolorosa a stimoli nocicettivi o non nocicettivi. Il dolore è esplosivo e molto intenso. Compare per stimolazioni ripetute edopo un certo ritardo

Il dolore cronico in

Medicina generale

Ministero della Salute

Il dolore cronico in Medicina generale

Ministero della Salute

• La maggior parte dei RCT sul dolore neuropatico sono stati fatti su due sindromi dolorose:-POLINEUROPATIA DIABETICA-NEVRALGIA POSTERPETICA

• La FDA ha approvato la terapia per 2 tipi di dolore neuropatico:-NEVRALGIA TRIGEMINALE (Carbamazepina)-NEVRALGIA POSTERPETICA(Gabapentina- Cerotto

Lidocaina)

TERAPIA: LA LETTERATURA

Pur non essendoci ancora trials sufficienti che ne

riconoscano la validità, TUTTI I FARMACI DELLA

PRIMA LINEA hanno dimostrato di essere efficaci

anche negli altri tipi di dolore neuropatico

L.Follini: “Il dolore neuropatico”

… REALISTICAMENTE...1. Rassicurare il paziente,spesso spaventato,che la “stranezza” dei sintomi e dei segni

è la normalità

2. Informarlo che non esiste un unico farmacoma che,con la sua collaborazione,verrà cercato il/i farmaco/i efficace/i al dosaggio adeguato

3. Iniziare con bassi dosaggida aumentare,se necessario,ogni 3-4 giorni

4. Valutare un solo farmacoalla volta

5. In caso di multi terapia associare farmaci con meccanismo d’azione diverso

6. Chiarire al paziente che i termini “antidepressivo,”antiepilettico”…riferiti ai farmaciin uso non indicano che egli sia depresso o epilettico

7. Considerare come,contemporaneamentealle scelte diagnostiche e farmacologiche,vada iniziato un percorso di supporto psicologico e riabilitativo

EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI

STRATEGIE GENERALI

� Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo

�Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici

� Stimolare la diuresi

� Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono aumentare la tossicità degli oppiacei

STRATEGIE GENERALI

� Utilizzare farmaci sintomatici specifici

� Cambiare la via di somministrazione dell’oppiaceo

� Rotazione degli oppiaceo

� Cambiare via di somministrazione e oppiaceo

NAUSEA – VOMITO

DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2)♦ Frequenza 30%♦ Dose dipendente ♦ Sviluppo di tolleranza in 7 giorni

TERAPIA: Aloperidolo os 1.5-3 mg alla sera per 15 giorni

DA STASI GASTRICA� Frequenza 15%-20%� Non si sviluppa tolleranza� Dose dipendente� TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone

STIPSI

• Sempre presente• Non si sviluppa tolleranza • Farmacodipendente

CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali

TERAPIA:� Idratazione� Lassativi: l’associazione lattulosio e senna è la più indicata � Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore� Cambio via somministrazione dell’oppiaceo� Rotazione dell’oppiaceo � Associazioni oppiaceo antagonista � Metilnaltrexone

Effetti degli oppiodi sul SNC e SNE

Vie discendenti analgesiche:controllo del dolore

Legame degli oppioidi a livello GI: effetti avversi

Effetti avversi degli oppioidi a livelloperiferico

Effettiavversi

periferici

Peggiori del dolore

Impediscono la titrazione degli

oppioidiRiducono le opzioni

terapeutiche con adiuvanti

Spesso trascurati

Riduconol’aderenza alla

terapia

Diminuiscono la QoL dei pz

Panchal et al. IJCP 2007;61:1181-87

Depositato presso AIFA in data 18/9/09

Effetti collaterali periferici GI: i sintomi

Peripheral opioid GI effects

Delayed digestion

Dry/hard stools

Abdominal pain

Cramps

Nausea/VomitingBloating

Incomplete evacuation

Straining

Anorexia

La stipsi oppioide-indotta è il piùcomune e problematico effetto

collaterale a livello GI 1

La stipsi può ridurre l’analgesiadel 30%2

1. Panchal, IJCP 2007;61:1181-872. Kurz, Drugs 2003;63:649-71

Stipsi: conseguenza di un’ attivitàmuscolare debole e scoordinata

Il blocco dei recettori µ comporta:

• contrazione muscolare

debole

• contrazione muscolare

scoordinata

Kurz et al. Drugs 2006;63:649-71

Conseguenze della stipsi• La stipsi causa frequentemente il rifiuto dei pz della terapia

con gli oppioidi

• Questo comporta:– scarsa aderenza al trattamento– evitamento o sospensione della terapia– peggioramento degli altri sintomi

• La stipsi è chiaramente importante

Choi et al. J Pain Symptom Manage 2002;24:71-90Panchal et al IJCP 2007;61:1181-7

• La stipsi

– ha un’alta prevalenza

– è poco riconosciuta

– è poco trattata nonostante le linee guida

– è associata ad effetti collaterali a causa della terapialassativa

• Vi è una chiara necessità di un trattamento ben tollerato ed efficace per prevenire / ridurre la stipsi

Panchal IJCP 2007; 61:1181-87

Conseguenze della terapia con oppioidi – in sintesi

Trattare la stipsi

Stipsi

Approccionon

farmacologico

Approcciofarmacologico

↑ Mobilità

↑Apporto di fluidi

↑ Fibre alimentari

Movimenti intestinaligiornalieri allo stesso

tempo dopo i pasti

Fibre (es. crusca)

Stimolanti/irritanties. bisacodyl, senna

Ammorbidenti delle feci(es. dioctyl sodium)

Lassativi osmoticie.g. lattulosio

clisteri

Soluzioni non assorbibilies. glicole polietilene

Pappagallo Am j Surg 2001;182:11S-18S

Targin: combinazione di agenti di provata efficacia

• Targin combinano l’analgesia dell’ossicodone con l’antagonismo periferico del naloxone

• Efficacia provata negli anni suldolore cronico

• L‘assunzione per os previene il legame periferico e pre-epatico

• L‘assunzione per os non antagonizza l‘azione centraledell‘ ossicodone

Riley et al. Curr Med Res Opin 2008;24:175-92De Schepper et al. Neurogastroenterol Motil 2004;16:383-94

Naloxone: effetti periferici

• Naloxone ha una biodisponibilità ~2% a causa dell’ importantemetabolismo di primo passaggio epatico– Naloxone non raggiunge la barriera emato-encefalica

• Evidenze dimostrano come il naloxone riduce/converte la stipsi mediante il legame con i recettori degli oppiacei

Handal et al., 1983

Choi et al. 2002

Il naloxone previene il legame di ossicodonea livello GI

Naloxone

ossicodone

Targin® - sintesi

• Targin® combina la provata efficacia di ossicodone CR con il rilascioprolungato di naloxone orale

• naloxone CR in Targin® previene il legame di ossicodone, normalizzando la funzione intestinale

• naloxone è metabolizzato per il 96–97% dal fegato e non è disponibilea livello sistemico

• ossicodone CR evita il metabolismo di primo passaggio e provvede ad un completo effetto analgesico a livello centrale

METILNALTREXONE(RELISTOR )

INDICAZIONI

Stipsi esclusivamente indotta da farmaci oppiacei

MECCANISMO D’AZIONE

Gli oppiacei inducono stipsi agendo sui recettori mugastrointestinali. Il metilnaltrexone è un antagonista selettivo dei recettori mu, con potenza 8 volte minore per i recettori kappa ed affinitàmolto ridotta per i recettori di tipo delta Tale azione è solo periferica (intestinale) poiché il farmaconon passa la barriera ematoencefalica a causa della suapolarità e scarsa liposolubilità, quindi non interferisce con gli effetti analgesici oppioido-mediati sul SNC

POSOLOGIA 1

Si somministra SC a GIORNI ALTERNI

La posologia media è 0.15 mg/kg peso corporeo

Se inefficace si può passare a 0.30 mg/kg

Se limitazioni 0.075 mg/kg

IN PRATICA 1 ml soluzione = 2 mg di metilnaltrexonePer peso corporeo tra 38 – 61 kg: 0.4 ml (8 mg)Per peso corporeo tra 62 – 114 kg: 0.6 ml (12 mg)Peso corporeo > 114 kg: 0.15 mg /kg

POSOLOGIA 2

• I pazienti possono ricevere due dosi consecutive, a distanza di24 ore, solo nel caso che non ci sia stata risposta alla dosedel giorno precedente

� Insufficienza renale (Clearance creatinina < 30 ml/min): la dose deve essere ridotta a 8 mg (4 ml) per peso tra 62 e 114 kg e a 0.075 mg/kg per peso inferiore o superiore

� Nessun adeguamento di dose nell’insufficienza epatica

SITO D’INIEZIONE

RUOTARE I SITI D’INIEZIONE

AVVERTENZE

o L’effetto compare dopo 30 – 60 minuti

o Non è stato studiato per periodi superiori a 4 mesi

o Da utilizzare solo in pazienti che ricevono cure palliative

o E’ aggiunto al trattamento lassativo usuale

o Non è metabolizzato dal citocromo P 450

o Non vi è relazione tra dose di oppioidi basale e rispostaclinica

o Non deve essere miscelato con altri prodotti

EFFETTI COLLATERALI

MOLTO COMUNI� PERFORAZIONE INTESTINALE

�Dolore addominale� Nausea� Diarrea � Flatulenze

COMUNI� Capogiri� Reazione nel sito d’iniezione

RELISTOR

7 fiale da 12 mg / 6 ml costo : € 318.28

Costo per singola fiala da 12 mg : € 45

DISTURBI - COGNITIVI(Confusione – Incubi – Allucinazioni – Delirio)

� Frequenza: ?� Dose dipendente � Non si sviluppa tolleranza

TERAPIA� Idratazione� Interventi sull’ambiente � Ridurre dose oppiaceo� Rotazione oppiaceo� Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC� Aloperidolo� Clorpromazina� Midazolam SC o IV

SEDAZIONE

Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazionee sonnolenza sono costanti

• Dose dipendente• Si sviluppa tolleranza in 3 – 7 giorni

TERAPIA• Ridurre dose oppiaceo• Rotazione oppiaceo o via somministrazione • Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul

SNC• Caffeina• Metilfenidato (non commercio in Italia)

MIOCLONIE - CONVULSIONI� Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame

con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che antagonizzano l’effetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina

� La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi più che ai dosaggi elevati in sé

� Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato

� E’ stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare infine nella comparsa di convulsioni

� Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali, e sono

� tre volte più frequenti nei pazienti che assumono morfina per osrispetto a quelli che utilizzano morfina parenterale, facendo ipotizzare un

� ruolo dei metaboliti epatici nella genesi di tale sintomo

� Frequenza 5%-

� Dose dipendenti

MIOCLONIE - CONVULSIONI

TERAPIA

• In letteratura non esistono studi prospettici sul trattamento di tale sintomo ma solo case - reports

• Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione

• Idratazione

• Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die

• Clonazepan 0.25 – 2 mg ripetibili dopo 12 ore

• Midazolam

• Diazepan

• Gabapentina

• Dantrolene 50- 100 mg die

PRURITO

♦ Frequenza 2 – 10% Morfina > Fentanyl♦ E’ più frequente dopo somministrazione intratecale♦ Antistaminici ♦ Steroidi ♦ Ranitidina♦ Sostituzione oppioide♦ Paroxetina♦ Antagonisti oppioidi (Naloxone) Sperimentale

SUDORAZIONE

• Frequenza 14%– 28%• Anticolinergici

DEPRESSIONE RESPIRATORIA

� Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza respiratoria di 3 o 4 atti al minuto.

� La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della risposta dei centri del respiro alla CO2

� Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema èclinicamente importante.

� Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via EV o SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad azione depressiva sul centro del respiro, in seguito ad improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi.

DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA OPPIOIDI

� Se frequenza respiratoria > 8 minuto ”aspetta ed osserva”

� Se frequenza respiratoria < 8 minuto:NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica

infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone) e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2

minuti fino alla normalizzazione del respiro.

� Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo 30- 60minuti

American Pain Society

TERAPIA ARRESTO RESPIRATORIO

� NARCAN (NALOXONE 1 fiala 0.4 mg ) 2 fiale in 500 fisiologica � Velocità infusione 20 ml/ora � 0.8 mg: 500 ml = 0.0016 mg /ml � Velocità infusione 20 ml / h = 0.032 mg/h

� Narcan 4 fiale in 50 cc fisiologica� Velocità infusione 4 ml/ h �1.6 mg : 50 ml= 0.032 mg/ml� Velocità infusione 4 ml/ora =0.128 mg/ora

� Sospendere o rallentare l’infusione con la scomparsa deglieffetti collaterali

ROTAZIONE OPPIACEI

ROTAZIONE OPPIACEISostituzione di un oppiaceo con un altro

Q U A N D O ?

� Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili.

� Analgesia inadeguata, nonostante l’aumento di dosaggio.

�Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.

ROTAZIONE OPPIACEI

STRATEGIE TERAPEUTICHE

� ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare, ridurre numero associazioni farmacologiche)

� SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI

�MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA

� CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO

�CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE

ROTAZIONE OPPIACEI

La piramide dell’OMS per la terapia farmacologica del dolore da cancro

I° GRADINO

II°GRADINO

III° GRADINO – 75% - 85%

10% - 20%

Swich o cambio via

somministrazione

ROTAZIONE OPPIACEI� Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo

di tolleranza.

� La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente daltipo di oppiaceo utilizzato.

� Nel passaggio da un oppiaceo all’altro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%.

� Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyltransdermico

MORFINA – MORFINA R

•Passaggio da morfina PARENTERALE a R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly)

• Passaggio morfina PRONTA per OS a R: l’ultima dose di prontasi somministra contemporaneamente alla compressa di R.

FENTANYL - MORFINA1) Si toglie il cerotto di Fentanyl

2) Si somministra morfina dopo 12 – 24 ore

3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono esserecontrastati utilizzando morfina pronta.

( Varassi G. )

� Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente morfina

( C. Ripamonti)

MORFINA OS - FENTANYL

� Se sta utilizzando MS Contin dare l’ultima dose al momentodella applicazione del cerotto. (Toscani)

� Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per almeno 12 ore

MORFINA - METADONE

Sospensione Morfina R e si somministraMetadone dopo 6-8 ore

MORFINA - METADONE

MORFINA – METADONEC. Ripamonti

14:1 + 20%14:1 + 33%14:1> 600 mg

12:1 + 20%12:1 + 33%12:1300 – 600 mg

8:1 + 20%8:1 + 33%8:190 – 300 mg

4:1 + 20%4:1 + 33%4:130 - 90 mg

DOLORE NON CONTROLLATO ED EFFETTI COLLATERALI

DOLORE NON CONTROLLATO TOLLERANZA

DOLORE CONTROLLATO MA EFFETTI COLLATERALI

MORFINA ORALE SR

RIASSUNTO

60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A :

CEROTTO 25 FENTANYL

CEROTTO 35 BUPRENORFINA

12 MG METADONE

12 MG IDROMORFONE

40 MG OSSICODONE

300 MG TRAMADOLO

FARMACI ADIUVANTI 1

Farmaci che, pur non possedendo effetto analgesico diretto, vengono utilizzati per ridurre il dolore e/o migliorare la qualitàdella vita

FARMACI ADIUVANTIEFFETTO ANALGESICO INTRINSECO

� ANTIDEPRESSIVI� ANTICONVULSIVANTI� ANESTETICI LOCALI� STEROIDI� BIFOSFONATI� CLONIDINA� NEUROLETTICI� FARMACI AGISCONO NMDA (KETAMINA)� MIORILASSANTI� ANTISTAMINICI

FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO INDIRETTO

�ANTIEDEMA�ANTISPASTICI�ANTISECRETORI�ANTITOSSE�MIORILASSANTI �ANSIOLITICI�ANTIBIOTICI�ANTIACIDI

FARMACI ADIUVANTI CONTRASTANTI EFFETTI COLLATERALI

� LASSATIVI

� ANTIEMETICI

� PSICOSTIMOLANTI

� STIMOLANTI LA MINZIONE

BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

• Le BDZ si legano a siti specifici espressi sui recettori GABA-A nel SNC, esaltando, a tale livello, gli effetti inibitori del GABA (acido gamma-amino-butirrico) sintetizzato a livello degli interneuroni GABAergici.

• Il legame con il recettore GABA-A determina iperpolarizzazione postsinapticaattraverso l’ ingresso di anioni cloro.

Sinapsi GABAergicaSinapsi GABAergica

interneuroneinibitoreGABAergico

membranapostsinaptica

Ac. glutammico

GABA reuptake

GABA-T

recettoreGABA

BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

Tutte le BDZ (anche se con diversa potenza) realizzano i seguenti effetti comuni:

• Riduzione dell’ansia e dell’aggressività• Sedazione e facilitazione del sonno• Attività miorilassante• Attività antiepilettica

MIDAZOLAMMIDAZOLAMMIDAZOLAM

NOME COMMERCIALE: IPNOVEL

MECCANISMO D’AZIONE: depressore dell’SNC con attività

sedativa, antiansiogena, antiepilettica, miorilassante.

Aumenta il GABA nel cervello.

FARMACOLOGIA: benzodiazepina a breve durata d’azione.

I.M.- SC : inizio attività in 15 minuti, picco dopo 30 ÷ 60 minuti.

E.V.: effetto in 3 ÷ 5 minuti.

OS: effetto in 10 minuti

EMIVITA D’ELIMINAZIONE: 1,2 ÷ 12,3 ore.

NOME COMMERCIALE: IPNOVEL

MECCANISMO D’AZIONE: depressore dell’SNC con attività

sedativa, antiansiogena, antiepilettica, miorilassante.

Aumenta il GABA nel cervello.

FARMACOLOGIA: benzodiazepina a breve durata d’azione.

I.M.- SC : inizio attività in 15 minuti, picco dopo 30 ÷ 60 minuti.

E.V.: effetto in 3 ÷ 5 minuti.

OS: effetto in 10 minuti

EMIVITA D’ELIMINAZIONE: 1,2 ÷ 12,3 ore.

INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE

• Agitazione terminale

• Sedazionea breve termine per procedure che causano stress

• Sedazione per controllare gli eventi terminali

• Delirio agitato refrattario alle dosi standard di neurolettici

• Mioclono, specialmente quando dovuto a tossicità da oppioidi

• Stati convulsivi e male epilettico

MIDAZOLAM

DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE

Dose iniziale per chi non assume narcotici:

5 mg/IM – SC- IV per età≤ di 60 anni;

2 ÷ 2.5 mg/IM-SC-IV per età≥ di 60 anni

Infusione sottocutanea continua:

dopo un bolo di 2.5 mg s’inizia con infusione di 5 ÷10 mg nelle 24 ore fino a 30 ÷ 60 mg nelle 24 ore (range 10÷240 mg nelle 24 ore)

MIDAZOLAM

DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE

Infusione endovenosa continua:

Si inizia con l’infusione di 2.5 mg diluiti in fisiologica o glucosata al 5% iniettati in 3 –5 minuti e si continua con infusione di 5 ÷ 10 mg nelle 24 ore fino a 30 ÷60 mg nelle 24 ore (range 10÷240 mg nelle 24 ore)

MIDAZOLAM

EFFETTI COLLATERALI INDESIDERATI :

• dopo somministrazione E.V. depressione fino all’arresto respiratorio

• dopo somministrazione I.M. cefalea e dolore nel sito di iniezione

FORMULAZIONI :

• fl. da 5 mg/1ml per uso I.M., E.V., S.C.

• fl. da 15 mg/3ml per uso I.M., E.V., S.C.

• Le fiale diluite possono essere bevuteDrugs and Therapeutics Bullettin Vol 43- n° 9 Settembre 2005

MIDAZOLAM

Può determinare la comparsa di effetti collaterali a carico del SNC comedistonie, reazioni extrapiaramidali, tremori, mioclonie, atetosi e laringospasmo

JPSM Vol 36; N°5 ; november 2008; e5 –e6

MIDAZOLAM

The buccal route for midazolam is well established in children formanaging seizures and they prefer it to the intranasal route. We use the buccal route is our preferred route for rapid administrationof midazolam in adults. Effects are usually seen within10mins of administration, faster than the SC route. For single dose administration,and in the absence of severe oral pathology, the buccal route is muchpreferrable to the intranasal route.

References1) Vilke GM. Sharieff GQ. Marino A. Gerhart AE. Chan TC. Midazolam for the treatment of out-of-hospital pediatric seizures. Prehospital EmergencyCare. 2002; 6(2):215-7. (OS-86)2) Chamberlain JM. Altieri MA. Futterman C. Young GM. OchsenschlagerDW. Waisman Y. A prospective, randomized study comparingintramuscular midazolam with intravenous diazepam for the treatment of seizures in children.

Pediatric Emergency Care. 1997; 13(2): 92-4. (RCT-24)

NOME COMMERCIALE: VALIUM

MECCANISMO D’AZIONE: depressore del sistema nervoso centrale,

attività antiansiogena, antiepilettica, miorilassante.

Farmacologia: benzodiazepina a breve-media durata d’azione.

I.M .: inizio attività dopo 30 minuti, picco dopo 60 ÷ 90 minuti.

L’assorbimento IM è IRREGOLARE ED INCOMPLETO

E.V.:Picco plasmatico 3 – 5 minuti. L’iniezione EV deve esserefatta

lentamente (1ml = 5 mg in oltre 1 minuto) poichè penetra nel cervello in

pochi secondi secondi, ma poichè altamente liposolubile siridistribuisce

rapidamente nei tessuti corporei e la concentrazione si riduce rapidamente.

NOME COMMERCIALE: VALIUM

MECCANISMO D’AZIONE: depressore del sistema nervoso centrale,

attività antiansiogena, antiepilettica, miorilassante.

Farmacologia: benzodiazepina a breve-media durata d’azione.

I.M .: inizio attività dopo 30 minuti, picco dopo 60 ÷ 90 minuti.

L’assorbimento IM è IRREGOLARE ED INCOMPLETO

E.V.:Picco plasmatico 3 – 5 minuti. L’iniezione EV deve esserefatta

lentamente (1ml = 5 mg in oltre 1 minuto) poichè penetra nel cervello in

pochi secondi secondi, ma poichè altamente liposolubile siridistribuisce

rapidamente nei tessuti corporei e la concentrazione si riduce rapidamente.

DIAZEPAMDIAZEPAMDIAZEPAM

FARMACOLOGIA :

RETTALE: 10 mg adulto, 5 mg bambino

Effetto clinico entro 5 minuti, effetti plasmatici di picco 5-10 minuti,

Durata d’azione 20 - 30 minuti

Emivita plasmatica 14 - 72 ore la molecola madre,

30 – 200 ore i metaboliti

Non dovrebbe essere somministrato sottocute perché causa dolore.

FARMACOLOGIA :

RETTALE: 10 mg adulto, 5 mg bambino

Effetto clinico entro 5 minuti, effetti plasmatici di picco 5-10 minuti,

Durata d’azione 20 - 30 minuti

Emivita plasmatica 14 - 72 ore la molecola madre,

30 – 200 ore i metaboliti

Non dovrebbe essere somministrato sottocute perché causa dolore.

DIAZEPAMDIAZEPAMDIAZEPAM

INDICAZIONI IN CURE PALLIATIVE :

• Stati d’agitazione

• Ansia cronica che accompagna o scatena la dispnea

• Spasmo muscolare hora somni

DIAZEPAM

EFFETTI COLLATERALI INDESIDERATI :Dopo E.V. depressione respiratoria, anche se rara

DOSAGGIO:1 ÷ 2 fl. pari a 10 ÷ 20 mg. tre volte al dì. E.V.;

STATO DI MALE EPILETTICO : 0.15 –0.25mg/kg peso corporeo alla velocità d’infusione non > 5 mg/minuto

FORMULAZIONI : Fiale. da 10 mg/ml

Nella sedazione terminale si arriva anche a 10 ÷ 20 mg ogni 2-4 ore.

DIAZEPAM

NOME COMMERCIALE: TAVOR

MECCANISMO D’AZIONE: BZD con azione ansiolitica, sedativa ed anticonvulsivante.

FARMACOLOGIA: BZD a media durata d’azione.I.M.: concentrazioni massime dopo 60 ÷ 90 min. circa.

Completamente assorbito per questa via Emivita di eliminazione 12 ÷ 16 ore ma l’attività farmacologicapersiste per 72 ore (legame recettoriale ? Lenta ridistribuzione ?)

EV: Picco plasmatico entro 3 minuti ed i livelli mantenuti al 50%per 8 ore. Velocità infusione > 2 mg/minuto

NOME COMMERCIALE: TAVOR

MECCANISMO D’AZIONE: BZD con azione ansiolitica, sedativa ed anticonvulsivante.

FARMACOLOGIA: BZD a media durata d’azione.I.M.: concentrazioni massime dopo 60 ÷ 90 min. circa.

Completamente assorbito per questa via Emivita di eliminazione 12 ÷ 16 ore ma l’attività farmacologicapersiste per 72 ore (legame recettoriale ? Lenta ridistribuzione ?)

EV: Picco plasmatico entro 3 minuti ed i livelli mantenuti al 50%per 8 ore. Velocità infusione > 2 mg/minuto

LORAZEPAMLORAZEPAMLORAZEPAM

LORAZEPAM

INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE:

• Sedazione

• Ansia acuta e agitazione psicomotoria

LORAZEPAM

EFFETTI COLLATERALI:depressione del SNC, insonnia ed ansia di rimbalzo. All’interruzione del trattamento può presentarsi una sindrome transitoria in cui i sintomi che hanno condotto al trattamento con BZD ricorrono in forma aggravata.

DOSAGGIO:2 ÷ 20 mg/24 h con una dose media di 6mg

FORMULAZIONE: Fiale da 2 mg (s.c., e.v.), cpr, gtt (1 mg=20 gtt)

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

-Sono farmaci di prima scelta nel dolore neuropatico

- L’effetto antidolorifico non è legato a quello antidepressivo.

- POTENZIANO L’AZIONE DI TUTTI GLI ANTIDOLORIFICI

- Agiscono in particolare sul dolore continuo sia urente che sordo.

- Si possono anche associare alla CMZ nel dolore a flush.

� Il 50 – 90% dei pazienti ottengono riduzione del dolore almeno del 50%

� NNT: 2 – 3 Dolore periferico – 4.0 dolore centrale�NNH:28 per eventi masggiori e 6 per eventi minori McGeeneyB.Pharmacological managementof neuropatic pain in older adults; JPSM,Vol 38,N°2S August 2009;S15 – S27

� Agiscono sia sul dolore stabile, che nel dolore lancinante, mentre è piùdifficile giudicare l’effetto sull’allodinia

� La dose efficace è compresa tra 25 – 150 mg

� La breve latenza d’azione, entro una settimana, ed il mancato effetto sull’umore, fanno ipotizzare che l’ effetto analgesico è sganciato da quello antidepressivo

Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

Antidepressivi TricicliciAntidepressivi Triciclici

triciclici/serotoninergici

Inibizione del reuptake

Receptor

Rilascio

MonoamineNA + 5HT

Neuronepresinaptico

Neuronepostsinaptico

RecettoreRecettore

MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE

� I farmaci ad attività mista sono i più efficaci; quelli con maggior componente NA hanno effetto antalgico superiore rispetto ai farmaci selettivamente attivi sulla serotonina

� Imipramina (TOFRANIL) Amitriptilina (LAROXYL) Clomipramina(ANAFRANIL) causano una inibizione bilanciata del re-uptakedelle amine

� Desipramina (NORTIMIL) Maprotilina (LUDIOMIL) sono maggiormente NA selettive

� Amitriptilina Nortriptilina (NORITREN) Imipramina Desipramina

� Nortriptilina e Desipramina sembrano possedere effetti colinergici e sedativi meno rilevanti di quelli delle molecole progenitrici

� TUTTI questi farmaci determinano aumento dell’appetito

o Metabolizati dal citocromo P450 per cui aumento di tossicità perl’uso concomitante di farmaci che lo inibiscono(SSRIs)

o A.Geriatric S. sconsiglia l’uso di Amitriptilina dopo 60anni o McGeeney B.Pharmacological management of neuropathic pain in holder adults

JPSM,Vol38,N° 2S, August 09; S15 – S27

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICIEFFETTI COLLATERALI

I. ANTICOLINERGICO (Alterazioni vista – Confusione – Stipsi –Ritenzione urinaria – Tachicardia – Xerostomia)

II. ANTISTAMINICO ( Sedazione )

III. IPOTENSIONE ORTOSTATICA dovuta all’inibizione dei recettori alfa 1 adrenergici

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICIATTIVITA’ DI BLOCCO RECETTORIALE

+ + ++TRAZODONE

+VENLAFAXINA

+++NORTRIPTILINA

+ ++DESIPRAMINA

+ + +++ +IMIPRAMINA

++ + ++ + ++ + +AMITRIPTILINA

ANTIADRENERGICA

ALFA 2

ANTIADRENERGICA

ALFA 1

ANTISTAMINICAANTICOLINERGICA

AMITRIPTILINA

• E’ quello per il quale esistono più dati in letteratura, per l’uso come antidolorifico

• Questo effetto è comune anche per altri farmaci della categoria in particolare Nortriptilina e Desipramina

• Effetto analgesico in 3 –10 giorni con dosaggi inferiori dal30 - 50% rispetto a quelli antidepressivi (raramente sisuperano i 25 –50 mg)

• Dosaggio: Si inizia con 5-10 mg alla sera ( alcune persone non tollerano 10 mg) e si aumenta progressivamente fino a 75 mg in 4-6 giorni

Laroxyl: Gocce 1 goccia = 2 mg Compresse 10-25 mg

SSRI• CITALOPRAN (Elopram)• PAROXETINA ( Sereupin)• VENLAFAXINA( Efexor)• FLUOXETINA (Prozac)

Alcuni RCT (con casistiche però limitate) hanno dimostrato la loro efficacia nel dolore neuropatico.

Sono indicati come farmaci di seconda scelta, quando i triciclici sono controindicati o non funzionano

NON vi è evidenza che i nuovi antidepressivi siano più efficaci dei triciclici

Il particolare Fluoxetina e Paroxetina hanno NNT: 5 - 15Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Masson Editore

ANTIDEPRESSIVI DI 3A GENERAZIONEANTIDEPRESSIVI DI 3A GENERAZIONE

ReboxetinaNaRI

MirtazapinaNaSSA

VenlafaxinaDuloxetina

Inibitori del reuptake dinoradrenalina

Antidepressivi noradrenergicie serotoninergici specifici

Inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina

A basse dosi ha un’azione simile agli SSRI, l’azione di reuptake della serotonina è preminente

Ad alte dosi predomina l’inibizione del reuptake della noradrenalina

Venlafaxina ha un doppio spettro

d’azione

Venlafaxina ha un doppio spettro

d’azione

Venlafaxina e oppioidiVenlafaxina e oppioidi

L’azione antinocicettiva di venlafaxina èantagonizzata dal naloxone, ciò fa sospettare un coinvolgmento del sistema oppioide.

Coinvolgimento dei recettori per gli oppioidi κκκκ1 e δδδδ

VENLAFAXINA (EFEXOR)

� Inibisce reuptake serotonina e noradrenalina

� Non ha effetti anticolinergici, antistaminici, antiadrenergici

� Dosaggio: 75 – 225

� Effetti collaterali : Sudorazione – Ipertensione

� Utilizzata nella neuropatia diabetica, ed in numerose altre forme di dolore neuropatico

� Utile nella profilassi della neuropatia sensitiva da oxalipatino( Durand)

Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Masson Editore

DULOXETINA

DULOXETINA INDICAZIONI

�� PolineuropatiaPolineuropatia diabeticadiabetica

�� Depressione maggioreDepressione maggiore

�� Disturbo dDisturbo d’’ansia generalizzatoansia generalizzato

�� FibromialgiaFibromialgia

�� Stress Stress incontinenceincontinence

DUXOLETINA

�� NNT: 5.1 per il dolore neuropatico periferico NNT: 5.1 per il dolore neuropatico periferico

�� NNH:16.2NNH:16.2

�� NNH minore: 9.6NNH minore: 9.6

�� Metabolizzato dal citocromo P450 (CYP1A2 Metabolizzato dal citocromo P450 (CYP1A2 –– CYP2D6)CYP2D6)

�� Controindicato negli etilisti Controindicato negli etilisti

��Legato alle proteine plasmatiche in grande quantitLegato alle proteine plasmatiche in grande quantitàà

DUXOLETINA

CYMBALTA 30 mg START CYMBALTA 30 mg START CYMBALTA 60 mgCYMBALTA 60 mg

Si somministra 1 volta al giornoSi somministra 1 volta al giorno

ANTICONVULSIVANTI� Epilessia

� Dolori parossitici di tipo trafittivo

� Disestesie persistenti

� CARBAMAZEPINA (TEGRETOL)� FENITOINA (DINTOINA)� VALPROATO SODIO (DEPAKINE)� CLONAZEPAN (RIVOTRIL)� GABAPENTINA (NEURONTIN)� PREGABALIN (LYRICA)

ANTICONVULSIVANTIMECCANISMI D’AZIONE

� Potenziamento effetto inibitorio GABAergico

�Azione sui canali di NA e CA voltaggio dipendenti

CARBAMAZEPINA1) EPILESSIA

* PARZIALI SEMPLICI* PARZIALI COMPLESSE

* GENERALIZZATE TONICO CLONICHE 2) DOLORE

* NEVRALGIA TRIGEMINALE* DOLORE NEUROPATICO

MECCANISMO D’AZIONE� Inibisce i canali del Sodio � Inibisce i canali del Calcio� Riduce la liberazioni di neurotrasmettitori eccitatori

� Malgrado l’efficacia dimostrata nel dolore neuropatico, nella neuropatia

diabetica, nel dolore centrale postictale, nella profilassi emicranica e nella

nevralgia posterpetica, è il farmaco di prima scelta nella nevralgia

trigeminale a dosi di 300 – 2400 mg die ( NNT: 2.6)

CARBAMAZEPINA

� Picco plasmatico dopo somministrazione os: 12 ore compresse e supposte 6 ore compresse masticabili1.5 ore sospensione

� INDUCE IL SUO STESSO METABOLISMO per cui l’emivita, per terapie croniche, passa dalle 25-45 ore alle 8-12 ore ed i livelli siericisi abbassano dopo alcune settimane di terapia

� L’autoinduzione inizia dopo 3-5 giorni ed è massima dopo 4 settimane.

� Si inizia con dosi di 200 mg x 2 e si aumenta di 200 mg alla settimana fino a 1000-1200 mg, cioè fino a che non compare l’effetto terapeutico o gli effetti collaterali.

� Induce gli enzimi epatici modificando gli effetti di vari farmaci

CARBAMAZEPINA

� Insuccesso terapeutico si può avere se le compresse vengonotenute in ambiente umido che ne provoca la concrezione

� Nei pazienti asiatici si ha doppia incidenza della Sindrome di Stevenson – Johnson in seguito all’uso di carbamazepina legata alla assenza dell’allele B*1502 del sistema HLA

CARBAMAZEPINA

*EFFETTI COLLATERALI EMATOLOGICI: Aplasie midollari 2 paziemti per milione per anno.

Agranulocitosi 6 pazienti per milione per annoIposodiemia con intossicazione da acqua Atassia – Vertigini – Sonnolenza

All’inizio della terapia controllare settimanalmente: emocromo, funzionalità epatica e renale, sodiemia per 1 meseSuccessivamente, 2-4 controlli ogni anno

Tegretol: cp 200-400 mg CR 200-400 mg Sciroppo 250 ml - 2% (10 ml = 200 mg)

Mercadante S.: Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson EditoreTorta R. :Prontuario dei farmaci per il SNC 2006. Centro scientifico editoreWaller A. Nancy L. Caroline.: Manuale di cure palliative nel cancro. CIS EditoreTratment Guidelines Vol 6 N° 10 (Ottobre ) 2008

FENOBARBITALEFENOBARBITALEFENOBARBITALE

Nome commerciale: LUMINALE – GARDENALE

Farmacologia: ipnotico, sedativo.

Agisce sulla corteccia cerebrale, specie sui centri

motori, elevandone la soglia di eccitabilità.

Nome commerciale: LUMINALE – GARDENALE

Farmacologia: ipnotico, sedativo.

Agisce sulla corteccia cerebrale, specie sui centri

motori, elevandone la soglia di eccitabilità.

FENOBARBITALE

Indicazione in cure palliative:

• Crisi convulsive, stato di male epilettico

• Sedazione terminale

Dosaggio:da 200 ÷ 300 sino a 900 mg/24 h IM o SC

GABAPENTINEPILESSIA: Crisi parziali con o senza generalizzazione secondariaDOLORE NEUROPATICO

“La biodisponibilità non è correlata alla dose, più aumenta il dosaggio più la percentuale assorbita si riduce. Per dosaggi singoli tra 300 e 600 mg la differenza di biodisponibilità è minima ed è del 60 %

� Eliminato dal Rene; ridurre dosaggi in base clearance creatinina� Non metabolizzato. � Somministrare ogni 8 ore� Dosaggio massimo 3600 mg � Dosaggio neuropatia posterpetica 1800mg � Non c’è necessità di monitoraggio � Non induce e non inibisce gli enzimi microsomiali epatici � NNT: 3.2 – 3.8

INTERAZIONI: MAALOX riduce assorbimento gabapentina che deve, quindi, essere data 2 ore prima

GABAPENTIN

Agisce legandosi al sito subunità alfa 2 delta calciodipendente

MECCANISMO D’AZIONE1) Potenzia l’attività gabaergica2) Riduce l’attività eccitatoria glicinergica3) Modulazione del calcio

ACONIUM Capsule 100-300-400 mgNEURONTIN cps 100-300-400 mg

PREGABALIN (1)

� Si lega alle subunità alfa 2 – delta dei canali del calcio voltaggio dipendenti con riduzione dell’ingresso di calcio all’interno delle terminazioni nervose e diminuita liberazione di

neurotrasmettitori eccitatori (Glutammato- Sostanza P). Tale legame è alla base dell’attività antidolorifica ed antiepilettica

PREGABALIN (2)

� E’ ben assorbito per via orale, in presenza o assenza cibo

� La farmacocinetica è lineare con dose- risposta ben definita conbiodisponibilità > 90% per singole dosi comprese tra 25 – 300 mg)

� Non si lega alle proteine plasmatiche

� Attraversa la BEE

� Metabolismo epatico trascurabile

� Escrezione renale come farmaco immodificato per cui occorreridurre le dosi in caso di insufficienza renale.

� Non ha interazioni farmacologiche rilevanti

PREGABALIN (3)

� Sembra avere effetto additivo sulla compromissione della funzionecognitiva e motoria indotta da ossicodone e può potenziareeffetti di etanolo e lorazepan

� Effetto positivo sull’architettura sonno

� E’ 6 volte più potente del gabapentin

� NNT 4.0 nel dolore neuropatico periferico *

� NNH: 2.0*

� AUMENTO SUICIDI*•McGeeney B.Pharmacological management of neuropathic pain in holder adultsJPSM,Vol38,N° 2S, August 09; S15 – S27

PREGABALIN DOSAGGIO (4)

LYRICA CAPSULE: 25 - 75 – 150 – 300

� Si somministra ogni 12 ore

� Si inizia con il dosaggio di 75 mg x 2; il dosaggio può essere aumentato, in mancanza di risultati, dopo 3 – 7 giorni a 150 mg x 2; per passare, eventualmente dopo 7 giorni, a 300 mg x 2

CORTICOSTEROIDI

ATTIVITA’ ANTINFIAMMATORIA E SODIO RITENTIVA

0.84PREDNISOLONE

11 IDROCORTISONE

0.84PREDNISONE

0.55 METILPREDNISOLONE

0.55TRIAMCINOLONE

025DESAMETASONE

025BETAMETASONE

RITENZIONE SODIOPOTENZA

ANTINFIAMMATORIA

CORTICOSTEROIDI

DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA

12 - 1820IDROCORTISONE

36 - 540.75DESAMETASONE

36 - 540.75BETAMETASONE

18 - 384 METILPREDNISOLONE

18 - 364TRIAMCINOLONE

18 - 365PREDNISOLONE

18 - 365PREDNISONE

EMIVITA ORE DOSE IN MG

CORTICOSTEROIDI

Nelle cure palliative il DESAMETASONE sembra il farmacosi scelta in quanto ha una lunga durata d’azione e minima attività mineralcorticoide

Sono preferibili trattamenti di breve durata ( 1 – 2 settimane ) da iniziare eventualmente ad alte dosi, piuttosto che trattamenti prolungati con bassi dosaggi, sia per migliorare, nel minor tempo possibile la qualità di vita, sia per la frequenza con cui gli steroidi somministrati cronicamente provocano effetti indesiderati; non troppo gravi ma particolarmente sfavorevoli in pazienti terminali. Nei trattamenti a lungo termine conviene somministrarli a giorni alterni.

CORTICOSTEROIDI

Le indicazioni all’uso degli steroidi, nel campo delle cure palliative, sono:

• Sindrome Anoressia/Cachessia• Astenia• Nausea/Vomito da Chemioterapia • Controllo del dolore di vario tipo • Edema/Infiammazione • Azione Euforizzante

I meccanismi che determinano questi effetti non sono ben chiari.

ANORESSIA - CACHESSIA

Gli steroidi determinano:♦ Riduzione nausea♦ Aumento dell’appetito♦ Aumento della introduzione di cibo ♦ Edema con gonfiore che maschera la cachessia

TUTTI questi fattori migliorano la cachessia

• L’efficacia di tali effetti è di 4 settimane• Non si accompagna ad aumento di peso • Desametasone 4 - 8 mg os die

VOMITO DA CHEMIOTERAPIA

Dosaggi:

� Desametasone : 20 Mg IV prima della chemioterapia

� Metilprednisolone: 40 – 125 mg prima della chemioterapia

� In letteratura si evidenzia come risultino ben tolleratidosaggi fino a 500 mg di metilprednisolone e fino a 20 di desametasone

� Abitualmente la dose consigliata è 125 – 250 mg di metilprednisolone IM o IV, come dose unica

CORTICOSTEROIDI E DOLORE

L’EFFETTO ANALGESICO può essere legato a:

- Riduzione volume del tumore

- Riduzione dell’edema peritumorale

- Azione antiinfiammatoria per azione su PG o Leucotrieni

- Azione stabilizzante sulle membrane cellulari

CORTICOSTEROIDI E DOLORE

Sono efficaci nel :

� Dolore cronico

� Dolore neuropatico da compressione e infiltrazione

� Cefalea da ipertensione endocranica

� Occlusione intestinale

STEROIDI – EDEMA CEREBRALE

MECCANISNI D’AZIONE IPOTIZZATI:

1) Azione antinfiammatoria antiedema

2) Azione stabilizzante sulle membrane

3) Blocco della crescita tumorale ?

4) Non riduce il contenuto di acqua cerebrale

STEROIDI

Farmaci di riferimento :

1) DESAMETASONE

2) METILPREDNISOLONE

DESAMETASONE

� Composto di riferimento

� Potenza antiinfiammatoria : 25

� Dosaggio medio 16 mg x 4 volte al dì

� Dosaggio massimo 48 mg x 4 volte dì

� Minor legame con le proteine, per cui si ritrova in maggior concentrazione nell’encefalo e nel liquor.

� Interazioni con anticonvulsivanti

� Importante inibizione asse ipofisi - surrene

METILPREDNISOLONE

�Minore letteratura

� Potenza antiinfiammatoria: 5

� Maggiore rapidità d’azione

� Non interazioni con anticonvulsivanti

� Minore inibizione asse ipofisi – surrene

� Maggiore flessibilità di dosaggio ( 200 – 2000 mg)

STEROIDI ED EDEMA CEREBRALE

� L’azione antiedema è più marcato sui gliomi e metastasi e molto minore su meningiomi.

� Massimo effetto fino a 2 settimane dall’inizio della terapia

� Inizio dell’effetto dopo 12 – 24 ore

� Dosaggio massimo: Desametasone 100 – 200 mg IV nel sospetto o in presenza di ernia cerebrale

CORTICOSTEROIDI

• Non somministrare oltre le ore 18 per insonnia

• Somministrare a giorni alterni

� Il problema delle ulcere da steroidi non è rilevante a meno che questi farmaci non vengano associati a FANS.

� Se non c’è storia di ulcera non e’ necessario fare protezione gastrica

BIFOSFONATI

•Agiscono inibendo il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, con meccanismo non chiarito e con azione

antiinfiammatoria.Da 18 trials randomizzati vi è livello I di evidenza che:

• Riducono l’ipercalcemia da neoplasia maligna• Riducono il dolore e l’uso di analgesici

• Devono essere usati nella prevenzione delle complicanze scheletriche in pazienti affetti da malattia metastatica ossea

• Hanno effetto analgesico diretto

Si dividono in:1 Generazione: CLODRONATO – ETIDRONATO

2 Generazione: PAMIDRONATO - ZOLEDRONATO-IBANDRONATO

BISFOSFONATI

PAMIDRONATO1) Somministrato alla dose di 60- 90 mg in fisiologica in 2-4 ore ogni

3-4 settimane. Sperimentalmente dosi 120 mg per massimizzare l’effetto antalgico

2) 60 mg alla settimana x 2 settimane ( 3 somministrazioni) con 2 settimane di intervallo e nuovo ciclo

Settimana 0 1 2 3 4 5 6 7 |---|---|---|---|---|---|---|

Infusioni * * * * * * una infusione ogni 21 giorni

� Non metabolizzato. � Eliminazione renale � Non si è dimostrato efficace nelle metastasi da neoplasia

prostaticaJ.Clinic.Oncol. 2003 Vol :21 Issue 23 Pag 4277- 4284

� Si somministra in 500 cc fisiologica in 2 ore

AREDIA fiale IV 15-30-60-90 mg

ZOLEDRONATO

100 volte più potente del pamidronato

� 4 - 8 mg IV in 15 minuti hanno ridotto, rispetto al pamidronato,la necessità di radioterapia, il numero di lesioni scheletriche e il dolore

� In pazienti con neoplasia mammaria con almeno 1 metastasi osteoliticaè risultato migliore, nel senso di ritardare, la comparsa di altri eventischeletrici. Gli eventi scheletrici globali sono risultati inferiori ( ma non significativi da un punto di vista statistico)

� Cancer Vol 100 Issue 1 pag: 36-43

� Efficace anche nelle metastasi da neoplasia prostatica

� Determina più frequentemente insufficienza renale

ZOMETA Fiale IV 4 – 8 mg

ACIDO IBANDRONICO

�� Somministrato ogni 3Somministrato ogni 3-- 4 settimane:4 settimane:EV: 6 mg infuso in 1 ora EV: 6 mg infuso in 1 ora OS: 50 mg OS: 50 mg

�� Elevati dosaggi: Si somministrano 6 mg EV per 3 giorni Elevati dosaggi: Si somministrano 6 mg EV per 3 giorni consecutivi poi 6 mg ogni 4 settimane con miglior e piconsecutivi poi 6 mg ogni 4 settimane con miglior e piùùrapido effetto antalgicorapido effetto antalgico

�� Efficace anche nelle neoplasie prostatiche Efficace anche nelle neoplasie prostatiche

BISFOSFONATI� Aggiungere sempre terapia con Calcio

� Controllare: Azotemia /CreatininemiaCalcemia

� Incidenza tra 1–10% di OSTEONECROSI DELLA MANDIBOLA. Tale meccanismo sarebbe dose dipendente: dosi superiori a 360 mg di pamidronato ed 80 mg di zoledronato erano quelle associate ad un maggior rischio di osteonecrosi. Dei 2 farmaci lo zolendronato sembra il più responsabile.

Venegoni M. ;Ritorna, coi bifosfonati nuovi, la vecchia necrosi dei fiammiferai.Occhio Clinico n° 6 giugno 2005,

anno XI; pp 15 -16

� www.fda.gov/medwatch/report.htm: Da articolo NEJM (May3,2007) sembrano favorire l’insorgenza di Fibrillazione Atriale

� FDA Alert 01/07/08 Comparsa di importanti dolori muscoloscheletriciche possono comparire dopo giorni, settimane o mesi

NEUROLETTICI

EFFETTI - NEUROLETTICI

� SEDATIVI

� ANTIEMETICI

� ANTIPSICOTICI

ALOPERIDOLOALOPERIDOLOALOPERIDOLO

Nome commerciale:HALDOL, SERENASE

Meccanismo d’azione:Butirrofenone ad attività tranquillante.

Blocca la trasmissione nervosa dopaminergica (D2 > D1) nel SNC

Riduce la trasmissione serotoninergica (5HT2)

I suoi effetti bloccanti dei recettori dopaminergici a livello della

zona trigger spiegano probabilmente la sua azione antiemetica.

Nome commerciale:HALDOL, SERENASE

Meccanismo d’azione:Butirrofenone ad attività tranquillante.

Blocca la trasmissione nervosa dopaminergica (D2 > D1) nel SNC

Riduce la trasmissione serotoninergica (5HT2)

I suoi effetti bloccanti dei recettori dopaminergici a livello della

zona trigger spiegano probabilmente la sua azione antiemetica.

FARMACOLOGIA:

OS: l’effetto antiemetico si osserva entro 1 ÷ 2 ore; l’effettomassimo si ha dopo 2 ÷ 4 h

IM : l’effetto antiemetico compare dopo 10 ÷ 30 minuti;l’effettomassimo si ha dop 30 ÷ 45 minuti

Emivita 12 ÷ 38 ore.

La somministrazione parenterale è circa 2 volte piùefficacie di quella orale(20 gocce = 2 mg)

ALOPERIDOLO

INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE :

• Nausea e vomito : basse dosi

• Singhiozzo : basse dosi

• Stato confusionale acuto: alte dosi

ALOPERIDOLO

CONTROINDICAZIONI :Crisi convulsive

EFFETTI COLLATERALI: Sintomi extrapiramidali indesiderati, discinesia tardiva, sindrome neurolettica maligna. Può scatenare crisi convulsive.

ALOPERIDOLO

DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE :• NAUSEA E VOMITO : 0,5 mg PO tid o 1,5

mg PO hora somni.

Per infusione s.c. continua 1,5 mg/24 h.

• DELIRIO : iniziare con 0,5 ÷ 1,0 mg PO/IM/EV/SC ,ripetere ogni ora adeguando la dose ai sintomi

• SEDAZIONE : 5 ÷ 24 mg/24 h

ALOPERIDOLO DOSI

DOSI BASSE 2.5 mg/24 ore 61%

INTERMEDIE 15 mg/24 ore 32%

ALTE 30 mg/24 ore 7%

Olofson et al Supp Care Cancer Studio retrospettivo 1996

SCHEMA PER DOSAGGIO DI ALOPERIDOLO

Time Haloperidol

. 1 Trenta minuti 0.5 mg

. 2 trenta minuti 0.5 mg

. 3 0.5 mg

. 4 1 mg

. 5 1 mg

. 6 1 mg

. 7 2 mg

. 8 2 mg

. 9 2 mg

. 10 5 mg

. 11 5 mg

. 12 5 mg

Da Akechi Supp Care Cancer 1996 Studio prospettico

Dose media 1°giorno = 6 +/- 4

Intero periodo = 5.4 +/- 3.4

ALOPERIDOLO

EFFETTI COLLATERALI: � Extrapiramidali�Ipotensione�Tachicardia �Sindrome neurolettica maligna caratterizzata da:

•Iperpiressia•Rigidità muscolare•Acinesia•Disturbi vegetativi come aritmie, sbalzi pressori, sudorazione•Alterazioni dello stato coscienza fino al coma•Terapia: Sospendere aloperidolo, correggere iperpiressia e disidratazione

� Riduce la soglia epilettica è può scatenare crisi epilettiche� Praticare l’iniezione parenterale in clinostatismo e mantenere tale

posizione per 30 minuti� Nel delirio agitato 2 mg sc ogni 2 ore fino a risoluzione dei

sintomi.�Serenase:Gocce 0.2% 1 goccia =0.1 mg Compresse 5-10 mg

Fiale SC - IV: 2-5 mg

CLORPROMAZINACLORPROMAZINACLORPROMAZINA

Nome commerciale:LARGACTIL

Farmacologia:Fenotiazina con azione

antidopaminergica, anticolinergica,

antiserotoninergica e adrenolitica.

Azione antiemetica per azione sulla zona trigger.

Nome commerciale:LARGACTIL

Farmacologia:Fenotiazina con azione

antidopaminergica, anticolinergica,

antiserotoninergica e adrenolitica.

Azione antiemetica per azione sulla zona trigger.

CLORPROMAZINA

INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE :

• Vomito e singhiozzo

• Agitazione terminale e dispnea

CLORPROMAZINA

EFFETTI COLLATERALI INDESIDERATI :• Ipotensione

• Reazioni extrapiramidale

• Molto più sedativa rispetto aloperidolo

FORMULAZIONI :fl IM, EV da 50 mg, cpr 25 e 100 mg, gtt (1 goccia = 2 mg)

CLORPROMAZINA

DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE :

• VOMITO : 6,25 mg tid

• SINGHIOZZO: 25 – 50 mg tid

• SEDAZIONE: 12,5 mg EV ogni 4 ÷ 12 h o

25 mg PR ogni 4 ÷ 12 h

(sino a 800 mg/24 h)

LEVOMEPROMAZINA

NOZINAN

� Effetto farmacologico simile alla clorpromazina ma con

effetto sedativo ed antiemetico molto pieffetto sedativo ed antiemetico molto pieffetto sedativo ed antiemetico molto pieffetto sedativo ed antiemetico molto piùùùù forteforteforteforte

� Fenotiazina con azione antidopaminergica, anticolinergica, antiserotoninergica e adrenolitica, presenta inoltre presenta inoltre presenta inoltre presenta inoltre marcata azione antalgica marcata azione antalgica marcata azione antalgica marcata azione antalgica

� Concentrazioni plasmatiche di picco dopo 1 – 4 ore per OS� Concentrazioni plasmatiche di picco dopo 60 – 90 min.per IM

� Massimo effetto analgesico dopo 20 – 40 minuti

� Durata effetto sedativo analgesico fino a 4 ore�

� Emivita plasmatica 15–30 ore quindi somministrabile 1 volta al giorno

� Metabolizzato dal fegato

INDICAZIONI CURE PALLIATIVE

LEVOMEPROMAZINA- NOZINAN

� AGITAZIONE TERMINALE

� E’ IL PIU’ POTENTE ANTIEMETICO AGENTE SULLA ZONA“TRIGGER” DEI CHEMORECETTORI

� HA AZIONE ANTALGICA

� SINGHIOZZO

EFFETTI COLLATERALI

oGrave ipotensione posturale

o Dolore sito iniezione

o Effetti anticolinergici

o Reazioni extrapiramidali

Compresse 25 – 100 mg Fiale IM 20mg/ml (non in commercio in Italia)

� PREVENZIONE NAUSEA E VOMITO:6.25 – 25 mg sera

� NAUSEA E VOMITO: 8 –25 mg die in 4 somministrazioni

� SINGHIOZZO: 25 mg os x 4 volte al di

� EFFETTO ANTALGICO: 15 mg nozinan = 10 mg morfina

METRONIDAZOLO

Indicazione elettiva nelle infezioni da germi putrefattivi, che si impiantano nelle necrosi tumorali e nelle piaghe da decubito maleodoranti.Attivo sul metabolismo anaerobico, SONO RESISTENTI i batteri aerobi eanaerobi facoltativiOttimo assorbimento per via orale, rettale, vaginale ed IV Emivita 8 ore Buona penetrazione tissutale, in cute e cavità ascessualiMINIMO assorbimento per uso topicoApplicato sul viso può dare lacrimazioneEscrezione renale con colorazione rosso bruna delle urineGusto metallicoSCONSIGLIATO IL CONCOMITANTE USO DI ALCOOL

DOSAGGIO: 200-400 mg ogni 8-12 ore

FLAGYL compresse 250 mg Candelette vaginaliMETRONIDAZOLO SAME Gel 1%

SCOPOLAMINA BUTILBROMUROBUSCOPAN

� FIALE 20 mg SC – IM – EV - COMPRESSE 10 mg- SUPPOSTE 10 mg � Non passa la BEE � Inizio azione: < 19 minuti SC/EV/IM: 1 – 2 ore per os

POSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC

60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea

Dosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore

RANTOLO

� 20 mg SC immediatamente seguiti da 20 – 40mg/24 ore SC continua

� Dosaggio massimo di 60 – 120 mg/24 ore.

OCTREOTIDE

INDICAZIONI� Occlusione intestinale (anche occlusioni alte) � Diarrea incontrollata� Fistole intestinali � Ascite

MECCANISMO D’AZIONEAntagonista Vasoattive Intestinal Peptide

� Riduce la secrezione gastrica ed intestinale� Rallenta la motilità intestinale � Riduce la secrezione di bile� Aumenta la produzione di muco � Riduce flusso ematico splancnico � Aumenta l’assorbimento di acqua ed elettroliti

OCTREOTIDE

��Si somministra SC o EV in boli o in infusione continua Si somministra SC o EV in boli o in infusione continua

��Dosaggio: 0.2 Dosaggio: 0.2 –– 0.9 0.9 ugug//diedie

�� Sandostatina , Longastatina – 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml- 1ml5 fl 0,05mg/ml- 1ml5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml

BACLOFEN (LIORESAL)

BACLOFEN (LIORESAL)MACCANISMO D’AZIONE

MIORILASSANTE ANTISPASTICOMIORILASSANTE ANTISPASTICO

Agisce come agonista del GABA A Agisce come agonista del GABA A

Inibisce riflessi mono e/o Inibisce riflessi mono e/o polisinapticipolisinapticia livello del midollo spinalea livello del midollo spinale

Ha effetti depressivi generali sul SNC Ha effetti depressivi generali sul SNC

BACLOFEN (LIORESAL)INDICAZIONI IN CP

�� SPASMI MUSCOLARISPASMI MUSCOLARI

�� SINGHIOZZO CRONICO FARMACO DI PRIMA SCELTA SINGHIOZZO CRONICO FARMACO DI PRIMA SCELTA

�� DOLORE NEUROPATICO LANCINANTE in alternativa agliDOLORE NEUROPATICO LANCINANTE in alternativa agliantiepiletticiantiepilettici

POSOLOGIA SPASMI MUSCOLARI

oo 5 mg x 5 mg x ososTID x 3 giorni TID x 3 giorni

oo 10 mg x 10 mg x ososTID x 3 giorniTID x 3 giorni

oo 15 mg x 15 mg x ososTID x 3 giorniTID x 3 giorni

oo20 mg x 20 mg x ososTID x 3 giorniTID x 3 giorni

oo NON SUPERARE MAI 80 mg NON SUPERARE MAI 80 mg diedie ; se a queste dosi; se a queste dosinon compaiono benefici sospenderlonon compaiono benefici sospenderlo

oo NON interrompere bruscamente la sospensioneNON interrompere bruscamente la sospensione

POSOLOGIASINGHIOZZO – DOLORE

NEUROPATICO

�� 5 mg per 5 mg per ososTIDTID

�� Si aumenta di 10 mg ogni 3 giorni fino al dosaggio massimo 80 mSi aumenta di 10 mg ogni 3 giorni fino al dosaggio massimo 80 mggdiedie (50 mg anziano) (50 mg anziano)

FORMULAZIONIFORMULAZIONI

COMPRESSE : 120 COMPRESSE : 120 –– 25 mg 25 mg

M.B. 61 anni maschio

� Leucemia linfatica cronica da vari anni, pregressi cicli di chemioterapia

� Crolli vertebrali multipli osteoporotici

� Focolaio broncopolmonare dx recente, con successivo vasto herpes zooster toracico dx

02/05 Ricovero Hospice

� Dolore urente emitorace dx, sede di recente infezione erpetica, che peggiora con i movimenti e con il contatto. Intensità dolore medio NRS: 7, massimo NRS:10. Nessun momento libero da dolore

EO: Esiti herpes zooster, allodinia tattile nell’area interessata

� Dolore regione lombosacrale dx a fascia non irradiato

TERAPIA INGRESSOMorfina pompa SC 7 mg die (elastomero da 35 mg x 5 giorni)Ibuprofene 600 mg x 2 Gabapentin 300 mg x 3 Prednisone 12.5 mg die1) Classifica i tipi di dolore2) Modifica terapia

Variazione terapeutica 1

Morfina pompa SC 30 mg Ibuprofene 600 mg x 3 Pregabalyn 75 mg x 2 Prednisone 12.5 mg Pursennid 2 cpr sera AB: Morfina 6 gocce ripetibili

Nei giorni successivi, per la nevralgia posterpetica, viene aumentato il dosaggio della morfina sc fino a 60 mg , quello di pregabalyn fino al dosaggio massimo di 300 x 2, invariati Ibuprofene dosaggio e steroide, ma senza beneficio. Il dolore viene risolto da terapia topica . Quale terapia ?

1) Dolore neuropatico

2) Dolore nocicettivo somatico

Terapia topica

Morfina 2 fiale da 10 mg sciolte in un tubetto di EMLA ed applicate sulla lesione più volte al giorno

Comparsa di dolore regione lombare dx costante, sordo , NRS: 4 –5 non irradiato, che peggiora con i movimenti, colpi tosse e cambiamenti posturali.

EO: Vivo dolore alla digitopressione su L4 –L5 – S1RX RACHIDE: Avvallamento limitante somatica superiore L1 –L2

(presente anche nelle radiografie precedenti) e L4 –L5 con tendenza alla cuneizzazione anteriore e riduzione altezza somaL5

1) Classifica il dolore2) Come modificare la terapia medica3) Altre proposte terapeutiche

1) Dolore incidente (DEI)

1) Aumento progressivo della morfina sc fino a 120 mg die2) Pregabalin + Ibuprofene mantenuti al dosaggio massimo3) Steroide invariato4) Amitriptilina10 mg x2 con aumento progressivo

Consulenza per vertebroplastica

Nonostante questa terapia il dolore è sempre presente . Vengono utilizzate da 1 a 3 dosi AB die

Cosa Fare ?

Aumento ulteriore morfina ?

Rotazione altro oppiaceo ?

Quale e con quale dosaggio ?

Rotazione a ossicodone 90 mg die + Amitriptilina 50 mgSteroide + FANS + Pregabalin : Invariati Nonostante queste variazioni nessun cambiamentoChe fare ?

Bolo EV di morfina 25 mg senza beneficio

Bolo EV di Metadone 5 mg risolve in 30 minuti il dolore Per cui si procede ad ulteriore rotazione utilizzandometadone 8 mg x 3 che nei giorni successivi viene titolato fino a 32 mg con completa risoluzione del dolore

GIOVANNA 75 anniNeoplasia mammaria Sottoposta ad intervento di mastectomia radicale e successiva chemioterapia per positività dei linfonodi ascellari Dopo 6 mesi comparsa di metastasi epatiche Da circa 1 mese lamenta dolore costante bacino e regione femorale Sx, di intensitàlieve NRS 2 - 4, tipo bruciore, fisso, leggermente peggiorato dall’attività fisica, che diviene più intenso alla fine della giornata (ma non gli impedisce di svolgere le normali attività)RX : Negativo Tale dolore rispondeva positivamente all’uso di FANS al bisogno.Nell’ultima settimana il dolore è aumentato NRS 4 –6 (nonostante l’uso regolare di FANS a dosaggio pieno). L’utilizzo di Tramadolo (CONTRAMAL) ha determinato nausea, vomito per cui è stato immediatamente sospeso

Scintigrafia ossea: Metastasi osteolitiche bacino, scapola sx, costole, rachide, di piccole dimensioni ma diffuse

GIOVANNA

1) Classifica il dolore

2) Imposta nuova terapia

GIOVANNA

Dolore nocicettivo somatico

GIOVANNA TERAPIA

1) Diclofenac VOLTAREN 75 mg cpr x 2 2) Morfina (ORAMORPH) gocce II (2.5 mg) gocce x 5 volte die +

IV gocce ore 24 ( 17.5 mg )3) Metoclopramide (PLASIL) cpr: 1 cp x 3 volte die prima pasti4) Senna (PURSENNID) 2 compresse sera 5) Calcio + Vitamina D (NATECAL D3) 2 compresse masticabili die6) Pamidronato (AREDIA) 90 mg in 250 fisiologica IV somministrato in

2 ore, ogni 28 giorni

Terapia al bisogno: II gocce oramorph e se non passa 1 fiala Voltaren

GIOVANNADopo 15 giorni di benessere compare dolore in sede lombare sordo,irradiato parte laterale coscia e gamba , che sembra addormentataNRS 4-6 che peggiora rapidamente con la stazione eretta NRS 8 –9 Negli ultimi 3 giorni ha utilizzato per 4 volte al giorno Morfina albisogno poiché dopo circa 3 ore che aveva assunto morfina il dolore ricompariva

1) Classifica il dolore

2) Modifica la terapia

GIOVANNA1) Dolore neuropatico

2) BTcP incidente

GIOVANNA TERAPIA

1) Morfina (ORAMORPH): IV gocce x 4 VIII gocce sera ( 30 mg)

2) Gabapentina (LYRICA) 75 mg x 2

3) Sospeso Plasil

4) Invariata restante terapia

Terapia al bisogno: fentanyl transmucoso

GIOVANNA PROBLEMIDopo 48 ore il dolore diventa fortissimo anche a riposo NRS 8- 10Localizzato regione lombosacrale a fascia si associa a parestesie ad entrambe le gambe. Si tratta di fitte, di dolori lancinanti.La terapia al bisogno riduce il dolore a 4 –5 ma non lo toglie completamente

Cosa sospettare ?

Cosa fare ?

GIOVANNA1) Compressione midollare da crollo vertebrale/compressione

midollare

RADIOTERAPIA URGENTE

GIOVANNA TERAPIA

1) ORAMORPH: VIII gocce x 4 volte die + XVI gocce sera (60 mg)2) Gabapentin (LYRICA) 150 mg x 2 3) Desametazone (DECADRON) 80 mg in 100 fisiologica E V per

3 giorni poi rapida riduzione 4) Lansoprazolo (LANSOX) 30 mg: 1 cp die

Terapia al bisogno: Fentanyl transmcoso

GIOVANNADopo 48 ore il dolore è scomparso ma insorgono, delirioallucinazioni, stato di agitazione continuo, lieve edema artiInferiori, lieve contrazione diuresi. La somministrazione di Serenase 1/2 fiala Sc per 3 – 4 volte al giorno + Lorazepan XX gocce x 3 volte al giorno riducono notevolmente le allucinazioni e l’agitazione ma non le risolvono completamente

Come modificare la Terapia ?Cosa sospettare ?

GIOVANNA

Tossicità da oppiacei da iniziale insufficienza renale (iatrogena)

GIOVANNA

1) Sospensione del Voltaren 2) Decadron 1 fiala 8 mg SC x 2 die 3) Fisiologica 500 x 3 + 2 fiale Furosemide

GIOVANNAPermangono lievi deliri e stato agitazione psicomotoria

1) Come modificare la terapia ?

GIOVANNA

1) Oxyicontin 10 mg x 3 2) Decadron 16 mg 3) Lyrica 150 mg x 2 4) Lansox 30 mg 5) Pursennid 2 cp 6) Natecal D3

Terapia al bisogno: Depalgos 5 mg 1 compressa

UOMO 56 anniMesotelioma pleurico sxEntra in Hospice per dolore dorsale sx irradiato anteriormente alla

regione mammaria. Ha 2 tipi di dolore:1) Dolore continuo, che peggiora nella stazione eretta e in decubito sul

fianco sx, tipo morsa, compressivo, ben localizzato NRS:4 –5 2) Dolore a fitte NRS:10 in particolare in relazione al decubito sul

fianco sx e nel mantenimento di postura fissa. Migliora con il movimento. Comparsa improvvisa (in pochi secondi) durata 5 –10 minuti Più intenso di notte Paziente consapevole della malattia

TERAPIA DOMICILIAREFentanyl (DUROGESIC) 50mcg/h ogni 3°giornoParacetamolo- Codeina (CO-EFFERALGAN) x 3TRAMADOLO XXV gocce alla seraPrednisone (DELTACORTENE) 25 mg

Classifica dolore e modifica terapia

Classificazione dolore

2) BTcP

TERAPIAFentanyl (DUROGESIC) cerotto 75 mcg/h ogni 3°giornoChetoprofene R (ORUDIS): 1 compressa diePrednisone (DELTACORTENE) 25 mgSenna: PURSENNID 2 comprese sera Lattitolo ( PORTOLAC) : 2 cucchiai mattino Lansoprazolo 15 mg :1 die

Terapia al Bisogno1) Fentanyl Transmucoso +2) Chetoprofene (ORUDIS ) 100 mg EV

TERAPIADopo 2 giorni in cui il dolore non è ben controllato, ci si accorge che, in seguito all’abbondante sudorazione, il cerotto presenta al suo interno vescicole di acqua.SI TOGLIE il cerotto e, si inizia

ROTAZIONE OPPIACEO con:

MS CONTIN: 40 mg x 3 Chetoprofene (ORUDIS) 200 mg 24 ore Prednisone (DELTACORTENE) 25 mgLansoprazolo 30 mg (LANSOX): 1 compresa die Lassativi : invariatiTerapia al bisognoORAMORPH: XVI gocce (20 mg)

EVOLUZIONE

La terapia con morfina os determina sollievo dal dolore ma sviluppa tolleranza per cui, ogni 2 –3 giorni, occorre aumentare il dosaggio per mantenere l’effetto. Si arriva in pochi giorni a 400 mg os.

Si decide quindi di passare a infusione sottocutanea in pompa:morfina 130 mg + 60 mg di chetorolac nelle 24 oreMorfina al bisogno: 20 mg SC

Scomparsa del dolore

DISPNEA

Inizia a comparire dispnea da sforzo e tachicardiaRX TORACE: Opacamento pleurico completo con

atelettasia polmonare sx e deviazione della trachea,metastasi polmonari controlaterali e versamento pleurico.

Nelle 48 ore successive la dispnea peggiora, comparendo anche a riposo. Compare,inoltre, delirio con allucinazioniIn un momento di lucidità il paziente dichiara “che sta andando”“che non desidera soffrire”Si concorda con paziente e moglie di procedere ad una SEDAZIONE PALLIATIVA se i sintomi diventeranno refrattari.Desametazone (SOLDESAM) 24 mg EV in 100 fisiologica Serenase sc 2 mg x 3 volte al giorno per il delirio Ma senza risultato

DISPNEASi inizia pertanto sedazione notturna con Midazolam 1 fiala 5 mg EV in 100cc fisiologica in infusione rapidaA paziente sedato, si continua per tutta la notte, l’infusione di 10 mg midazolam in 250 cc fisiologica a velocità infusione 20 cc ora

Al mattino successivo, dopo poche ore dalla sospensione dell’infusione di midazolam, il paziente è altamente dispnoico e delirante. Si inizia SEDAZIONE PALLIATIVA PERSISTENTE con infusione di midazolam 20 mg in 250 di fisiologica a velocità infusione sedativa intorno ai 15 cc ora.Nel pomeriggio, compaiono rantoli respiratori, per cui si aggiunge Buscopan sc 1 fiala ogni 8 ore. Il paziente ha un breve “risveglio “ notturno per tosse con secrezioni, ma, un lieve aumento della velocità infusione del midazolam, è sufficiente per ottenere una completa sedazione.Il decesso avverrà il mattino successivo alle ore 09.00

ADRIANA 65 aa

Neoplasia polmonare dx con metastasi cerebrali bilateralied emiparesi dxConsapevole della malattia Viene dall’ospedale dove non sono riusciti a stabilizzare la terapia In terapia con :1) Pompa SC con MORFINA 50 mg(5 fiale) +DESAMETAZONE

(SOLDESAN) 8 MG nelle 24 ore 2) FENOBARBITAL (GARDENALE) cp 100 mg per pregressa

crisi epilettica3) DIAZEPAN (VALIUM) XV gocce (3 mg) x 3 volte al dì4) LATTULOSIO (LAEVOLAC ) sciroppo 2 cucchiai x 3 volte

al dì5) OSSIGENOTERAPIA �

ADRIANA PROBLEMI

1) AGITAZIONE E DEPRESSIONE: Paziente agitata, piange, desidera morire, chiede di non allungargli la vita

2) INSONNIA NOTTURNA .

3) DOLORE: Lamenta accessi dolorosi improvvisi,(NRS 10) tipo fitte, lancinanti, localizzati alla mano dx che si ripetono 5 –6 volte al giorno, tipo bruciore, e con senso di formicolio della mano, chesembrano migliorare con il massaggio, parzialmente risolti dall’uso di 1 fiala im di Ketoprofene.

Classificazione dolore

1) Dolore neuropatico

2) BTcP

ADRIANA TERAPIA

1) MORFINA in pompa 7 fiale al dì + 8 mg Desametazone

2) LAROXYL gocce: V gocce alla sera

3) DIAZEPAN VALIUM gocce : XV gocce mattino sera

4) IBUPROFENE (BRUFEN) bustine 600 mg: 1 x 3 volte dì

5) LANSOPRAZOLO 30 mg

6) Restante terapia invariata

TERAPIA AL BISOGNO 1 FIALA KETOPROFENE IM; se il dolore non passa, dopo 30

minuti 1 fiala morfina 10 mg SC

ADRIANA PROBLEMI

1) DOLORE: gli accessi dolorosi sono ridotti come numero ( 1 – 2 al giorno), ma non la loro intensità.

2) Sospeso Ossigenoterapia

3) La terapia al bisogno necessita dell’aggiunta della fiala di morfina,per risolvere il dolore, ed è lenta come effetto

TERAPIA AL BISOGNO

2 fiale di morfina IV in 100 fisiologica 50 cc in infusione rapida, appenail dolore si riduce infusione lenta

Questa modifica, della terapia al bisogno, risolve rapidamente il dolore .

ADRIANA PROBLEMI

E’ molto più tranquilla, si sente più sicura, dorme beneHa crisi di pianto e di depressione durante il giorno.

2) Permane il problema delle crisi dolorose

ADRIANA TERAPIA

1) LAROXYL: X gocce sera

2) GABAPENTIN (NEURONTIN) 300 mg x 3 volte al dì in progressione in 3 giorni

3) Sospeso Brufen bustine e Inibitore pompa

ADRIANA PROBLEMI

1) DOLORE: le crisi dolorose si diradano passando ad 1 crisi ogni 3 giorni ma non ne modifica l’intensità

2) Lamenta sonnolenza eccessiva

ADRIANA TERAPIA

Riduzione progressiva di Valium fino alla sospensione

2) Gabapentina 400 mg x 3

3) Morfina pompa 8 fiale al giorno + Desametazone 8 mg

ADRIANA TERAPIA

Terapia definitiva:o Pompa morfina 80 mg + Desametazone 8 mgo Lattulosia sciroppo 2 cucchiai x 3 volte dìo Amitriptilina (Laroxyl) X gocce 20 mg dìo Fenobarbital (Gardenale) 100: 1 cp serao Gabapentin (Neurontin) 400 mg x 3 volte al dì

o Terapia al bisogno 20 mg Morfina SC

ADRIANA

Risolve definitivamente la situazione dolorosa La paziente è deceduta, a domicilio, dopo un mese, senza aver avuto dolore per morte improvvisa

MA uomo anni 76

2003 Gastrectomia totale per k gastrico 2005 Metastasi polmonari e recidiva sul moncone

� Paziente non a conoscenza della patologia, spera di guarire � Condizioni generali scadenti � Non si alimenta per vomito continuo, allettato � Presenza di continua scialorrea � Presenza di dolori addominali diffusi, di tipo colico che si

presentano quasi quotidianamente

TERAPIA DOMICILIARETerapia parenterale totale con vena centraleFentanyl cerotto 50 mcg/h Plasil 1 fiala im al bisogno

PROBLEMI

1) Vomito persistente

2) Scialorrea continua

3) Dolori addominali

TERAPIA 07/05

1) Octreotide ( LONGASTATINA) 0.1 mg x 3 volte die SC2) Desametasone (SOLDESAM ) 8 mg EV3) Metoclopramide (PLASIL) 4 fiale in pompa nelle 24 ore4) Fentanil (DUROGESIC ) cerotto 100 mg/h

Terapia al bisogno Morfina 30 mg SC per doloreOndansetron ZOFRAN 1 fiala 8 mg EV per vomito

Comparsa di melena e frequenti episodi di vomito

TerapiaAcido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3 EV

Ondansetron ZOFRAN 1 fiala 8 mg al die per vomito

Occlusione intestinale

NON TOLLERA SONDINO NASOGASTRICO

TERAPIA OCCLUSIONE

1) Octreotide ( LONGASTATINA) 0.1 mg x 3 al di SC2) Desametasone (SOLDESAM) 8 mg EV4) Acido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3 EV

POMPA 24 ORE SC Scopolamina butilbromuro (BUSCOPAN) 4 fiale Morfina 60 mg Aloperidolo (SERENASE) 4 mg

Miglioramento delle condizioni generali, il paziente riescemangiare cibi semisolidi in piccole quantità.

Sospeso Ugurol - Buscopan

Intense epigastralgie con rigurgiti acidi

Omeprazolo (MEPRAL) 40 mg die EV

Comparsa di melena ed intensi dolori addominali

Ripresa terapia con:Acido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3 EV

Aggravamento delle condizioni generali, paziente in fase avanzata di malattia Si procede a sedazione palliativa

TERAPIAAloperidolo (SERENASE) 6 mgScopolamina butilbromuro (BUSCOPAN) 6 fialeMorfina 60 mgMidazolam (IPNOVEL) 15 mg

Pompa sottocutanea 24 ore

Decesso 20/06

BL 68 Anni

K mammario con metastasi cerebellari e cerebrali, già trattata con chemio e radioterapiaEntra in Hospice per:1) Nausea persistente2) Dolore regione lombare, NRS 6, a fascia, tipo trafittivo non irradiato

che peggiora, NRS 8-9 , con la deambulazione e la stazione eretta e dolore fisso, NRS 4, in regione scapolare dx, persistente, che peggiora con i movimenti, a fitte

TERAPIA DOMICILIAREMS CONTIN 30 x 2Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg 1) Classifica il tipo di dolore2) Modifica terapia

TERAPIA

Pompa sottocutanea 24 ore con:Morfina 60 mg + Metoclopramide (PLASIL) 2 fiale +Desametasone (SOLDESAM) 8 mg SC

TERAPIA AL BISOGNO1 fiala morfina 10 mg sc +Orudis 1 fiala im

1) Nocicettivo somatico2) BTCp incidente

EVOLUZIONE

Tremore persistente a riposo ad accessi che migliora con il movimento ma ricompare nel mantenimento della postura

COMPARSA crisi epilettiche tonico cloniche a prevalenza braccio/emisoma sx, senza perdita di coscienza, con tendenza alla generalizzazione

1) Terapia per epilessia

EVOLUZIONE

TERAPIA� Carbamazepina (Tegretol) 200 mg x 3 volte al giorno

�Midazolam (Ipnovel) a dosaggi crescenti 10 – 15 – 20 mg in pompa sc nelle 24 ore

Restante terapia invariata

Ricomparsa doloreAggravamento crisi epilettiche con difficoltà

ad assumere terapia x os

1) Modifica la terapia

Terapia

Morfina in pompa 70 mg + Metoclopramide 2 fiale

Lorazepan 8 mg EV in 250 fisiologica a velocità d’infusionesufficiente per bloccare le crisi epilettiche

La riduzione dell’infusione di lorazepan determina ricomparsa delle crisi epilettiche in numero elevato

Si decide per sedazione palliativa

1) Quale terapia ?

TERAPIA

Lorazepan 12 mg in 250 fisiologica a 10 cc ora Morfina pompa sc 70 mg nelle 24 ore

Dopo alcune ore per comparsa di rantolo tracheale:Buscopan fiale SC : 1 ogni 8 ore

SEDAZIONE PALLIATIVAORE 01.00Agitazione e tremori si aumenta l’infusione del Lorazepan fino a 100cc ora ma senza beneficio

Ore 01.30: 1 fiala Midazolam 5 mg Sc con scarso beneficio

ORE: 01.40 Comparsa dolore Morfina al bisogno elimina dolore ma non l’agitazione

ORE 02.00 Largactil 1 fiala in 100 fisiologica IV, subito in infusione rapida, poi, a paziente sedato, in infusione lenta

ORE 07.00 Decesso

RANTOLO TERMINALE

CASI CLINICI

INTRODUZIONE

• E’ un segno frequente di fine vita

• Presente nel 25 – 92% dei morenti

• ATROPINA E SCOPOLAMINA: sono amine terziare, passano la BEE con possibili effetti collaterali centrali quali sedazione, confusione o eccitazione paradossa in particolare nell’anziano

• HIOSCINA BUTILBROMIDE è un’amina quaternaria, derivato semisintetico della scopolamina, NON passa la BEE e conseguentemente non ha effetti collaterali centrali

METODI o Studio aperto, prospettico randomizzato in fase III

o Pazienti esclusi in presenza di “PSEUDORANTOLO”cioè rantolo causato da infezioni respiratorie, ab ingestis o insufficienza cardiaca con edema polmonare

INTENSITA’ RANTOLO0) Non udibile1) Udibile solo vicino al paziente 2) Udibile chiaramente ai piedi del letto del paziente in una

stanza silenziosa3) Chiaramente udibile ad una distanza di 9.5 m ( dalla porta

della stanza) in una stanza silenziosa

METODI -TERAPIE

� GRUPPO 1: Atropina 0.5 bolo SC + 3 mg/ 24 ore (0.5 mg SC ogni 4 ore o infusione continua IV o SC)

� GRUPPO 2: Scopolamina 0.25 mg bolo SC + 1.5 mg/24 ore (0.25 mg SC ogni 4 ore o infusione continua IV o SC)

� GRUPPO 3: Hyoscina 20 mg bolo sc + 60 mg/24 ore ( 10 mg SC ogni 4 ore o infusione continua IV o SC)

OBBIETTIVI STUDIO� Valutare differenze di efficacia tra i 3 farmaci dopo 1 ora

dall’inizio della terapia

� La terapia viene considerata efficace se l’intensità del rantolo è = 0 o 1

� Se il rantolo è superiore a 2 il trattamento viene consideratoinefficace

� Obbiettivi secondari: differenze tra i farmaci a tempi diversi, differenze in effetti collaterali, intervallo tra l’inizio della terapia e la morte, influenza della sottostante patologia nell’efficacia del trattamento

EFFETTI COLLATERALI

Non vi sono differenzeimportanti tra i vari

farmaci ,se si esclude la scopolamina che

determina con maggiorfrequenza riduzione

della coscienza

OCCLUSIONE INTESTINALE

PATOLOGIA GASTROINTESTINALE

IN CURE PALLIATIVE

� Subocclusione/occlusione intestinale

� Terapie

� Terapia medica

� Frequenza : 3 – 15%

� Cancro ovaio: 5 – 42%

� Cancro colon: 4 – 24%

�Aspettanza media di vita: 3 mesi

� Risoluzione nel 30% casi dopo 5 – 8 giorni dall’inizio della terapia medica

� Indice di riostruzione 50%

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA

�� Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica

�� Terapia Endoscopica Terapia Endoscopica

�� Posizionamento Posizionamento StentStent

�� Terapia MedicaTerapia Medica

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA CHIRURGICA

( resezione, reanastomosi, colo-ileostomia, by pass, lisi chir.)

• Mortalità operatoria ( a 30 gg) : 30- 40 %

• Complicanze: 27 - 90% :� deiscenza - infezioni ferita

� ascessi peritoneali

� fistole

� emorragia

� deiscenza anastomosi

� embolia polmonare - TVP

ControindicazioniASSOLUTE RELATIVE

� masse tumorali diffuse

� carcinomatosi peritoneale

� coinvolgimento dello

stomaco prossimale

� ascite massiva

� masse intra addominali

palpabili e diffuse

� metastasi extra addome che producono sintomi difficili( es. dispnea severa)

� estesa diffusione extra addomedi malattia neoplastica non sintomatica ( metast., vers.pl.)

� scadenti condizioni generali � scarso stato nutrizionale

( ipoalbuminemia, < linfociti)� età avanzata, Rxtp pelvi- add.

da Ripamonti C., Twycross R. et al Supportive Care Cancer 2001

TERAPIA CHIRURGICA

Sondino Naso-Gastrico ( SNG)

Si usa nel paziente inoperabile nelle ostruzioni alte per ridurre nausea, vomito e dolore in presenza di grandi quantità di secrezioni gastro enteriche , quando i farmaci antisecretori – antiemetici sono inefficaci e quando non è possibile applicare una PEG.In linea di principio deve essere considerata procedura transitoriaINCONVENIENTI: mal tollerato, ulcera gd, emorragie digestive,decubiti rino faringei, rimozione accidentale, annodamenti, vomito.

TERAPIA DECOMPRESSIVA

SONDINO NASO GASTRICO (SNG)

• Per ridurre grandi quantità di secrezioni gastriche prima del trattamento farmacologico

• Come procedura temporanea

• Nei casi di fallimento farmacologico

La gastrostomia percutanea è più accettabile e meglio tollerata per decompressione a medio-lungo termine. Controllo sintomi : 80-90% casi

Cannizzaro R et al Endoscopy 1995 27: 317-20

Nei pazienti INOPERABILI , il “drip and suck”

( idratazione endovena + aspirazione nasogastrica continua) FALLISCE nel 90%

dei casiBizer LS et al

Small bowel obstruction. Surgery 1981

Working Group of the EAPC Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction

in patients with end-stage cancer.Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.

TERAPIA DECOMPRESSIVA

G A S T R O S T O M I A

Rispetto al SNG èpiù accettabile e tollerata a lungo termine.Permette il controllo di nausea – vomito nell’ 83 – 93 % dei casi.Può essere: GASTROSTOMIA OPERATIVA , effettuata durantel’intervento se vi è la certezza o elevata probabilità che accada l’occlusione, o PERCUTANEA ENDOSCOPICA ( PEG) :• tollerata meglio del SNG• ha bassa morbilità• evita la laparotomia• basso costo Controindicazioni ( relative) : carcinomatosi peritoneale, ipertensione portale con ascite, coagulopatie, ulcera gastrica attiva.

OCCLUSIONE INTESTINALEPOSIZIONAMENTO DI STENT METALLICI

Sono autoespansibili e flessibili; sono inseriti mediante tecniche radiologiche o endoscopiche.Indicati nei pazienti con rischio chirurgico elevato, con ostruzione del grosso intestino.

CONTROINDICAZIONI : • Stenosi multiple • Carcinomatosi peritonealeCOMPLICAZIONI:• Sanguinamento• Perforazione intestinale• Ulcerazione gastrica• Reflusso g.e.

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA

• Analgesici

• Antiemetici

• Steroidi

• Antisecretivi

• Idratazione

• Nutrizione Parenterale

ANALGESICI

• OPPIACEI Per via venosa continua o sottocutanea continua o

transdermica

ANTIEMETICIPROCINETICI

Metoclopramide ( solo nei pz con occlusione parziale e

senza dolore colico) per via s.c. / i.m. /ev

••NEUROLETTICINEUROLETTICI :

•Aloperidolo (Serenase -Haldol5-15 mg /die sc/im/ev.)

•Proclorperazina ( Stemetil cpr 5 mg – supp10 mg)25 mg/8 ore

•Clorpromazina( Largactil fl 50mg) 50-100 mg/8 ore im/ev

TERAPIA MEDICA

S T E R O I D I

•Riduzione edema peri-tumorale

•Aumento riassorbimento acqua e sali

•Controllo nausea e vomitoDesametazone*Soldesam da 8 a 16 mg/die im/sc/osConfez: fl da 4 e 8 mg

I CS possono ridurre l’ostruzione ma non sembrano aumentare la sopravvivenza ; efficaci sui sintomi anche nella carcinosi peritoneale ; di solito hanno breve efficacia; da usare in associazione .

TERAPIA MEDICA

ANTISECRETIVI

ANTICOLINERGICI

•Scopolamina butilbromide( Buscopan fl 20 mg, sc/im/ev)

Non passa la B.E.E.

Antalgico in presenza di dolori colici

POSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC

60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea o ev aumentabile fino a 120mg/24 ore

Dosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore

TERAPIA MEDICA

ANTISECRETIVI

Analoghi dellaAnaloghi della SomatostatinaSomatostatina

SOMATOSTATINA : ormone peptidico prodotto prevalentemente

dall’ ipotalamo, oltre che dalle cellule Delta pancreatiche.

F u n z i o n e: inibisce la funzione del GH, del TSH –TRH, insulina, glucagone e altri ormoni gastrointestinali .

Ha emivita breve ( 2 min) e può essere somministrata solo e.v.

TERAPIA MEDICA

ANTISECRETIVIAnaloghi dellaAnaloghi della SomatostatinaSomatostatina

OCTREOTIDE : ha emivita lunga ( 120 min) e può essere somministrata per via ev/ s.c. , anche in bolo, im.I n d i c a z i o n i secondo scheda tecnica: acromegalia, trattamento profilattico di complicazioni di interventi chirurgici sul pancreas; fistole pancreatiche; diarrea refrattaria severa nell’immunodeficienza; tp dell’emorragia da varici esofagee nella cirrosi; tumori neuroendocrini ( es.VIPomi, sindr.di Zollinger Ellison, etc.)

OCTREOTIDE IN CURE PALLIATIVE

INDICAZIONI

� Occlusione intestinale (anche occlusioni alte)

� Diarrea incontrollata

� Fistole

� Ascite

� Rantolo agonico

OCTREOTIDE MECCANISMO D’AZIONE

Antagonista Vasoattive Intestinal Peptide

� Riduce la secrezione gastrica ed intestinale

� Rallenta la motilità intestinale

� Riduce la secrezione di bile

� Aumenta la produzione di muco

� Riduce flusso ematico splancnico

� Aumenta l’assorbimento di acqua ed elettroliti

� Riduzione danno tissutale ( necrosi mucosa, emorragia intramurale, infiammazione)

� Previene danno mucoso pre-chirurgia

OCTREOTIDEEFFETTI COLLATERALI

� Anoressia

� Nausea

� Vomito

� Iperglicemia

OCTREOTIDEOCTREOTIDE

�� Si somministra SC o EV in boli o in infusione continuaSi somministra SC o EV in boli o in infusione continua

��Dosaggio: 0.2 Dosaggio: 0.2 –– 0.9 mg/0.9 mg/die die

�Sandostatina , Longastatina – 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml-5 fl 0,05mg/ml- 1ml

5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml

I D R A T A Z I O N EI D R A T A Z I O N E

• 1000-1500 cc/24 h di liquidi in e.v. o ipodermo

• Ghiaccio per Xerostomia(Oppioidi-Anticolinergici)

• Riduzione nausea, sonnolenza, confusione, delirio

Nutrizione Parenterale TotaleNutrizione Parenterale Totale

• Non Standard

• Valutazione aspettativa di vita (fattori prognostici)

• Evoluzione della malattia

D O L O R ED O L O R E

• Dolore colico: ANTISPASTICI

Butilbromuro di joscina, 30-180 mg/24hr in sottocutanea continua

• Dolore diffuso: OPPIACEI

Morfina cloridrato, 20-60 mg/24hr in sottocutanea continua

TRATTAMENTO DELLE COLICHE INTESTINALI

• Interrompere la somministrazione di lassativi

• Interrompere la somministrazione di procinetici

• Oppiacei

• Antispastici

• SE COLICHE E NAUSEA/VOMITO:Aloperidolo, 5mg /diein sottocutanea continua

Sconsigliato l’utilizzo di procinetici(metoclopramide)

Octreotide: 0.2 –0.3 mg/24 ore Steroidi : Desametazone, 4-12 mg/die

(Cochrane , Ann Oncol 1999, 2001)

Metilprednisolone 40-240 mg/die

(Laval C Pall Med 2000;14: 3-10)

• Favorire la pulizia dell’ultimo tratto intestinale (piccoli enteroclismi)

• Liquidi: somministrazione per ipodermoclisi solo se il vomito èsufficientemente controllato, a meno che il/la paziente non preferisca diversamente

• Dieta : con scarsi residui e iperfrazionata

A seconda delle specifiche situazioni:

SUBOCCLUSIONE ALTA SUBOCCLUSIONE ALTA ( K TESTA PANCREAS)( K TESTA PANCREAS)

Subocclusione parziale, non coliche

• Metoclopramide in CSCI

60 mg/24hr sino a 100 mg/24hr

• Se vomito: sospendi metoclopramide

inserisci ioscina butilbromuro

• Desametazone 10 mg PO/SC per 3 gg

• Oppiacei per dolore

Ripamonti C.; Mercadante S. at al;

Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with

inoperable bowel ostructions and nasogastric tube: a prospective randomized trial

Journal of Pain and Symptom Management

Vol 19.N° 1 January 2000; pp 23 - 34

� 17 pazienti

� Occlusione intestinale non correggibile chirurgicamente portatori di sondinonasogastrico

� Pazienti trattati con octreotide 0.3 mg o scopolamina butilbromide 60 mg in

infusione SC continua per 3 giorni

CONCLUSIONI

� Entrambi i farmaci hanno ridotto le secrezioni gastrointestinali, ma Octreotide le ha ridotte maggiormente rispetto a SB.

� Nessuna differenza tra i 2 farmaci nel tempo di rimozionedel sondino nasogastrico

� SB ha determinato maggior secchezza del cavo orale poichéi recettori muscarininci sono presenti anche nelle ghiandole salivari

� L’intensità di sete e secchezza del cavo orale erano simili nei pazienti iperidratati ed in quelli scarsamente idratati

CONCLUSIONI

� In tutti i pazienti, sintomi quali fame, sete, secchezza delcavo orale, sono attenuati dalla somministrazione di piccole quantità di cibo, di liquidi o dall’uso di cubetti di ghiaccio o da lubrificanti applicati sulle labbra.

� I pazienti maggiormente idratati avevano meno nausea e sonnolenza di quelli meno idratati; questo significa che questi sintomi sono legati alla produzione di tossine del tratto gastroenterico

Mercadante S.; Casuccio A.; Mangione S.

Medical treatment of inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative sistematic reviewJournal ol Pain and Symptom Management

Vol.33 N° 2 February 2007; pp 217 – 223

� SOLO 5 STUDI POSSONO ESSERE ANALIZZATI

52 pazienti trattati con octreotide51 pazienti trattati con hyoscina butilbromide37 pazienti trattati con corticosteroidi a dosaggi variabili15 pazienti trattati con placebo37 pazienti trattati con placebo e corticosteroidi

CONCLUSIONI

� Superiorità di Octreotide rispetto a HB

� Ruolo dei corticosteroidi dibattuto e da valutare in studi successivi

Protocol for the treatmentof malignant inoperable bowe obstruction: A prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital

Center

Guillemette Laval et al.; Journal of Pain and Symptom Management

Vol 31; N° 6 June 2006; pp: 502 - 511

P R O T O C O L L O

� 75 pazienti tutti affetti da neoplasia (Ovaio 28% - Colon e retto 25% - Pancreas 13% - Esofago stomaco 12%)

� 80 episodi di occlusione intestinale

� Sottoposti a 3 livelli di terapia

P R O T O C O L L O

1° STADIO5 giorni

STOP2° STADIO 3 giorni

STOP 3° STADIO

1° S T A D I O

I. SONDINO NASOGASTRICO se necessario II. IDRATAZIONE parenterale III. ANTIEMETICI: Haloperidolo 1 - 5 mg ogni 8 ore o

in infusione continua SC o EV o Clorpromazina 25 – 50 mg ogni 8 ore o in infusione continua EV

IV. ANTISECRETORI ANTISPASTICI: Scopolamina butilbromuro 20 – 40 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV

V. STEROIDI: Metilprednisolone o equivalenti 1 - 4 mg/Kg24 ore EV, in 1 ora al mattino, oppure SC in 2 siti diversi

VI. ANTIDOLORIFICI : in accordo con scala OMS

2° S T A D I O

� OCTREOTIDE 0.2 mg SC o EV ogni 8 ore o 0.6 mg in infusione continua nelle 24 ore

3° S T A D I O

� Indicazione per GASTROSTOMIA chirurgica o endoscopica o endoprotesi, quando possibile

R I S U L T A T I

� Il sondino NASOGASTRICO è stato utilizzato in 35 degli 80 episodi occlusivi (44%)

� 17 pazienti (34%) utilizzavano steroidi prima di entrare nel protocollo

� Il trattamento con analgesici non è stato descritto in questo studio

R I S U L T A T I

� 42 (53%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 5 giorni o meno

� 16 (20%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 6 - 10 giorni

� 14 (17%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in più di 10 giorni

� 8 (10%) degli episodi ostruzione non ha avuto beneficio dallaterapia

� Sopravvivenza media dall’ingresso nello studio 31 giorni ( 7 –521)

� Sopravvivenza media dopo gastrostomia 13 giorni ( 6 – 125)

R I S U L T A T I

� 29 pazienti nei quali la terapia medica ha risolto l’ostruzione sono quelli che hanno avuto vita media più lunga

� 22 pazienti hanno ripreso la chemioterapia dopo la risoluzione dell’episodio ostruttivo, e tra questi, 12 appartenevano al gruppo nel quale la terapia medica aveva risolto l’ostruzione

1) Ripamonti C. at al. Clinical practice reccomandations for the management of bowel obstructions in patients in end – stage cancer Supportive Care Cancer (2001) 9: 223 – 233

2) Mercadante S. et al. Comparision of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care Cancer (2000) 8: 188 – 191

3) Ripamonti C. at al .: Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptoms control of patients with inoperable bowel obstructions and nasogastric tube: a prospective randomized trial. Jour. Of Pain and Symp. Manag. 2000 Januari, Vol 19 n°1; pp 23 - 33

Occlusione IntestinaleTerapia medicaTerapia medica

Importanza della terapia plurifarmacologica:

L’associazione di diversi farmaci, prevalentemente

per via s.c. continua tramite pompa o elastomero,

permette una elevata percentuale di riduzione dei

sintomi associata a buona compliance.

(Es. morfina + aloperidolo + scopolamina )

Paziente di sesso maschile con neoplasia colon in progressionelocale e carcinosi peritoneale. Lamenta dolori addominali fissi, mallocalizzati; alvo aperto a gas, saltuari episodi di vomito alimentare, riesce a svuotare l’alvo ogni 3° - 4° giorno con l’uso di clistere. Obbiettivamente presenza di rumori intestinali, ipertimpanismo, dolore palpatorio profondo diffuso, senza resistenza e senza segni peritoneali. ER: Ampolla vuotaIl medico imposta terapia con Scopolamina butilbromuro(Buscopan) compresse x 3 – 4 al giorno + Senna foglie (Pursennid) 2 cp sera senza benefici. Si passa ad associazionetra Ioscina (Buscopan) + Metoclopramide (Plasil) + Codeina –Paracetamolo (Coefferalgan) senza beneficio

SUBOCCLUSIONE INTESTINALE

Pompa sottocutanea con: Metoclopramide (PLASIL) 6 FIALEDesametazone (SOLDESAM) 12 mg+Senna (PURSENNID) 3 compresseMacrogol ( SELG o SIMILARI) : 1 bustina

Paziente sesso femminile con tumore ovarico e carcinosi peritoneale. Presenta un quadro di occlusione intestinale Il medico propone terapia con + Metoclopramide (Plasil) + FANS con aggravamento dei sintomi. Viene proposto ricovero ospedaliero per occlusione intestinale refrattaria alla terapia

Pompa sottocutanea con: Morfina cloridrato 20 mgAloperidolo (Serenase) 4 mg Ioscina Butilbromuro (BUSCOPAN) 6 fiale

Desametazone 8 mg die sc

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