Malattie della Tiroide: Ipertiroidismo

Emanuele Bosi

Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Università Vita-Salute San Raffaele

Anno Accademico 2009-2010

Definizione delle disfunzioni tiroidee

Ipotirodismo

Clinico: riduzione FT3 e FT4, elevazione TSH

Subclinico: normali FT3 e FT4, elevazione TSH

Ipertiroidismo

Clinico: elevazione FT3 e FT4, soppressione TSH

Subclinico: normali FT3 e FT4, riduzione/soppressione TSH

Screening

TSH come test di prima linea

FT3, FT4, autoanticorpi anti-TPO, anti-tireoglobulina, anti-recettore TSH in presenza di TSH anormale

Definizione delle disfunzioni tiroideeAmerican College of Clinical Endocrinologists

American Thyroid Association

The Endocrine Society

Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipotirodismo

>3.0 mU/L: ipotiroidismo subclinico, dibattuto

>4.2 mU/L : ipotiroidismo subclinico, dibattuto

>10.0 mU/L: ipotiroidismo clinico, consenso unanime

Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipertiroidismo

<0.10 mU/L: ipertiroidismo clinico, consenso unanime

<0.27 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto

<0.45 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto

IPERTIROIDISMO: DEFINIZIONE

Eccessiva concentrazione di ormone tiroideo circolante attivo

IPERTIROIDISMO: CAUSE

Origine Tiroidea: eccesso di secrezione o rilascio di FT3 e FT4

- Morbo di Basedow-Graves- Tiroidite autoimmune (Hashimoto), spesso transitorio- Adenoma iperfunzionante (Plummer)- Struma multinodulare- Tiroidite subacuta, virale (De Quervain)Origine Ipofisaria: eccesso secrezione di TSH- Adenomi o microadenomi TSH-secernentiIatrogeno: assunzione di ormone o farmaco- T3, T4, TSH, amiodarone, iodio

Generali, comuni a tutte la cause di ipertiroidismo:

• nervosismo, ansia, irrequietezza

• intolleranza al caldo

• sudorazione profusa

• insonnia

• tremori

• labilità emotiva

• evacuazioni frequenti

• ipercinesia

• tachicardia, aritmia, fibrillazione atriale

• diminuzione ponderale con appetito normale o aumentato

• astenia e debolezza dei muscoli prossimali

IPETIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI

Specifici

• Oftalmopatia: Basedow-Graves, tiroidite autoimmune

• Struma: Basedow-Graves, tiroidite autoimmune, struma uni o multinodulare

• Dolore e febbre: tiroidite subacuta di De Quervain

IPETIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI

Malattia caratterizzata dalla triade:

• Ipertiroidismo

• Oftalmopatia

• Dermopatia

IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES

• Eziologia: sconosciuta

• Patogenesi: autoimmune

• Effettori patogenetici: IgG anti-recettore

del TSH ad azione agonista

IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES

Istopatologia della Tiroide:

• iperplasia e ipertrofia della ghiandola

• aumento della vascolarizzazione

• aumentata altezza dell’epitelio

• incremento dello spessore delle pareti dei follicoli con la presenza di infiltrato linfocitario

IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES

Esami di laboratorio:

• FT3 e FT4 elevate, TSH soppresso

• Anticorpi anti-recettore del TSH

• Anticorpi anti-TPO e anti-tireoglobulina

Esami strumentali:

• Ecografia: volume frequentemente aumentato, struttura disomogenea, vascolarizzazione aumentata

• Scintigrafia: ipercaptazione diffusa

IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW-GRAVES

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

Origine:

Manifestazione della stessa malattia di Graves-Basedow o patologia associata, ma patogeneticamente separata dal morbo di Graves-Basedow?

• Retrazione palpebrale

• Edema periorbitale

• Congestione congiuntivale

• Fotofobia

• Chemosi

• Lagoftalmo

• Esoftalmo

• Oftalmoplegia

• Diplopia

• Oftalmopatia congestizia

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

nello sguardo verso il basso, la palpebra superiore non segue il movimento del bulbo oculare, in modo che una parte della sclera rimane scoperta

segno di Graefe

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

scorretta convergenza dei bulbi oculari

segno di Moebius

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

nello sguardo verso l’alto non si ha il corrugamento della fronte

segno di Joffroy

Incidenza:

3-5% oftalmopatia grave

50% oftalmopatia moderata, non progressiva

45-47% oftalmopatia assente, o clinicamente inapparente

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

Fattori di rischio:

Fumo da sigaretta

Terapia radiometabolica (15% dei casi trattati)

Disfunzione tiroidea di per se

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

Evidenze autoimmunità:

Infiltrato linfocitario nel tessuto orbitario (CD4+, CD8+)

Citochine Th1: TNF-, IFN-, IL-1 (fase precoce)

Citochine Th2: IL-4, IL-5, IL-10 (fase tardiva)

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

Patogenesi:

Omologia/condivisione/mimetismo antigeni tiroidei ed orbitari con reazione immunomediata crociata

Infiltrato linfocitario e secrezione di citochine Proliferazione di fibroblasti/adipociti e

secrezione di glicosaminoglicani (idrofilici, responsabili edema e rigonfiamento muscolare)

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

Tessuti bersaglio della reazione immune:

Fibroadiposo ++

Muscolare +

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

Autoantigeni:

Recettore del TSH ++

Tireoglobulina +

TPO +/-

Antigeni muscolari +/-

OFTALMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

• Mixedema localizzato

DERMOPATIA NEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

• Medica: metimazolo, propyl-thio-uracil

• Chirurgica: tiroidectomia totale

• Radiometabolica: 131-I

TERAPIA DEL MORBO DI BASEDOW-GRAVES

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow

Provvedimenti generali:

• Normalizzazione funzione tiroidea

• Sospensione fumo

TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA DI BASEDOW-GRAVES

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow

Trattamenti consolidati:

• Glucocorticoidi: somministrazione retrobulbare, orale, endovenosa

• Radioterapia orbitaria

• Intervento chirurgico di decompressione

TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA DI BASEDOW-GRAVES

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow

Eziologia:

• Virale, virus non identificato (Coxsackie, adenovirus, parotite), spesso segue infezione delle alte vie respiratorie

Istopatologia:

• Infiltrato di neutrofili e monociti, distruzione dei follicoli, esordio focale

TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow

Sintomatologia:

• Ipertiroidismo, da rilascio massivo di ormone preformato dai follicoli distrutti

• Dolore, acuto ad esordio unilaterale con successiva estensione all’altro lato

• Febbre, anche molto elevata (39-40°C)

TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow

Esami di laboratorio:• FT3 FT4 tireoglobulina elevati, TSH

soppresso• Elevazione indici di fase acuta (VES,

PCR)Esami strumentali:• Ecografia: segni di necrosi focale• Scintigrafia: assenza di captazione

TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN

Oftalmopatia nel Morbo di Graves-Basedow

Evoluzione clinica:• Risoluzione spontanea in 2-4 mesi• Nella maggioranza dei casi recupero

normale funzione, talvolta dopo transitorio ipotiroidismo

Terapia:• Steroidi, a scopo sintomatico (risolvono

febbre e dolore)

TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN