Metabolismo delle proteine

: L’organismo utilizza gli aminoacidi necessari per rinnovare le cellule, scopi strutturali

Quelli in eccesso vengono utilizzati per sintetizzare altre molecole. Prima però il gruppo amminico va rimosso, con reazioni di transaminazione e deaminazione. Infatti l'azoto non è metabolizzabile, e viene allontanato mediante i trasportatori glutammato, glutamina ed alanina. Il luogo di raccolta di questo azoto è rappresentato dagli epatociti. l’azoto viene trasformato dal fegato in sostanze azotate di rifiuto, quali urea, acido urico ecc.

La parte che resta degli aminoacidi dopo la deaminazione viene trasformata in glucosio o acidi grassi.

L’urea è il prodotto finale del metabolismo azotato, è sintetizzata dal ciclo dell’urea a partire dall’Ammoniaca o per ossidazione degli AA.Si accumula nel sangue perché il rene non è più in grado di eliminarla. L’Azoto ureico è circa uguale a circa la metà della concentrazione plasmatica dell'urea

La nausea, il vomito, l’alito che ricorda l'urina, la gastrite e l’esofagite, con conseguente perdita di appetito, sono dovutiall’accumulo di urea, e possono causare malnutrizione.

Urea =Azotemia

La dieta è uno dei cardini nella terapia conservativa delle malattie renali.

La dieta deve contribuire a:1. Prevenire segni e sintomi della patologia renale2. Rallentare o arrestare il peggioramento della funzione renale 3. Prevenire la terapia dialitica4. Prevenire la malnutrizione

Lo studio MDRD Study era un trial clinico, randomizzato, prospettico sugli effetti della restrizione delle proteine e del fosforo nella

dieta e di 2 differenti livelli di controllo della pressione arteriosa sulla progressione della

insufficienza renale in pazienti con patologia renale

(Durata 3 aa, arruolati più di 500 individui)

The “Modification of Diet in Renal Disease” Study

Incidenza cumulativa di insufficienza renale e morte

Ogni riduzione di intake di 0,2

g/kg/die= riduzione 14%

rischio

Riduzione 38% della fase dialitica

Clearance della creatinina formula di Cockroft-Gault

Uomini = (140-età) x peso ideale (kg) / (72 x Creatininemia)

Donne =  (140-età) x peso ideale (kg) / (72 x Creatininemia) x 0,85 

Cl Cr normalizzata =   Cl Cr x 1,73 / Sup. Corp.

 

Formula MDRD

GFR (ml/min/1,73 m2) = 175 x {[creatinina sierica (mg/dl oppure mcmol/l/88,4)]-1,154 x {età (anni)-0,203} x 0,742 se femmina e x 1,21 se afro-americano

Il coefficiente 175 si riferisce a metodi ricalibrati secondo lo standard raccomandato dal NKDEP (cioè uno standard derivato da misure in GC o LC-IDMS).

Caratteristiche del pz con Insufficienza renale 1. Iperazotemia-iperuricemia2. Iperfosforemia3. iperpotassiemia 4. Ipertensione Art./ Edemi5. Acidosi Metabolica6. Iperlipidemia 7. Malnutrizione (S anoressico-cachettica)

LA Dieta DEL PAZIENTE NEFROPATICO

I pilastri della Dieta

1. l’apporto calorico deve essere elevato (superiore a 30 Kcal/Kg/die)

2. Dieta ipoproteica: Nelle forme lievi mantenere l’assunzione di proteine ad alto valore biologico (animali) e togliere le altre proteine (vegetali) per sostituirle con analoghi artificiali a base di amidi di varia origine, totalmente privi di proteine

3. Nelle forme gravi dieta aproteica.

• Proteine “nobili”, ad alto valore biologico (migliori dal punto di vita nutrizionale, con aa essenziali)

• Sono presenti negli alimenti di origine animale, più nobili di quelle di origine vegetale

L’apporto calorico elevato sarà garantito da carboidrati e lipidi. 4. I carboidrati sono forniti da pane e pasta aproteici, fette biscottate aproteiche, farina aproteica, riso e patate bolliti, frutta, zucchero, miele, marmellate.

5. I lipidi sono forniti prevalentemente da oli vegetali (olio d'oliva), margarina, burro. Vanno evitati i prodotti caseari che apportano fosforo

Riducendo l’apporto proteico si riduce l’assunzione di aminoacidi solforati, e quindi di idrogenioni, quindi la dieta ipoproteica riduce l’acidosi metabolica, che aumenterebbe il catabolismo proteico, in particolare a livello muscolare.

l’acidosi metabolica è una delle principali cause della negatività del bilancio azotato

6. Limitare apporto di potassio da frutta e verdura

7. l’apporto idrico, in pazienti in terapia dietetica, in particolare negli stadi IV° e V° , nelle quantità strettamente necessarie a soddisfare il senso di sete

le diete nel Nefropatico

• IPOPROTEICA LIEVE

• IPOPROTEICA SEVERA

• VEGETARIANA CON CHETOANALOGHI

GFR < 60 mL/min/1.73 m2

DIETA IPOPROTEICA LIEVE• IRC di I e II grado (oppurecreatinina è tra

1.7 e 1.9 mg/dl )

• Fornisce 0.8 g/kg peso corporeo che si traducono:– Uomo apporto 44 -56 g

– Donna apporto 40 -52 g

• Colazione

– 50 g di latte + tè o caffè

– Zucchero 2 cucchiaini

– 1 fetta di pane o 3 fette biscottate

• Metà mattina

– 1 frutto di stagione

• Pranzo

– Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici

– Carne 80 g condita con olio

– Verdura 1 porzione condita con olio

– Pane comune 90 g

Uomo 75 Kg

Oli vegetali

• Metà pomeriggio

– 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero

– 1 frutto di stagione

• Cena

– Pastina in brodo

– Pesce g 100 condito con olio

– Verdura 1 porzione condita con olio

– Pane g 90 Sale 2-3 g/die

Prodotti aproteici • Consente al paziente di introdurre una

maggiore quantità di proteine animali

La farina di frumento (o grano duro) è composta soprattutto da

amido (70%)

proteine in quantità minore ( 10-15 %)

cellulosa

sali minerali e vitamine.

Le proteine del frumento suddivise in funzione della solubilità in classi:- le albumine solubili in acqua- globuline solubili in soluzioni saline neutreQueste due comprendono enzimi- gliadine solubili in alcol diluito (insolubili) sono monomeriche, se ne possono distinguere una ventina- glutenine solubili in acidi diluiti (insolubili) ricche in prolina e acido glutammico. Sono proteine polimeriche

Il glutine è un complesso proteico costituito da un insieme di gliadine e glutenine

Il glutine è costituito soprattuto da proteine (85%) amido, lipidi e acqua (5%)

Si forma soprattutto in seguito all’idratazione della farina.

Le farine di frumento

DIETA IPOPROTEICA SEVERA• IRC III, IV, V stadio (creatinina è superiore

ai 2 mg/dl)

• Fornisce 0.6 g/kg peso corporeo che si traducono:– Uomo apporto 35 - 45 g

– Donna apporto 30 - 42 g

• Colazione

– 50 g di latte + tè o caffè

– Zucchero 2 cucchiaini

– 2 fetta di pane aproteico o 5-6 fette biscottate aproteiche

• Metà mattina

– 1 frutto di stagione

• Pranzo

– Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici

– Carne 60 g condita con olio

– Verdura 1 porzione condita con olio

– Pane comune 100 g

• Metà pomeriggio

– 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero

– 1 frutto di stagione

• Cena

– Pastina aproteica in brodo

– Pesce g 100 condito con olio

– Verdura 1 porzione condita con olio

– Pane g 100

• In questa dieta la pasta aproteica sostituisce completamente la pasta normale.

• Ridurre l’assunzione di potassio e fosforo

Il potassio

• Il potassio è un minerale ubiquitario negli alimenti

• prestare attenzione all’introduzione di frutta e verdura, preferibilmente cotti

• Ricche Patate, funghi, spinaci, rucola, finocchi

• < 1 g/die

• La cottura riduce fosforo e potassio

Alimenti ad elevato contenuto di Potassio

Il fosforo

• I suoi livelli ematici sono aumentati, in genere nelle fasi avanzate dell’IRC al fine di prevenire o controllare l’osteodistrofia uremica

• Se fosforo è alto, aumenta PTH che riassorbe l'osso

• Calcificazioni dei tessuti: precipita come fosfato di calcio nelle arterie, rene, tess. periarticolari)

• Alimenti particolarmente ricchi di fosforo da ridurre sono latte, formaggi,tuorlo d'uovo.

• Anche carne e pesce contengono fosforo ( in misura minore dei prodotti caseari), ma sono indispensabili per il loro contenuto in proteine ad alto valore biologico.

• 0,8-1 g/die

(Totale 600-700 mg/die)

DIETA VEGETARIANA CON CHETOANALOGHI• La dieta vegetariana è una dieta utile anche

quando la funzionalità renale è gravemente ridotta

• E’ l’ultimo tentativo prima della dialisi

• Fornisce 0.3 g/kg peso corporeo

• Utile a prevenire segni e sintomi dell'uremia (nausea, vomito, astenia), riduce l'azotemia

• Previene iperparatiroidismo

Studio MDRD

• Vengono esclusi completamente gli alimenti di origine animale (carne, pesce, latte, formaggi, uova,…) che vengono sostituiti dai Chetoanaloghi (aminoacidi privati del gruppo aminico).1 cp/4.5-5 kg peso corporeo

• I chetoanaloghi vengono trasformati dall’organismo nei corrispondenti aminoacidi essenziali utilizzando l’azoto degli aminoacidi non essenziali derivati dalla frutta e dalla verdura.

• Colazione

– 1 tazza di tè o caffè

– Zucchero 2 cucchiaini

– 2 fetta di pane o 5-6 fette biscottate

• Metà mattina

– 1 frutto di stagione

• Pranzo

– Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici

– Verdura 1 porzione abbondante condita con olio

– Pane comune 100 g

35 Kcal/kg20 g/proteine

Miele,marmellate, caramelle

Limitare legumi e funghi per proteine e fosforo

• Metà pomeriggio

– 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero

– 1 frutto di stagione

• Cena

– Pastina aproteica in brodo

– Verdura 1 porzione abbondante condita con olio

– Pane g 100Anche alcoliciPatate bollite anche tutti i giorni: aumenta potere calorico

• Nessun alimento di origine animale (carne, pesce, ecc..)

Supplementazione: AA essenziali e chetoanaloghi in compresse: 1

compressa per 6/7 Kg di peso corporeo, da suddividere tra i pasti.

• Fosforo 300-400 mg/die

• I chetoanaloghi legano il fosforo e lo riducono

• Supplementazione di calcio riduce l'assorbimento del fosforo e contribuisce a ridurre l'acidosi metabolica

Monitoraggio

Il dosaggio dell'azotemia (azoto nel sangue) o nelle urine ci indica la compliance alla dieta

Se >100 mg/dl indica introduzione arbitraria di proteine oppure ipercatabolismo (poche calorie?) oppure emorragia GE

Azoto urinario strettamente legato a ciò che si mangia

Stima della compliance alla dieta ipoproteica Rapporto urea plasm/creatinina < 10

Ad 75/7,5 = 10 pz compliante

150/7,5 = 20 no compliance

anche la fosforemia è un indice di non compliance (aumenta)

Anche bicarbonatemia (ridotta)

Stima della compliance alla dieta ipoproteica

Formula

(Azoto ureico urinario + Azoto ureico non urinario-fecale, desquamazione ) x 6.25

Ovvero

(Azoto ureico urin (g/die) nelle 24 ore + 31 mg x kg di peso corporeo) x 6.25

Calcolo delle Proteine Ingerite

azoto ureico= urea urinaria (g/die nelle 24h) /2,14

1g proteine: 6,25 g di azoto

In sogg non ipercatabolico, stazionario

Compliance alla restrizione di sale

Sodio=sodiuria delle 24 ore /17.1

1 g sale= 0,6 g Sodio

3 g sale= 1,8 g Sodio

Alimenti consentiti

Alimenti consentiti

La dieta nel paziente in EMODIALISI e IRA

Le proteine

• L’apporto proteico è:– Almeno 1.2 g/kg peso corporeo

Motivo: perdita importante delle proteine con la dialisi

• Colazione

– 1 tazza di tè o caffè

– Zucchero 2 cucchiaini

– 2 fetta di pane o 5-6 fette biscottate

– 1 fetta di prosciutto

• Metà mattina

– 1 frutto di stagione

• Pranzo

– Pasta 1 piatto abbondante condita con sugo

– Carne g 100 condita con olio

– Verdura 1 porzione condita con olio

– Pane comune 50 g

• Metà pomeriggio

– 1 frutto di stagione

• Cena

– Pasta 1 piatto condita con sugo

– Pesce g 180 condita con olio

– Verdura 1 porzione condita con olio

– Pane g 50

In pazienti in emodialisi:

• Ridurre l’apporto di fosforo

• Ridurre l’apporto idrico a 500 cc/die

• Prestare attenzione all’apporto di sodio e potassio

Alimenti ad elevato contenuto di Sale: la ritenzione idrica

Attenzione: i sali poveri di sodio sono ricchi in potassio

La dieta del paziente in DIALISI PERITONEALE

Le proteine

• L’apporto proteico sarà di 1.3 g/kg peso corporeo perché le perdite proteiche sono maggiori rispetto all’emodialisi

I carboidrati

• Nel liquido di dialisi sono presenti alte concentrazioni di zuccheri semplici, assorbiti tramite il peritoneo

• Durante la dialisi ( peritoneale o emodialisi) il paziente è ad elevato rischio di malnutrizione proteica per:

– Depressione, anoressia

– Aumentate perdite dialitiche di proteine

La Malnutrizione calorico-proteica nel paziente in dialisi

COMPLIANCE DEI PAZIENTI ALLA DIETA Difficoltà del paziente nel cambiare le

abitudini alimentari

La Malnutrizione

Deficit nutrizionali

La dieta ipoproteica è povera in ferro, calcio, vitamina del complesso B (folati), e C

Supplementare

La dieta nella Calcolosi Renale

Per calcolosi renale si intende la presenza di formazioni solide

nell'apparato urinario derivate dalla precipitazione e successiva

aggregazione di sostanze disciolte nelle urine

Calcolosi OssalicaIn caso di calcolosi ossalica il regime dietetico è mirato a ridurre

l'assunzione di ossalato limitandosi ad evitare cibi ricchi di ossalati, ridurre gli eccessi di vitamina C (poichè la vitamina C aumenta la sintesi endogena di ossalati) e ridurre l'apporto di acidi grassi che formano, nell'intestino, sali insolubili di calcio. è necessario:

bere almeno 1-2 litri di acqua oligominerale /die

evitare gli alimenti più ricchi di ossalato e di vitamina C

fare una dieta ipolipidica;

cuocere le verdure, che sono ricche di ossalati, con aceto a lfine di favorirne l'eliminazione

Contenuto di ossalati

Calcolosi Uratica

La terapia dietetica consiste:

nella riduzione dell' introduzione di purine e loro derivati; nella riduzione dei grassi, alcuni dei quali, essendo acidi più dell'acido urico, vengono eliminati dal rene dove si accumulano; nel limitare l'utilizzo di alimenti ricchi di fruttosio libero come il miele, la frutta molto matura, le marmellate e gli sciroppi; nell'evitare l'alcool; nell' evitare l'assunzione di spremute di limoni e arance che favoriscono la precipitazione dell'acido urico; nell' incrementare l'assunzione di liquidi sino a 2 litri al giorno, consumando acqua preferibilmente iposodica e ipocalcica

Calcolosi cistinica

SINDROME NEFROSICA :ESPRESSIONE CLINICA DI ALTERAZIONI GLOMERULARI DIVERSE PER MORFOLOGIA, ETIOLOGIA, PATOGENESI E PROGNOSI CARATTERIZZATA DA:

• Edemi variabili fino all’ anasarca• Oliguria (<400ml/24 ore)• Proteinuria superiore a 50 mg/kg/24

ore• Ipodisprotidemia (Proteine totali <

6gr/100ml, Albumina <3gr/100ml, ipogammaglobulinemia)

• Iperlipidemia, ipercolesterolemia

IRC con s. Nefrosica

Proteinuria

In condizioni di normalità il glomerulo filtra molecole a basso peso molecolare (pari a quello della creatinina): 15000 Dalton

In condizioni patologiche può variare la filtrazione glomerulare o il riassorbimento tubulare con diverse conseguenza sulla composizione della proteinuria che puo essereSELETTIVA: albuminuria con molecole di peso 60.000-100.000 Dalton (SN a lesioni minime)

NON SELETTIVA: proteinuria con peso molecolare >100.000 Dalton (SN proliferativa o mista)

Bilancio tra liquido interstiziale e liquido vascolare: forze di Starling

Ipodisprotidemia

IPEROSMOLARITA’

↓ ALBUMINA PLASMATICA

IPOONCHIA

↓ FILTRATO GLOMERULARE

EDEMA

IPOVOLEMIA

↑ SECREZIONE ALDOSTERONE

↑SECREZIONE ADH

Iperlipemia

Per compensare l’ipoalbuminemia il fegato:– Aumenta sintesi albumina e delle

globuline

– Attiva la glicogenolisi

Poiché la lipolisi continua regolarmente si ha un aumento in circolo del colesterolo sottoforma di lipoproteine

TERAPIA• CORTISONE: Prednisone o metilprednisone

• DIURETICI: Spironolattone, Furosemide• ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO: Dipiridamolo a

4mg/Kg/die in 3 dosi• CALCIO• ANTIOSSIDANTE (Vit.E)• STATINA• RIPOSO A LETTO• DIETA IPOSODICA, NORMOPROTEICA

SINDROME NEFROSICA Quadro clinico caratterizzato da proteinuria di origine glomerulare > 3,5 g/die,

grave disprotidemia con albuminemia inferiore ai 3 g/die; edemi ed iperlipidemia.

Perdita di proteine plasmatiche a livello glomerulare in conseguenza di un danno delle capacità di fitro dei capillari glomerulari.

Esso impedisce in condizioni normali la filtrazione di molecole con diametro maggiore di 42 A°; la molecola di albumina che è più piccola (36A°) non può attraversare.

L’intensa proteinuria determina una perdita di proteine superiore a 3,5 g/die fino a 20 g/die!

E’ selettiva se perdita di proteine a basso peso come l’albumina e la transferrina ed altre proteine plasmatiche

o scarsamente selettiva, per es. IgG, IgA e frazioni del complemento, alfa2 macroglobulina.

Ne deriva ipoalbuminemia, riduzione delle gamma globuline e incremento di alfa2 e delle beta globuline con sindrome edemigena, e con attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.

L’incremento delle frazioni lipidiche è la conseguenza di un aumento della sintesi lipoproteica epatica in conseguenza della ridotta pressione oncotica plasmatica.

Ancora si può avere un calo della TBP, o proteine che legano gli ormoni tiroidei, ipocalcemia ed ipocalciuria da difetto di vit.D, anemia microcitica, per deficit di transferrina; crisi dolorose addominal

Forme secondarie di S. nefrosica sono presenti nel Diabete Mellito, eclampsia, ipertensione arteriosa