M. MAGNANI & D. FERRARI

Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica

Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

Ortopedia del piede e del piedino

METODICA DI PONSETI

NEL TRATTAMENTO

DEL PIEDE TORTO

CONGENITO:

la nostra esperienza

A partire dagli anni ‘40 Ignacio V.Ponseti ha messo a punto

e progressivamente perfezionato una tecnica, che se

eseguita da esperti competenti ed adeguatamente formati,

si dimostra risolutiva nelle forme più gravi di PTC, senza

ricorrere ad interventi chirurgici invasivi e riducendo al

minimo il rischio di recidive.

La filosofia, alla base del suo trattamento,

consiste nello sfruttamento della peculiare

elasticità dei tendini, dei tessuti e delle

ossa nei neonati.

I genitori di un bambino nato con piede tortopossono essere sicuri che il loro bambino, se correttamente

curato da esperti, non avra’ nessun tipo di handicap e sara’ perfettamente in grado di condurre

una vita normale e attiva.

IL TRATTAMENTO DEL PIEDE TORTO CONGENITO

è BASATO SULLA BIOLOGIA DELLA MALFORMAZIONE

e sull’ ANATOMIA FUNZIONALE DEL PIEDE

BIOLOGIA DELLA MALFORMAZIONE

E’ una malformazione dello sviluppo e non

una malformazione embrionale.

Un piede che si e’ sviluppato normalmente nel

corso del 1° trimestre di gravidanza va

incontro alla malformazione nel 2° trimestre.

Tuttavia individuato raramente con gli us

prima della 16ª settimana di gestazione.

E’ probabile che i geni responsabili della

malformazione del ptc si attivano tra la 12ª e

la 20ª settimana di gestazione.

Nel PTC i legamenti della parte posteriore e mediale della caviglia e delle articolazioni

tarsali sono molto spessi e contratti, quindi inducono il piede ad assumere una

severa posizione equinacon lo scafoide ed il calcagnoin adduzione ed inversione.

Le dimensioni dei muscoli della gamba si rapportano inversamente alla gravita’ della deformita’.

Al microscopio, nei legamenti dei neonati, si nota un aumento di

fibre collagene e di cellule. Questi fasci di fibre collagene mostrano

un andamento ondulato dando luogo ad un aspetto increspato.

Tali increspature consentono l’allungamento dei legamenti che, se

eseguito delicatamente, in soggetti molto giovani, non causa alcun

problema. Le increspature ricompaiono pochi giorni dopo,

permettendo un ulteriore allungamento.

Questo e’ il motivo principale per cui la correzione manuale della

malformazione e’ possibile.

L’eccesiva sintesi di collagene nei legamenti puo’ persistere fino ai 3-

4 anni di eta’ e puo’ rappresentare una causa di recidive.

ANATOMIA FUNZIONALE DEL PIEDE

ANATOMIA FUNZIONALE DEL PIEDE

Per la correzione dell’estremo dislocamento mediale e

dell’inversione delle ossa tarsali e’ indispensabile un simultaneo

e graduale spostamento laterale dello scafoide,

del cuboide e del calcagno.

La correzione della malformazione del piede torto viene

compiuta abducendo il piede in posizione di supinazione mentre

si comprime la faccia laterale della testa dell’astragalo per

evitare la sua rotazione nel mortaio della caviglia.

IL METODO PONSETI

QUANDO INIZIARE ?

se possibile iniziare

subito dopo la nascita

(tra il 1° e il 10°

giorno di vita).

TRANQUILLIZZARE IL BAMBINO E LA SUA FAMIGLIA!

PERMETTERE AL BAMBINO DI NUTRIRSI DURANTE LA

MANIPOLAZIONE E DURANTE LE VARIE APPLICAZIONI DEGLI

APPARECCHI GESSATI.

LA MANIPOLAZIONE

Il ruolo della fisioterapia e’ molto limitato o assente.

quando necessaria deve essere effettuta dal chirurgo e deve

garantire il rispetto dei principi

della fisiopatologia della tecnica di Ponseti.

La manipolazione consiste nell’abduzione del piede sotto la testa

dell’astragalo dopo che quest’ultima sia stata stabilizzata;

tale operazione richiede la precisa individuazione della testa

dell’astragalo. Tutte le deformita’ del PTC, tranne l’equinismo,

vanno corrette simultaneamente. Per ottenere questa correzione, si

deve individuare la testa dell’astragalo, che rappresenta il fulcro

per una adeguata correzione.

1. RIDUZIONE DEL PIEDE CAVO

IL PIEDE CAVO E’ DOVUTO

ALLA PRONAZIONE

DELL’AVAMPIEDE RISPETTO AL

RETROPIEDE.

L’allineamento dell’avampiede con il

retropiede al fine di creare un normale arco

plantare e’ necessario per l’effettiva

abduzione del piede e per correggere

l’adduzione ed il varismo.

2. APPARECCHI GESSATI

Dopo aver abdotto il piede in supinazione, mantenendo la

correzione ottenuta, si confezionano gli apparecchi

gesssati appositamente modellati e cambiati

a cadenza settimanale.Durante questa fase del

trattamento, l’adduzione e il varismo del piede vengono completamente corretti.

3. TENOTOMIA DELL’ACHILLE

Prima di applicare l’ultimo gessetto, il tendine di Achille potra’ essere sezionato chirurgicamente per via transcutanea, per ottenere la completa

correzione dell’equinismo. Questo perche’ il tendine di Achille, diversamente dai legamenti tarsali, e’ composto da fasci di collagene non

allungabili, spessi, densi e con poche cellule. L’ultimo apparecchio gessato viene portato per 3 settimane.

4. IL TUTOREIL TUTORE VIENE APPLICATO SUBITO DOPO LA RIMOZIONE DELL’ULTIMO

APPARECCHIO GESSATO. E’ COMPOSTO DA SCARPE, ALTE ED APERTE IN CORRISPONDENZA DELLE DITA, FISSATE AD UNA BARRA.

LA SCARPA DOVE ALLOGGIA IL PTC VIENE POSTA TRA I 60-70° DI ROTAZIONE ESTERNA. LA BARRA DI LUNGHEZZA UGUALE ALLA DISTANZA

TRA I MARGINI ESTERNI DELLE SPALLE, DOVRA’ ESSERE PIEGATA 5-10°COSI’ CHE IL PIEDE RESTI IN DORSI-FLESSIONE.

IL TUTORE DEVE ESSERE INDOSSATO

GIORNO E NOTTE PER I PRIMI 3 MESI.

DOPO QUESTO PERIODO, IL BAMBINO LO DOVREBBE

INDOSSARE 14-16 ORE (SOLO LA NOTTE).

QUEST’ULTIMO PROTOCOLLO DEVE ESSERE

SEGUITO FINO AI 3-4 ANNI DI ETA’.

LA NOSTRA

ESPERIENZA

DA CIRCA DUE ANNI ABBIAMO ADOTTATO IL METODO PONSETI

COME PROTOCOLLO UFFICIALENEL TRATTAMENTO DEL PIEDE TORTO.

I RISULTATI OTTENUTI NEI PAZIENTI, CHE ABBIAMO TRATTATO

E CHE STIAMO SEGUENDO

SONO INCORAGGIANTI

PTC bilaterale 3 grado

sx

B.P. Bilaterale 3/4 grado - dx

B.P. Bilaterale 3/4 grado - dx

Tenotomia Percutanea

sx

dx

“ I piedi dei soggetti sottoposti a tale

tecnica risultano forti, flessibili e

plantigradi. Il mantenimento, senza dolore,

della funzionalita’ del piede è stato

dimostrato in uno studio di follow-up

durato 35 anni. “

Ignazio Ponseti

IL PIEDE

PIATTO

Dismorfismo caratterizzato da

abbassamento della volta plantare e

deviazione in valgismo

del retropiede

(astragalo-calcaneare).

Definizione

“Scivolamento” astragalo - calcaneare

“Disallineamento” astragalo – calcaneare

La reale incidenza non è nota per lo scarso accordo

consensuale sui criteri clinici e radiografici nella definizione di

piede piatto; manca una definizione universalmente accettata

ma si può dire che la maggior parte dei bambini ha un piede

piatto transitorio destinato a risolversi a crescita ultimata in

quanto l'arcata plantare tende a crearsi spontaneamente nella

prima decade di vita; solo il 20% da adulti avranno un piede

piatto e la gran parte sono piedi piatti flessibili.

Epidemiologia

Classificazione di VILADOT

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Impronta plantare

Classificazione Clinica

• Flessibile

• Flessibile con retrazione del T. Achille

• Rigido

- ANAMNESI:eta’, familiarità, patologie congenite.

- ESAME OBIETTIVO: (in piedi)piattismo della volta, valgismo del retropiede, valgismo dell'alluce, iperlassità ligamentosa, dismorfismi, prominenza dello scafoide.

Valutazione del Piede Piatto

- JACK'S TOE TEST:ricreazione dell'arco plantare con dorsiflessionedell'alluce

- HELBING'S TIP TOE TEST:correzione del valgismo del retropiedein punta di piedi

- ESAMI STRUMENTALIpodoscopio, baropodometrico, rx

PODOSCOPIO

Statico

Dinamico

PIEDE PIATTO – VALGO

• 0 – 3\4 ANNI : nessun trattamento

• 3\4 – 8 ANNI : plantare di sostegno + calzature

• 9 – 12 ANNI: artrorisi con ortesi temporanee

• OLTRE 12 ANNI: artrodesi

(a termine accrescimento)

3\4 - 8 anni

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

plantare con sostegno della volta plantare avvolgente

plantare con sostegno della volta

e del retropiede plantare “ad elica”

plantare ¼ di sferaplantare metallico

4 anni

Correzioneprogressivadella volta

Sughero sintetico

Multiform

Correzione progressivadel retropiede

Sughero sintetico

Multiform

A tempo pieno durante il giorno

+Ginnastica plantare quotidiana

dopo2-3 anni

9- 12 anni

TRATTAMENTO CHIRURGICO

8 - 12 anni

11 anni

Divergenza astragalo – calcaneare: > 7°

128° -

135°

Angolo

Costa-Bartani

Abbassamento

volta plantare

LATERALE

- Angolo COSTA – BERTANI : A.C.B.: 128°

- Angolo divergenza astragalo–calcaneare: D.A.C.:40°

DORSO - PLANTARE

- Angolo divergeza astragalo-calcaneare: D.A.C.: 15°-20°

- Angolo dorsale : A.D.: 165°

Valutazione RADIOGRAFICA PREOPERATORIA

“Scivolamento” astragalo - calcaneare

“Disallineamento” astragalo – calcaneare

- Grado di piattismo

- Dolore

- Contratture

- Motilità della T.T. e Sottoastragalica

- Correggibilità attiva e passiva

- Correggibilità del Tendine di Achille

- Peso del Paziente

Valutazione CLINICA PREOPERATORIA

Correggibilita’ della divergenza

astragalo- calcaneare

Valutazione Tendine di Achille

- 1 Calcaneo-stop

- 2 Endortesi retrograda

- 3 Endortesi riassorbibile

- 4 Grice

TECNICA CHIRURGICA

Viti coniche “SPHERUS”: P-G

CALCANEO - STOP

Malleolo laterale

Cuboide

Incisione: 2-3 cm

“invito” con puntale

“invito” con puntale e controllo intraoperatorio

Infissione della vite

Controllo finale intraoperatorio in Anteroposteriore

Controllo finale intraoperatorio in Laterale

Allungamento “A ZETA”

Controllo clinico intraoperatorio

Tutore deambulatorio

Disallineamento

astragalo - calcaneare

Reallineamento

astragalo - calcaneare

Dopo l’ interventoPrima dell’ intervento

Dopol’ intervento

Primadell’ intervento

“scivolamento”

astragalo calcaneare

“sostegno”

della volta plantare

Prima dell’intervento

Divergenza astragalo – calcaneare

Dopo l’intervento

Buon asse del retropiede

Valutazione del grado di piattismo

Prima dell’intervento

Buon “rimodellamento” della volta plantare

Dopo l’intervento

• Dimissione il giorno stesso dell’intervento

• Terapia antidolorifica al bisogno

• Dopo un gg cammina con 2 antibrachiali e tutori

• Dopo 21 gg rimozione tutori e antibrachiali

• Evitare sovraccarico nei primi mesi(sport indicati: nuoto e bicicletta)

POST OPERATORIO

RIMOZIONE DELLE VITI

Dopo 2 anni

Grazie per l’attenzione…

Istituto Ortopedico Rizzoli – anno 1930