Post on 15-Feb-2019
leggiamo insieme l‟ esame delle urine
gli scenari clinici:
1. bambino febbrile
- si tratta di infezione urinaria (pielonefrite)?
2. esame fatto per screening /riscontro casuale
(medicina sportiva per es.)
- si tratta di una patologia importante
(evolutiva verso l’ IR e/o da curare)?
3. poliuria, oliguria, edemi, ipertensione
Hobermann et al , 1996 :“enhanced urinalysis”
(2.181 b. febbrili / 110 pielonefriti acute )
sensibilità specificità
piuria > 10/mmc 91 % 96 %
batteriuria 93 % 97 %
piuria + batteriuria 89 % 99 %
1. bambino febbrile : si tratta di infezione urinaria?
(basta l’ es. urine per la diagnosi di IU ?)
Bachur et al, 2001:
8.815 b. (0-2 anni) febbrili
705 infez.urinarie
dip-stick + es.microscopio :
• sensibilità 82 %
• specificità 92 %
NB: l’ es. al microscopio aumenta di poco la
sensibilità e la specificità vs lo stick
• quando lo stix ci può far “sbagliare” ?
falsa negatività per l.esterasi:
glucosio
proteine > 1 g
chetonuria +++
vitamina C
ac. ossalico
alcuni antibiotici (cefalosporine)
falsa negatività per i nitriti frequente
• ci sono IU con leucocituria scarsa o assente?
bambini neutropenici
recente trattamento antibiotico
urine molto diluite
infezione da batteri con scarsa chemiotassi
batteriuria asintomatica
Hobermann (’96):
8 / 212 (= 3.8 %) vere pielonefriti acute con <10 g.b./mmc
• mostra un difetto di specificità
discreto per la l.esterasi (10-20%)minimo per i nitriti ( < 2%)
inevitabili alcuni falsi positivi ( leucocituria da febbre e da contaminazione )
• mostra un difetto di sensibilità
importante per i nitriti (> 40 %)piccolo per la l.esterasi (< 4%)
piccolo n° di falsi negativi
in conclusione lo stix :
attendibilità complessivamente buona
• è quasi sempre sufficiente a negare una diagnosi
di infezione
• è spesso sufficiente a fare diagnosi di infezione
quando fare un’ urinocoltura ?
• b. con recente trattamento antibiotico e/o in
profilassi
• b. con IU recidivanti (ravvicinate)
• b. con uropatia nota
• b. con reperto urinario (stix e/o es. m.o.) dubbio *
• b. dei primi 3 anni di vita *
• poca correlazione tra stick e quadro clinico *
* NICE guidelines, 2006-2010
ma… sbaglia anche l’ urinocoltura
consigli per migliorare l’ attendibilità dell’ es. urine
nella pratica del p.d.f. :
• guardare le urine in trasparenza
Bulloch et al (Pediatrics, 2000):
falsi negativi (urine limpide e u.coltura +) 4 %
falsi positivi (urine opache e u.coltura - ) 36 %
• fare almeno lo stix di persona
• collaborare con la pediatria dell’ ospedale nei casi
dubbi (es. microscopico e/o esecuzione “corretta” di
dip-slide o coltura) (“modello PN”)
• usare il sacchetto “sterile” il meno possibile
sac pot au vol psp
raccogliere le urine “al volo” (clean catch)
anche nel bambino piccolo
falsi negativi
( Girardet, 1984 )
6
Alam MT et al (Ann Trop Paediatr, 2005) :
metodo raccolta urine clean-catch sacchetto vasino
contaminazione del
campione
14 % 27 % 29 %
raccolte “non riuscite” 12 % * 4 % 4 %
* con un po’ di pazienza …
2. reperti urinari rilevati occasionalmente
• microematuria
• proteinuria
• microematuria + proteinuria
si tratta di patologia ?
si tratta di patologia utilmente diagnosticabile ?
microematuria isolata
• utilità della distinzione tra e. glomerulare e non?
• fare o non fare accertamenti ?
• cosa fare se c’è familiarità ?
qual è la storia naturale?
• è utile cercarla (screening di popolazione)?
utilità dello studio morfologico delle emazie
cause più frequenti
“idiopatica” “idiopatica”
ipercalciuria (senza calcolosi) TGBM
calcolosi nefropatia IgA
post-glomerulare glomerulare
quello che ci hanno insegnato gli screening
1. il riscontro di microematuria in uno stix e/o in un
es. microscopico delle urine non è sufficiente
Vehaskari VM et al, J Pediatr, 1979: 8.954 b. 8-15 anni
1° test 4.1 %
verifica 1.1 %
Murakami M et al, Pediatr Nephrol, 1991:
350.000 b. sc. elem. 180.000 b. sc. sup.
1° test: 1.88 % 5.13 %
verifica 0.54 % 0.94 %
2. limite tra “normalità” e patologia
• Vehaskari, „79: > 5 /mmc (urine non centr.)
> 100.000 / ora
• Gagnadoux, „83: > 4 / HPF (urine centrif.)
• Trachtman, ‟83: stix > tracce
> 40.000 / ora
• Turi, ‟89: > 20/mmc (urine non centr.)
• Schroeder, ‟90: > 10/mmc ( “ “ “ )
• Loh, ‟90 : > 13 / mmc ( “ “ “ ) (= 95°pc)
malattia
ematuria “benigna”
variazioni
“normali”
Limite arbitrario
di normalità
3 5 10 15 20
3. scarso significato della conta di Addis
… ma se proprio si vuol farla:
• raccolta breve (intervallo tra due minzioni)
• riferirsi a valori orari
(patol. > 100.000 gl.r./ora )
a quali reperti “facili” corrisponde questo limite?
1. 2-3 gl.r. / HPF (sedimento)
2. 5-10 gl.r. / mmc (urine non centrifugate)
3. stix 1 +
microematuria isolata : in sintesi cosa fare?
• escludere cause “funzionali” (febbre, sforzo fisico,…)
• confermare più volte
• se possibile definirne l’ origine (glom vs non glom)
• se glomerulare ipotizzare una GNA post-infettiva (C3)
• se post-glomerulare: eco e calciuria (?)
• cercare familiarità (ematuria, sordità, IRC)
• escludere compresenza di proteinuria
• concordare con la famiglia l’ utilità e/o le modalità del
follow-up o l’ utilità di un parere nefrologico
quando impostare un follow-up a lungo termine?
• m.e. glomerulare importante ( >50-100/mmc)
e non intermittente
• m.e. con familiarità per sordità e/o insuff. renale
che parametri seguire?
• es. urine (comparsa di proteinuria in particolare)
• P.A.
quando si possono interrompere i controlli ?
• m.e. lieve-moderata ( < 50 / mmc) se familiare e/o
incostantemente presente
…tuttavia:
follow-up non “indolore” per il bambino e la sua famiglia
+
bassissima probabilità di una malattia evolutiva
+
mancanza di strumenti terapeutici
è possibile che quasi mai sia utile un approfondimento diagnostico ed un follow-up
che in ogni caso va concordato e discusso con la famiglia ed il bambino
… ma se è associata a proteinuria :
• e’ più probabile una patologia evolutiva
• approccio diagnostico più accurato e più invasivo
(in alcuni casi)
• follow-up più attento e protratto
alterazioni istologiche in b. asintomatici
con microematuria e/o proteinuria
istologia ME ME+P tot
Normale 136 (47%) 40 (25%) 176
TGBM 97 (34%) 30 (18%) 127
IgA N 46 (16%) 75 (44%) 121
Altre GN 10 (3%) 18 (11%) 28
( Lee, Acta Paediatrica, 2006)
significato prognostico della microalbuminuria (Clin Pract, 2007)
microalbumina nei b. con microematuria
(Assadi, Pediatr Nephrol, 2005)
microalbuminuria
• e’ un dosaggio molto preciso dell’ Albumina U
• molto studiata nella nefropatia diabetica
• patologica (su spot urine) se > 30 mg / g di Cr
• proposta come indice precoce di danno nefronico in
molte altre nefropatie e nell’ ipertensione arteriosa
• studi in età pediatrica non ancora definitivi
proteinuria asintomatica isolata
prevalenza
• in età pediatrica 0.6 – 6 %
(definizioni diverse, metodi di dosaggio diversi)
• in adolescenza 3 - 20 %
( > 50% proteinuria ortostatica)
Quigley, Curr Opin Ped 2008
14 %
3% 2%
lo stick è attendibile?
falsi negativi:
• urine molto diluite
• proteine a basso peso molecolare
falsi positivi:
• pH alcalino
• urine molto concentrate
• piuria / batteriuria importante
cosa fare se si trova uno stick positivo (>o= 1+) ?
• ripetere più volte (stick)
• confrontare le urine della notte con quelle del giorno
• fare un test qualitativo (proteinuria glomerulare vs tubulare):
- ETF
- dosaggio singole proteine (albumina, beta2-microgl., ...)
• fare un dosaggio quantitativo in laboratorio:
su urine 24 ore (normale <100 mg/mqsc/24 ore)
prot/creat su spot (normale < o = 0.2 (mg/mg)
prot/cr su urine del mattino
o sulla raccolta 24 ore ?
(Nagasako, Clin Exp Nephrol, 2007)
quando preoccuparsi ?
• proteinuria > 1 g/24 ore o rapp. prot/cr >1
• proteinuria + insufficienza renale
• proteinuria + ipertensione arteriosa
• proteinuria in progressivo aumento
negli altri casi è ragionevole un atteggiamento …
più “attendista”
a cosa dobbiamo pensare ?
• ridotto riassorbimento tubulare in posizione eretta
(proteinuria ortostatica)
• glomerulopatia cronica
• tubulopatia cronica
• aumentata permeabilità della m.b.g. secondaria ad
attivazione del sistema renina-angiotensina (con o
senza ipertensione art.)
• iperfiltrazione glomerulare da riduzione nefronica
proteinuria da riduzione nefronica:
perché utile la diagnosi ?
• possibilità di trattamento (ACE-inibitori)
efficacia dimostrata negli adulti su:
• riduzione della proteinuria
• rallentamento dell’ evoluzione dell’ IRC
(per molte cause di insuff.renale cronica)
… e nei bambini?
ESCAPE trial (ramipril)
(Wuhl, Kidney Intern, 2004):
• proteinuria del 50%
• effetti collaterali scarsi
(raramente creatinina e potassiemia)
quali sono le cose di minima che un pdf farà in un
b. con proteinuria asintomatica confermata?
• studiare la funzionalità renale (creatininemia)
• fare un’ ecografia
• informare correttamente i genitori
• se è il caso (diagnosi di benignità non chiara, ansia, …)
inviare ad un nefrologo pediatra “di fiducia”
screening di popolazione ?
il vento dell’ Ovest (20-30 anni fa)
patologia grave rara
patologia non trattabile
costi elevati
no screening
il vento dell’ Est (ultimi 5 anni)
comprensione della storia naturale
trattamento forse utile
si screening
pro e contro lo screening di popolazione per la
proteinuria
SI
terapia utile nel ridurre la proteinuria
“ forse utile nel rallentare la progressione dell’ IR
“ forse utile nel prevenire eventi cardiovascolari
NO
molti falsi positivi per patologia evolutiva
costi elevati
non evidenza sufficienti per l’ età pediatrica
… al momento no, ma …
L‟ESAME DELLE URINE E‟ SUFFICIENTE PER
LA DIAGNOSI DI INFEZIONE URINARIA ?
Lohr et al, 1993 :
sensibilità specificità
Dip-stick
l.esterasi 79 % 73 %
nitriti 37 % 100 %
l.esterasi + nitriti 83 % 72 %
Microscopio
leucociti (>10/mmc) 80 % 84 %
batteri 99 % 71 %
leucociti + batteri 99 % 65 %
Stick + microscopio 100 % 60 %
es. urine al microscopio ottico
• grande n° di falsi positivi se le urine non sono
raccolte correttamente
• piccolo n° di falsi positivi (batt. asintomatica)
• piccolo n° di falsi negativi
infezioni a bassa carica batterica (vedi Alberto)
urine molto diluite
presenza di antibatterici nelle urine
batteri non facilmente riconoscibili (cocchi per es.)
Follow-up lungo (19 aa) di 55 b. con IgAN(Ronkainen, Pediatr Nephrol, 2006)
• 6 (11%) insuff. renale terminale
• 22 /31 (71%) alterazioni urinarie persistenti
• 12/31 (39%) ipertensione e/o proteinuria imp.
• Età alla diagnosi maggior fattore di rischio:
se > 16 aa RR = 3.1
Problematiche nefrologiche e proteinuria
(Chow, Q J Med, 2004)
U prot > 0.1 g/l
U prot < 0.1 g/l
nella maggior parte dei casi una diagnosi non
si può fare …
… se si può non è utile e …
… non si deve “perseguitare” il bambino e la
sua famiglia per farla
e l’ ipercalciuria?
posta in relazione con:
• macroematuria
• microematuria
• id + calcolosi
ma anche con:
• infezione urinaria
• sindromi disuriche
• enuresi notturna
• dolori addominali ricorrenti
• convulsioni febbrili
Chandar J et al, 2005:
• 30% dei b. con micro e. hanno ipercalciuria
Escribano J et al, 2004:
• 50% dei b. con ipercalciuria presenta all’ ECO una microlitiasi caliciale (piccoli spot iperecogeni)
• questi b. non hanno maggior rischio di urolitiasi successivamente*
*studi contrastanti su questo punto
Praga M et al, 1998:
• forte associazione tra ipercalciuria e TBMn ,
vs sogg. sani e con IgA n
(40% dei sogg. con TBMn hanno ipercalciuria ! )
Come dosarla (sulle 24 ore o su spot) ?
vantaggi :
urine 24 ore :
• minor influenza della dieta e delle possibili variazioni circadiane
U Ca/Cr su spot :
• facilità di raccolta
• letteratura più “ricca”
• molti dati riguardanti diversità etniche e di età
Ipercalciuria: innocente o colpevole ?
… e anche se colpevole cosa si può fare?
• basso rischio di calcolosi
• terapia e dieta poco utili o con alto rapp. rischi/benefici
... probabilmente …
ESAME URINE NELL‟ INFEZIONE URINARIA
• strumento insostituibile nel bambino febbrile
• deve far parte della “visita” del b. febbrile:
sempre o selettivamente?
– primi mesi di vita
– maschi non circoncisi
– bambine
– assenza di altri segni di localizzazione
– febbre > 3 giorni
– febbre molto elevata
(Newman et al, Pediatrics, 2003)
la coltura da sola non è sempre attendibile
integrazione con l’esame delle urine
e con il quadro clinico
…e, in ogni caso, nella pratica, lo stix sbaglia
meno della coltura
(J Pediatr , 1999)
p.sovrapubica + p.sovrapubica -
al volo + 16 2*
al volo - 2** 38
tot 18 40
* falsi positivi : contaminazione ?
** falsi negativi : infezione a bassa carica ?
contaminazione di p.s.p. ?
è utile contare le emazie ?
(Lee, Acta Paediarica, 2006)
4. l‟ ipercalciuria
Chandar J et al, 2005:
• 30% dei b. con micro e. hanno ipercalciuria
Escribano J et al, 2004:
• 50% dei b. con ipercalciuria presenta all’ ECO una microlitiasi caliciale (piccoli spot iperecogeni)
• questi b. non hanno maggior rischio di urolitiasi successivamente (studi contrastanti)
Praga M et al, 1998:
• forte associazione tra ipercalciuria e TBMn(40% dei sogg. con TBMn hanno ipercalciuria )
se c‟è familiarità per ME non fare nulla?
• TGBM ( “membrana basale glomerulare sottile”)
sempre “benigna?
TGBM e S. di Alport
nel 20-40 % dei sogg. con TGBM presente
mutazione COL4A3 / COL4A4
raramente (nell’adulto) comparsa di proteinuria
e/o macro-ematuria ricorrente
TGBM = stato eterozigote di s. di Alport autos. recessiva ?
(Frascà, Nephrol Dial Transpl, 2005)
nella pratica il pdf come può fare? (modello “Pordenone”)
stix (bag o vasino)
negativo positivo dubbio
stop ripetere o
inviare PS pediatrico
(raccolta “corretta”/
esame al microscopio)
conferma non conferma
urinocoltura (?) stop terapia
…ma la microematuria è proprio asintomatica?
ANAMNESI:
• trauma , sforzo
• febbre/infezione in atto più o meno vicina
• disturbi minzionali, dolore lombare / addominale
• farmaci
• poliuria
FAMILIARITA‟
• ematuria
• sordità, anomalie oculari
• ipertensione arteriosa
• insufficienza renale
E.O.
artrite, porpora, ipertensione, massa addominale,anemia
nefropatia IgA
indicazioni prognostiche in relazione alla presentazione clinica iniziale?
quadro clinico a 8 anni dall’ esordio
n°casi normale e.+ prot. insuff.renale
e.micro 10 7 (70%) 3 (30%) 0
e.micro+ prot. 33 12 (36%) 19 (58%) 2 (6%)
e. macro 16 6 (37%) 9 (57%) 1 (6%)
( Hisano T et al , 1991 )
studi di follow-up (medio-lungo termine):
complessivamente “guariscono” il 30-50 % circa
“sopravvivenza renale” : 94-98 % a 5 anni
87-96 % a 10 anni
75-90 % a 20 anni
“guarigione”/ non evoluzione della GN più frequente nei b. con micro-e. persistente o macro-e. ricorrente che in quelli con micro-e.+proteinuria
altri criteri prognostici sfavorevoli: entità della proteinuria ipertensione arteriosa esordio in adolescenza(gravità delle alterazioni istologiche)
Alberto, 2 anni
• episodio di infezione urinaria febbrile a 2 mesi , eco: ndp, poi più nulla
• febbre elevata da > 24 ore episodio convulsivo generalizzato , autolimitato
P.S, pediatrico: iperemia timpanica sn. , condiz. generali compromesse PCR 19,2 mg/dl Es.urine (stix) neg per nitriti e leucociti
Rocefin e.v.
dopo 3 gg: febbre persistente
si rifà anamnesi: - 2 settimane prima otalgia febbrile, trattata con 5 giorni di Augmentin - urine puzzolenti da circa un mese
sosp. antibiotico
PCR 15 mg/dl urine : 20 gl.b./mmc, non batteriuria u.coltura neg
ECO
nefrite focale batterica
Seidel T et al, Pediatr Nephrol, 2007 :
25 casi (raccolti in 20 anni !)
• condiz. generali compromesse 100 %
• uropatia presente 48 %
• leucocituria scarsa/assente 28 %
• u.coltura neg. 20 %
• diagnosi ecografica 100 %