Mesotelioma

Facolta’ di Medicina e ChirurgiaAnno Accademico 2008-9

CHIRURGIA TORACICAProf. Marcello Migliore

MESOTELIOMAMESOTELIOMADefinizione Definizione

E’ una neoplasia aggressiva che E’ una neoplasia aggressiva che interessa ed infiltra interessa ed infiltra

diffusamente la pleura, sia parietale che viscerale.diffusamente la pleura, sia parietale che viscerale.

MESOTELIOMAMESOTELIOMAOrigine Origine

Prende origine dalle cellule mesoteliali totipotenti o dalle Prende origine dalle cellule mesoteliali totipotenti o dalle

cellule sottosierose che possono dare origine a neoformazioni cellule sottosierose che possono dare origine a neoformazioni

a carattere a carattere epiteliale epiteliale o o sarcomatoso;sarcomatoso; spesso presentano spesso presentano

entrambe le componenti (entrambe le componenti (forma bifasicaforma bifasica).).

MESOTELIOMAMESOTELIOMAInsorgenza Insorgenza

E’ stata messa in relazione all’esposizione all’E’ stata messa in relazione all’esposizione all’asbestoasbesto ed ed

in particolare alle fibre della variante in particolare alle fibre della variante crocidolite crocidolite che, per che, per

le caratteristiche di essere ristrette e diritte, riescono le caratteristiche di essere ristrette e diritte, riescono

agevolmente a penetrare nel parenchima polmonare.agevolmente a penetrare nel parenchima polmonare.

MESOTELIOMAMESOTELIOMAInsorgenza Insorgenza

E’ dato certo che il 2-10% dei lavoratori esposti E’ dato certo che il 2-10% dei lavoratori esposti

manifestano un mesotelioma con una latenza di manifestano un mesotelioma con una latenza di

20-50 anni e che soggetti a rischio sono anche 20-50 anni e che soggetti a rischio sono anche

considerati i conviventi con lavoratori di asbesto considerati i conviventi con lavoratori di asbesto

e gli abitanti nelle vicinanze delle fabbriche del minerale.e gli abitanti nelle vicinanze delle fabbriche del minerale.

MESOTELIOMAMESOTELIOMA

Il Il picco di incidenzapicco di incidenza cade nella sesta decade di vita, cade nella sesta decade di vita,

con una netta predominanza maschile, tale peculiaritàcon una netta predominanza maschile, tale peculiarità

confermando l’importanza dell’esposizione all’asbesto nelleconfermando l’importanza dell’esposizione all’asbesto nelle

miniere o nelle fabbriche in cui il personale è pressoché miniere o nelle fabbriche in cui il personale è pressoché

totalmente maschile.totalmente maschile.

MESOTELIOMAMESOTELIOMAPresentazione clinicaPresentazione clinica

E’ insidiosa e del tutto aspecifica e la mancanza di E’ insidiosa e del tutto aspecifica e la mancanza di

sintomi peculiari determina un ritardo di 3-6 mesi sintomi peculiari determina un ritardo di 3-6 mesi

tra l’insorgenza di questi e la diagnosi. tra l’insorgenza di questi e la diagnosi.

MESOTELIOMAMESOTELIOMAQuadro clinicoQuadro clinico

• Versamento pleurico recidivante (dopo toracentesi)Versamento pleurico recidivante (dopo toracentesi)• DispneaDispnea• Dolore toracicoDolore toracico• Tosse Tosse • Debolezza Debolezza • Anoressia Anoressia • FebbreFebbre• Emottisi (molto rara)Emottisi (molto rara)• Raucedine Raucedine • Disfagia Disfagia • Sindrome di HornerSindrome di Horner• Ottusità percussoria Ottusità percussoria • Riduzione del M. V.Riduzione del M. V.• Linfonodi sopraclaveariLinfonodi sopraclaveari

MESOTELIOMAMESOTELIOMADiagnosi Diagnosi

Si basa su un esame Si basa su un esame Rx del toraceRx del torace che rivelerà il che rivelerà il

versamento pleurico mentre solo tardivamente potrà versamento pleurico mentre solo tardivamente potrà

svelare la presenza di masse pleuriche. svelare la presenza di masse pleuriche.

MESOTELIOMAMESOTELIOMADiagnosi Diagnosi

L’L’esame TC esame TC è di notevole aiuto nella diagnosi è di notevole aiuto nella diagnosi

mettendo bene in evidenza le masse pleuriche, intervallate mettendo bene in evidenza le masse pleuriche, intervallate

da sacche di versamento; può essere anche rappresentato da sacche di versamento; può essere anche rappresentato

da un’irregolare e spessa cotenna pleurica che incarcera da un’irregolare e spessa cotenna pleurica che incarcera

il polmone.il polmone.

MESOTELIOMAMESOTELIOMAEsame citologicoEsame citologico

L’esame citologico del liquido pleurico viene L’esame citologico del liquido pleurico viene

generalmente eseguito in fase iniziale, essendo generalmente eseguito in fase iniziale, essendo

generalmente il versamento il primo segno a generalmente il versamento il primo segno a

comparire.comparire.

MESOTELIOMAMESOTELIOMAVATSVATS

Rappresenta l’esame mininvasivo cardine per Rappresenta l’esame mininvasivo cardine per

confermare la diagnosi consentendo confermare la diagnosi consentendo

un’accurata esplorazione del cavo pleurico, un’accurata esplorazione del cavo pleurico,

l’esecuzione di biopsie mirate su cui eseguire l’esecuzione di biopsie mirate su cui eseguire

l’esame istologico e le metodiche di l’esame istologico e le metodiche di

colorazione e/o immunoistochimica.colorazione e/o immunoistochimica.

MESOTELIOMAMESOTELIOMADiagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

Le placche pleuriche sono degli ispessimentiLe placche pleuriche sono degli ispessimenti

appiattiti frequentemente polifocali a carico della appiattiti frequentemente polifocali a carico della

pleura parietale del diametro di pochi mm. pleura parietale del diametro di pochi mm.

fino a 3-4 cm, di colore lattescente, costituite da fino a 3-4 cm, di colore lattescente, costituite da

ammassi di tessuto sclero-jalinoso.ammassi di tessuto sclero-jalinoso.

MESOTELIOMAMESOTELIOMAStadiazioneStadiazione

Stadio I Tumore confinato alla pleura e alla superficie dei tessuti

da essa rivestiti (polmone, pericardio, diaframma)

Stadio II Tumore che infiltra la parete toracica o le strutture

mediastiniche (esofago, trachea, cuore, pleura controlaterale)

o metastasi linfonodali intratoraciche

Stadio III Tumore che infiltra il diaframma, il peritoneo e gli organi

sottodiaframmatici; invasione della pleura controlaterale;

metastasi a linfonodi extratoracici

Stadio IV Metastasi ematogene a distanza Butchart et al. 1976

MESOTELIOMAMESOTELIOMAStadiazione sec UICC 1998Stadiazione sec UICC 1998

I I Malattia confinata nella capsula della pleura parietale: pleura ipsilaterale, polmone, pericardio e Malattia confinata nella capsula della pleura parietale: pleura ipsilaterale, polmone, pericardio e diaframma.diaframma.

   T1 N0 MO T1 N0 MO

    T2 N0 M0 T2 N0 M0

II II All of stage I with positive intrathoracic (N1 or N2) lymph nodes. All of stage I with positive intrathoracic (N1 or N2) lymph nodes.

    T1 N1 M0 T1 N1 M0

    T2 N1 M0 T2 N1 M0

III III Local extension of disease into the following: chest wall or mediastinum: heart or through the Local extension of disease into the following: chest wall or mediastinum: heart or through the diaphragm, peritoneum; with or without extrathoracic or contralateral (N3) lymph node involvement. diaphragm, peritoneum; with or without extrathoracic or contralateral (N3) lymph node involvement.

    T3 NO MO T3 NO MO

    T3 N1 M0 T3 N1 M0

    T1 N2 M0 T1 N2 M0

    T2 N2 M0 T2 N2 M0

    T3 N2 M0 T3 N2 M0

IV IV Distant metastatic disease Distant metastatic disease

    Any T N3 MO Any T N3 MO

    T4 any N M0 T4 any N M0

    Any T and N M1 Any T and N M1

Come in tutte le neoplasie le opzioni terapeutiche nel trattamento del mesotelioma malignosono rappresentate dalla chirurgia, dalla radioterapia, dalla chemioterapia edall’immunoterapia e dalla combinazione di queste. La scelta ovviamente si basa sui critericlinico-stadiativi,

Le opzioni terapeutiche nel trattamento del mesotelioma maligno sono

rappresentate dalla chirurgia, dalla radioterapia, dalla chemioterapia e

dall’immunoterapia o dalla combinazione di queste.

La scelta ovviamente si basa sui criteri clinico-stadiativi, sono generalmente

anziani con problematiche preesistenti.

MESOTELIOMAMESOTELIOMATerapiaTerapia

, sono generalmente anziani con problematiche preesistenti. Manca comunque

un’uniformità nell’approccio terapeutico dovuta alla scarsa presenza di studi clinici di tipo

prospettico.

Manca comunque un’uniformità nell’approccio

terapeutico dovuta alla scarsa presenza di studi clinici di

tipo prospettico.

MESOTELIOMAMESOTELIOMATerapiaTerapia

VATSMesotelioma

MESOTELIOMAMESOTELIOMARadioterapiaRadioterapia

Valutare la radioterapia in sé non è cosa facile in quanto

solitamente si usa quale completamento alla chirurgia o in

combinazione con chemioterapia; inoltre la necessità di

irradiare tutto l’emitorace interessato non consente di usare

alte dosi per la presenza di organi prospicienti delicati e di

vitale importanza.

MESOTELIOMAMESOTELIOMAChemioterapiaChemioterapia

Molto scadenti anche i risultati del trattamento con chemioterapia. Lascia invece ben sperare ed ha dato nuovo impulso a studi clinici l’impiego dell’immunoterapia con interferon- in combinazione con cisplatino e/o tamoxifene.

MESOTELIOMAMESOTELIOMATerapia chirurgicaTerapia chirurgica

La terapia chirurgica con completa resezione di tutto il tumore visibile

macroscopicamente sembra determinare un modesto ma certo incremento

della sopravvivenza

rimane tuttavia controverso se effettuare l’intervento di asportazione

tramite una semplice pleurectomia e decorticazione o tramite una

pneumonectomia extrapleurica (asportando cioè tutto il polmone con

annessa la pleura viscerale e parietale).

Recentemente Buchart (2003) ha dimostrato nessuna differenza di

sopravvivenza dopo le due metodiche in 20 anni di esperienza.

MESOTELIOMAMESOTELIOMATerapia chirurgicaTerapia chirurgica

L’asportazione in blocco ha il vantaggio di eliminare, quando possibile, il

tumore macroscopicamente visibile ma il grosso svantaggio di avere, nei

migliori centri moderni specializzati in tale problematica, un tasso di

mortalità che, nella migliore delle ipotesi e tramite un’accurata selezione

dei pazienti da un punto di vista emodinamico e respiratorio, si attesta sul

6-15%.

A destra la mortalità è molto più alta che a sinistra.

Attualmente la migliore prospettiva si basa sull’associazione di

polichemioterapia-radioterapia-chirurgia che allunga la

sopravvivenza media dopo la diagnosi a 30 mesi circa.