Post on 02-May-2015
Mesotelioma
Facolta’ di Medicina e ChirurgiaAnno Accademico 2008-9
CHIRURGIA TORACICAProf. Marcello Migliore
MESOTELIOMAMESOTELIOMADefinizione Definizione
E’ una neoplasia aggressiva che E’ una neoplasia aggressiva che interessa ed infiltra interessa ed infiltra
diffusamente la pleura, sia parietale che viscerale.diffusamente la pleura, sia parietale che viscerale.
MESOTELIOMAMESOTELIOMAOrigine Origine
Prende origine dalle cellule mesoteliali totipotenti o dalle Prende origine dalle cellule mesoteliali totipotenti o dalle
cellule sottosierose che possono dare origine a neoformazioni cellule sottosierose che possono dare origine a neoformazioni
a carattere a carattere epiteliale epiteliale o o sarcomatoso;sarcomatoso; spesso presentano spesso presentano
entrambe le componenti (entrambe le componenti (forma bifasicaforma bifasica).).
MESOTELIOMAMESOTELIOMAInsorgenza Insorgenza
E’ stata messa in relazione all’esposizione all’E’ stata messa in relazione all’esposizione all’asbestoasbesto ed ed
in particolare alle fibre della variante in particolare alle fibre della variante crocidolite crocidolite che, per che, per
le caratteristiche di essere ristrette e diritte, riescono le caratteristiche di essere ristrette e diritte, riescono
agevolmente a penetrare nel parenchima polmonare.agevolmente a penetrare nel parenchima polmonare.
MESOTELIOMAMESOTELIOMAInsorgenza Insorgenza
E’ dato certo che il 2-10% dei lavoratori esposti E’ dato certo che il 2-10% dei lavoratori esposti
manifestano un mesotelioma con una latenza di manifestano un mesotelioma con una latenza di
20-50 anni e che soggetti a rischio sono anche 20-50 anni e che soggetti a rischio sono anche
considerati i conviventi con lavoratori di asbesto considerati i conviventi con lavoratori di asbesto
e gli abitanti nelle vicinanze delle fabbriche del minerale.e gli abitanti nelle vicinanze delle fabbriche del minerale.
MESOTELIOMAMESOTELIOMA
Il Il picco di incidenzapicco di incidenza cade nella sesta decade di vita, cade nella sesta decade di vita,
con una netta predominanza maschile, tale peculiaritàcon una netta predominanza maschile, tale peculiarità
confermando l’importanza dell’esposizione all’asbesto nelleconfermando l’importanza dell’esposizione all’asbesto nelle
miniere o nelle fabbriche in cui il personale è pressoché miniere o nelle fabbriche in cui il personale è pressoché
totalmente maschile.totalmente maschile.
MESOTELIOMAMESOTELIOMAPresentazione clinicaPresentazione clinica
E’ insidiosa e del tutto aspecifica e la mancanza di E’ insidiosa e del tutto aspecifica e la mancanza di
sintomi peculiari determina un ritardo di 3-6 mesi sintomi peculiari determina un ritardo di 3-6 mesi
tra l’insorgenza di questi e la diagnosi. tra l’insorgenza di questi e la diagnosi.
MESOTELIOMAMESOTELIOMAQuadro clinicoQuadro clinico
• Versamento pleurico recidivante (dopo toracentesi)Versamento pleurico recidivante (dopo toracentesi)• DispneaDispnea• Dolore toracicoDolore toracico• Tosse Tosse • Debolezza Debolezza • Anoressia Anoressia • FebbreFebbre• Emottisi (molto rara)Emottisi (molto rara)• Raucedine Raucedine • Disfagia Disfagia • Sindrome di HornerSindrome di Horner• Ottusità percussoria Ottusità percussoria • Riduzione del M. V.Riduzione del M. V.• Linfonodi sopraclaveariLinfonodi sopraclaveari
MESOTELIOMAMESOTELIOMADiagnosi Diagnosi
Si basa su un esame Si basa su un esame Rx del toraceRx del torace che rivelerà il che rivelerà il
versamento pleurico mentre solo tardivamente potrà versamento pleurico mentre solo tardivamente potrà
svelare la presenza di masse pleuriche. svelare la presenza di masse pleuriche.
MESOTELIOMAMESOTELIOMADiagnosi Diagnosi
L’L’esame TC esame TC è di notevole aiuto nella diagnosi è di notevole aiuto nella diagnosi
mettendo bene in evidenza le masse pleuriche, intervallate mettendo bene in evidenza le masse pleuriche, intervallate
da sacche di versamento; può essere anche rappresentato da sacche di versamento; può essere anche rappresentato
da un’irregolare e spessa cotenna pleurica che incarcera da un’irregolare e spessa cotenna pleurica che incarcera
il polmone.il polmone.
MESOTELIOMAMESOTELIOMAEsame citologicoEsame citologico
L’esame citologico del liquido pleurico viene L’esame citologico del liquido pleurico viene
generalmente eseguito in fase iniziale, essendo generalmente eseguito in fase iniziale, essendo
generalmente il versamento il primo segno a generalmente il versamento il primo segno a
comparire.comparire.
MESOTELIOMAMESOTELIOMAVATSVATS
Rappresenta l’esame mininvasivo cardine per Rappresenta l’esame mininvasivo cardine per
confermare la diagnosi consentendo confermare la diagnosi consentendo
un’accurata esplorazione del cavo pleurico, un’accurata esplorazione del cavo pleurico,
l’esecuzione di biopsie mirate su cui eseguire l’esecuzione di biopsie mirate su cui eseguire
l’esame istologico e le metodiche di l’esame istologico e le metodiche di
colorazione e/o immunoistochimica.colorazione e/o immunoistochimica.
MESOTELIOMAMESOTELIOMADiagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
Le placche pleuriche sono degli ispessimentiLe placche pleuriche sono degli ispessimenti
appiattiti frequentemente polifocali a carico della appiattiti frequentemente polifocali a carico della
pleura parietale del diametro di pochi mm. pleura parietale del diametro di pochi mm.
fino a 3-4 cm, di colore lattescente, costituite da fino a 3-4 cm, di colore lattescente, costituite da
ammassi di tessuto sclero-jalinoso.ammassi di tessuto sclero-jalinoso.
MESOTELIOMAMESOTELIOMAStadiazioneStadiazione
Stadio I Tumore confinato alla pleura e alla superficie dei tessuti
da essa rivestiti (polmone, pericardio, diaframma)
Stadio II Tumore che infiltra la parete toracica o le strutture
mediastiniche (esofago, trachea, cuore, pleura controlaterale)
o metastasi linfonodali intratoraciche
Stadio III Tumore che infiltra il diaframma, il peritoneo e gli organi
sottodiaframmatici; invasione della pleura controlaterale;
metastasi a linfonodi extratoracici
Stadio IV Metastasi ematogene a distanza Butchart et al. 1976
MESOTELIOMAMESOTELIOMAStadiazione sec UICC 1998Stadiazione sec UICC 1998
I I Malattia confinata nella capsula della pleura parietale: pleura ipsilaterale, polmone, pericardio e Malattia confinata nella capsula della pleura parietale: pleura ipsilaterale, polmone, pericardio e diaframma.diaframma.
T1 N0 MO T1 N0 MO
T2 N0 M0 T2 N0 M0
II II All of stage I with positive intrathoracic (N1 or N2) lymph nodes. All of stage I with positive intrathoracic (N1 or N2) lymph nodes.
T1 N1 M0 T1 N1 M0
T2 N1 M0 T2 N1 M0
III III Local extension of disease into the following: chest wall or mediastinum: heart or through the Local extension of disease into the following: chest wall or mediastinum: heart or through the diaphragm, peritoneum; with or without extrathoracic or contralateral (N3) lymph node involvement. diaphragm, peritoneum; with or without extrathoracic or contralateral (N3) lymph node involvement.
T3 NO MO T3 NO MO
T3 N1 M0 T3 N1 M0
T1 N2 M0 T1 N2 M0
T2 N2 M0 T2 N2 M0
T3 N2 M0 T3 N2 M0
IV IV Distant metastatic disease Distant metastatic disease
Any T N3 MO Any T N3 MO
T4 any N M0 T4 any N M0
Any T and N M1 Any T and N M1
Come in tutte le neoplasie le opzioni terapeutiche nel trattamento del mesotelioma malignosono rappresentate dalla chirurgia, dalla radioterapia, dalla chemioterapia edall’immunoterapia e dalla combinazione di queste. La scelta ovviamente si basa sui critericlinico-stadiativi,
Le opzioni terapeutiche nel trattamento del mesotelioma maligno sono
rappresentate dalla chirurgia, dalla radioterapia, dalla chemioterapia e
dall’immunoterapia o dalla combinazione di queste.
La scelta ovviamente si basa sui criteri clinico-stadiativi, sono generalmente
anziani con problematiche preesistenti.
MESOTELIOMAMESOTELIOMATerapiaTerapia
, sono generalmente anziani con problematiche preesistenti. Manca comunque
un’uniformità nell’approccio terapeutico dovuta alla scarsa presenza di studi clinici di tipo
prospettico.
Manca comunque un’uniformità nell’approccio
terapeutico dovuta alla scarsa presenza di studi clinici di
tipo prospettico.
MESOTELIOMAMESOTELIOMATerapiaTerapia
VATSMesotelioma
MESOTELIOMAMESOTELIOMARadioterapiaRadioterapia
Valutare la radioterapia in sé non è cosa facile in quanto
solitamente si usa quale completamento alla chirurgia o in
combinazione con chemioterapia; inoltre la necessità di
irradiare tutto l’emitorace interessato non consente di usare
alte dosi per la presenza di organi prospicienti delicati e di
vitale importanza.
MESOTELIOMAMESOTELIOMAChemioterapiaChemioterapia
Molto scadenti anche i risultati del trattamento con chemioterapia. Lascia invece ben sperare ed ha dato nuovo impulso a studi clinici l’impiego dell’immunoterapia con interferon- in combinazione con cisplatino e/o tamoxifene.
MESOTELIOMAMESOTELIOMATerapia chirurgicaTerapia chirurgica
La terapia chirurgica con completa resezione di tutto il tumore visibile
macroscopicamente sembra determinare un modesto ma certo incremento
della sopravvivenza
rimane tuttavia controverso se effettuare l’intervento di asportazione
tramite una semplice pleurectomia e decorticazione o tramite una
pneumonectomia extrapleurica (asportando cioè tutto il polmone con
annessa la pleura viscerale e parietale).
Recentemente Buchart (2003) ha dimostrato nessuna differenza di
sopravvivenza dopo le due metodiche in 20 anni di esperienza.
MESOTELIOMAMESOTELIOMATerapia chirurgicaTerapia chirurgica
L’asportazione in blocco ha il vantaggio di eliminare, quando possibile, il
tumore macroscopicamente visibile ma il grosso svantaggio di avere, nei
migliori centri moderni specializzati in tale problematica, un tasso di
mortalità che, nella migliore delle ipotesi e tramite un’accurata selezione
dei pazienti da un punto di vista emodinamico e respiratorio, si attesta sul
6-15%.
A destra la mortalità è molto più alta che a sinistra.
Attualmente la migliore prospettiva si basa sull’associazione di
polichemioterapia-radioterapia-chirurgia che allunga la
sopravvivenza media dopo la diagnosi a 30 mesi circa.