LEZIONE INTRODUTTIVA

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

NEL CONTESTO DEL GOVERNOCLINICO

EDEL MIGLIORAMENTO CONTINUO

DELLA QUALITA’

ANDREA GARDINI

Area QualitàAgenzia Regionale Sanitaria Regione Marche -

www.ars.marche.itPresidente SiQuas-vrq – www.siquas.it

Board ISQua – www.isqua.org

OBIETTIVI DELLA LEZIONE (?)………

IDENTIFICARE ALCUNI FRA I DIVERSI PUNTI DI RIFERIMENTO CULTURALI INTERNAZIONALI E NAZIONALI CHE

POSSANO DARE UN SENSO AL PROPRIO FUTURO OPERARE COME “CLINICAL RISK MANAGERS”

PROPORRE UN INSIEME DI DEFINIZIONI CHE CONSENTANO AI PARTECIPANTI DI SVILUPPARE UN LINGUAGGIO COMUNE

NEL CORSO DEL MASTER

CONTESTUALIZZARE LE ATTIVITA’ DI CLINICAL RISK MANAGENENT NELLO SVILUPPO DELLA STORIA E DELLE

PRATICHE PER LA QUALITA’ IN SANITA’ ONDE SUPERARE L’EFFETTO “MODA”

ORIENTARE I PARTECIPANTI AD UTILIZZARE ED ARRICCHIRE LE ESPERIENZE DI MCQ GIA’ IN CORSO IN UNA VISIONE DI SISTEMA, INTEGRANDO IL CLINICAL RISK

MANAGEMENT ALLE ALTRE COMPONENTI DEL SISTEMA ORIENTANTE ALLA QUALITA’

AGENZIA REGIONALE SANITARIA REGIONE MARCHE

L'Agenzia fornisce il supporto tecnico per l'esercizio da parte della Regione

delle funzioni in materia di programmazione sanitaria, di controllo di gestione, di verifica della qualità

e della quantità delle prestazioni e degli indirizzi di politica sanitaria.

1)  Osservatorio epidemiologico

2)  Osservatorio sulle diseguaglianze nella salute

3)  Osservatorio delle politiche socio-sanitarie e minori

FUNZIONI

4)  Qualità professionale, organizzativa e percepita

5)  Qualità dei processi assistenziali e delle reti cliniche

6)  Autorizzazione ed accreditamento

7)  Formazione ed ECM

8)  Gestione flussi informativi ed analisi economiche

PIANO SANITARIO REGIONALE

Regione Marche

2003-2006www.ars.marche.it

Macrobiettivo 4: qualificare il sistema dell’offerta

3.2. Qualificare il sistema dell’offerta (Macrobiettivo 4)

POLITICHE PER LA QUALITÀ

• la trasparenza del sistema sanitario nei confronti dei cittadini e dei

pazienti e le azioni per promuoverne i diritti;

·         le buone pratiche professionali e la promozione dei professionisti;

·         le buone pratiche organizzative;

·         la garanzia di una sanità sicura.

Qualità professionale, organizzativa e percepita

Monitorare la coerenza delle azioni regionali, aziendali e locali sui temi della qualificazione del

sistema dell’offerta

Fornire supporto alla Regione, Aziende e Zone a garanzia

del sistema di coerenze e conseguenze organizzative

verso lo sviluppo della qualità del sistema

PROGETTIDIRITTI DEI CITTADINI

• MONITORAGGIO REGIONALE DEI RECLAMI

• STRUMENTO UNIFICATO DI RILEVAZIONE PERCEZIONE CITTADINI • CARTA DEI SERVIZI REGIONALE

• SISTEMA DI PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI

• IMPIANTO DEL SISTEMA DI RISK MANAGEMENT: FORMAZIONE OPERATORI, PROGETTI DI PREVENZIONE, MONITORAGGIO ATTIVITA’

• ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

• CENTRO DOCUMENTAZIONE QUALITA’ AVEDISDONABEDIAN (www.ars.marche.it/cdq)

• OMS

Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria( www.siquas.it)

Fondata nel 1984 da Franco Perraro come Società Italianaper la Verifica e Revisione della Qualità dell’AssistenzaSanitaria (V.R.Q – traduzione del Ministero della Sanità del termine“Quality Assurance in Health Care” – WHO, 1982)

Società scientifica multiprofessionale e interdisciplinare

Socio fondatore e Membro istituzionale di :

International Society for Quality in Health Care (ISQua – www.isqua.au ) 1985

European Society for Quality in Health CareESQH (www.esqh.net) , 1997

Membro FISM (www.fism.it)

Richiesto l’accreditamento al Ministero per la Salute Logo VRQ 64 KB.tif

Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria

LA MISSION

FARE RICERCA, VALIDARE, DIFFONDERE

I MODELLI, GLI STRUMENTI, LE TECNICHE, I METODI

PER

PROGETTARE, ORGANIZZARE, VALUTARE, MIGLIORARE

LA QUALITA’

DELL’ASSISTENZA SANITARIA

SiQuas-vrq: REGOLE, BILANCIO, ATTIVITA’ PREGRESSE

STATUTO e REGOLAMENTO (aggiornati 2000 e 2001, nuovo statuto 2005)BILANCIO IN EQUILIBRIOATTIVITA’ PREGRESSE:

13 congressi nazionali (prossimo BARI 28.9-1.10)

1 convegno regionale/anno1 corso di formazione regionale/anno

3 congressi/seminari internazionali, (Venezia, ISQua, 1994Udine, ESQH/EFQM, settembre

2003, Iesi, Clinical Pathways, settembre

2004)

Seminari nazionali di studio (Fiesole, 2001: Formazione residenziale: catalogo, corsi di base e

avanzati per progettisti e organizzatori della Q.)

Pubblicazioni: QA, dal 1987; CQI (sul sito)

QQ on line (www.rivistaQQ.it)32 libri, con CSE ( www.cse.it ) ultimo

“VERSO LA Qualità” di A. GARDINISito WEB: www.siquas.it

ISQuaInternational Society for

Quality in Health care

Fondata nel 1985 ad Udine da Peter Reizenstein, HannuVuori, Evert Reerink, Rosa Sunol, Charles Shaw, FrancoPerraro, Agnes Jacquery, Bill Jessee, Andrea Gardini.

2004: 500 Soci ordinari150 Soci Istituzionalida 70 Paesi

Sede: Australia : website: www.isqua.orgRivista: International Journal on Quality in Health Care(Oxford Univ. Press)Ceo: Lee TregloanPresidente : Austin Leahy ( Irlanda)Past President: David Ballard ( USA)

ISQua incubators: 1994-2004

ACCREDITAMENTO----ALPHA Council

CLINICAL INDICATORS

-------

2004-2014

…A WORLD CURRICULUM FOR HC QUALITY..

IT for HC QUALITY

PARTNERSHIP WITH PATIENTS

DISEASE MANAGEMENT FOR SAFETY

LE FONTI•WHO – Europa: •Objectives for Health for all in 2000, 1983, ; •WHO working groups on Quality assurance (Utrecht, 1982), •Training in Quality assurance (1985), •Organisation of Quality Assurance ( Copenhagen, 1987),•Hospital quality planning (Madrid, 1988) •Reseaarch Quality Needs ( 1998) •Quality policies development, (Copenhagen, 1991),•Carta di Lubiana ( 1996), •Health 2010 (1999)………• Quality of Health Systems Programme, 2003.

•Consiglio d’Europa: Raccomandazione N° R (97) 17, 30/9/97 su: Sviluppo e attivazione di Sistemi di Miglioramento della Qualità (SMQ) dell'Assistenza Sanitaria

•Schools of HC MANAGEMENT e di PUBLIC HEALTH( Harvard, Bethesda, Montreal, Stochkolm, Amsterdam, Londra, Parigi, Torino, Ancona,

Padova, Siena, Pisa, etc…) •ISQua ( WWW.isqua.org) - ALPHA (accreditamento)

•ESQH ( www.esqh.net)

•Fundaciò Avedis Donabedian, Barcelona (www.fadq.org)

•ANAES, CBO, KING’S FUND,

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Anni

(DAL

E)

DALE – Disability Adjusted Life ExpectancyDALE – Disability Adjusted Life Expectancy(W.H.O.: World Health Report, 2000)(W.H.O.: World Health Report, 2000)

31 28 27 26 24 22 20 18 11330

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

Spesa sanitaria pro capite Spesa sanitaria pro capite ($ internazionali)($ internazionali)(W.H.O.: World Health Report, 2000)(W.H.O.: World Health Report, 2000)

Cittadini

Operatori

Rappresentanzesociali

Terzo settoreVolontariatoCooperative sociali

Mondo produttivo

Mondo dellacomunicazione

Istituzioni

PROGRAMMAZIONEE CONTROLLO

TUTELA SOGGETTIFRAGILI

PIANI COMUNITARI DI SALUTE

OMS: FARE SISTEMA PERUN’ALLEANZA PER LA

SALUTE

DEFINIZIONI ?

CITO

TUTO

IUCUNDE

(Templi di Esculapio, III sec AC)

I precursori

Ignatz Semmelweiss

                                                   

 "….le partorienti muoiono perché io e i miei colleghi nell'assisterle, e gli studenti nel visitarle, le infettiamo portando a contatto dell'utero sanguinante la sostanza cadaverica che rimane sulle nostre mani dopo le sezioni anatomiche. Ecco perché la mortalità è molto minore dove ci sono soltanto le ostetriche, che non fanno sezioni anatomiche…" (Semmelweiss 1848)

Florence Nightingale

A study in hospital efficiency

Author: Codman, E. A. (Ernest Amory), 1869-1940.

Title: A study in hospital efficiency : as demonstrated by the case report of the first five years of a private hospital / by E.A. Codman ; foreword by Dennis S. O'Leary ; recollections by William C. Quinby Jr. ; introduction by Duncan Neuhauser.

Publisher: Oakbrook Terrace : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1996.

Notes: Original was privately printed in 1917 in Boston"--T.p. verso.

•Includes bibliographical references.

                                                                                                                                                    

                                                        

  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

Harvey Cushing (1869-1939)

.                                                           

 

QUALITA’ E’:

CENTRALITA’ DELLA PERSONA

FARE LA COSA GIUSTA LA PRIMA VOLTA, SEMPRE

LAVORO PER PROBLEMI, OBIETTIVI E PROCESSI

DECISIONI SULLA BASE DEI DATI

LAVORO DI SQUADRA

RESPONSABILITA’ DEL MANAGEMENT E DITUTTI GLI ATTORI

NO “SUPPOSTE”NO “FLEBOCLISI”

DI QUALITÀMA

•RICERCARE LA QUALITA’ CHE NATURALMENTE C’È GIA’ (TEORIA DELLE MELE BUONE(OMS,1991)

•DOCUMENTARE e, se c’e’ bisogno•MIGLIORARE•GETTANDO, con l’organizzazione, PONTI FRA LE CULTURE CHE PRESIDIANO I PROCESSI ASSISTENZIALI ED ORGANIZZATIVI

(Paris, XIX ISQua conference 5-8.11.2002: Richard Grol)

PLEASE DO NOT BLAME THE VICTIM!

PROFESSIONISTI

DIREZIONISANITARIE

DIRETTORIGENERALI

POLITICI

CITTADINI, PAZIENTI

PRESTOBENECOMFORTCOERENZA

S.O.S.!

CALMA !!!

S.O.S !!!!!!+ PERSONALE+ RISORSE RISPARMIA !

+ $$

RisultatiSoddisfazionecittadini

?

J.Costa da R. Sunol, 1990)

SAPEREMULTIDIMENSIONALEINTERDISCIPLINARE

INTERPROFESSIONALE

SAPERE CLINICO

SAPEREECONOMICO

SAPEREAZIENDALE

SAPERESOCIOLOGICO

SAPEREORGANIZZATVO

SAPERE EPIDEMIOLOGICO

I SAPERI IN BALLO IN SANITA’

Di Stanislao - Noto

SAPEREMULTIDIMENSIONALEINTERDISCIPLINARE

INTERPROFESSIONALEPER/CON /DEI CITTADINI

SAPERE CLINICO

SAPEREECONOMICOSAPERE

AZIENDALE

SAPERESOCIOLOGICO

SAPEREORGANIZZATiVO

SAPERE EPIDEMIOLOGICO

I SAPERI IN BALLO IN SANITA’

SAPEREGIURIDICO

Di Stanislao, Noto, modificato Gardini, 2003-2004

SAPEREINFORMATIVO

SAPEREINFORMATICO

SAPEREINGEGNERI

SAPERE DOCUMENTALISTICO

SAPEREPSICOLOGICO

SAPERECOMUNICATIVO

SAPERESTATISTICO

SAPERE SU“COME GESTIRE

IL POTERE”

SAPEREAMMINISTRATIVO

SAPEREPROGETTUALE

SAPERE SU COMESI FA UNA GARA

D’APPALTOSENZA

IMBROGLIARE/IMBROGLIANDO

SAPEREDEGLI

PSICHIATRI

SAPERE DEIFISICI

SAPEREESPRIMERE AUTORITA/

AUTOREVOLEZZA

RICERCA

TECHNOLOGYASSESSMENT

QUALITYDEVELOPMENT

ARTICOLI RIVISTELIBRI

REVISIONI SISTEMATICHE (METANALISI)

LINEE-GUIDA INTERNAZIONALI, MULTIPROFESSIONALI

PROTOCOLLI OPERATIVI………………………….………………………….MANAGED CARECLINICAL PATHWAYSPROFILI ASSISTENZIALIEVERIFICA CONGRUITA’ CON LA RICERCA

ACCREDITAMENTO

AUDIT CIVICO

• Etica, deontologia

• Bisogni/domanda/offerta di salute/servizi

• Spinte del mercato verso il profitto

• Interessi in confltto o in accordo con obiettivi personali / Compagnie

• Comunicazione innovazioni

• Cultura locale

Da: R. Battista: 1990-2002. Modificato Gardini, 2003

FARE RICERCA (IN MEDICINA)“LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE” (da M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997)

A. STUDI DI TIPO OSSERVAZIONALE(Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una caratteristica non

deliberatamente provocata per essere valutata)

1. L’ESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi), O OPINIONE

2. STUDI RETROSPETTIVI CASO/CONTROLLO

B. STUDI DI TIPO SPERIMENTALE(Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie

di controlli per verificare se il trattamento ha modificato uno o più parametri

clinici o strumentali)

1. STUDI PROSPETTICI CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO

2. STUDI PRIMA - DOPO

3. STUDI SU CASI CON CONTROLLO

4. STUDI CLINICI NON RANDOMIZZATI5. STUDI CLINICI RANDOMIZZATI non in cieco

6. STUDI CLINICI RANDOMIZZATI IN CIECO7. REVISIONI SISTEMATICHE

Meno probabilitàdi affermare comevera una cosa che

lo è davvero

Più probabilità di

affermare come verauna cosa

che lo è davvero

SAPEREMULTIDIMENSIONALEINTERDISCIPLINARE

INTERPROFESSIONALEPER/CON /DEI CITTADINI

SAPERE CLINICO

SAPEREECONOMICOSAPERE

AZIENDALE

SAPERESOCIOLOGICO

SAPEREORGANIZZATiVO

SAPERE EPIDEMIOLOGICO

I SAPERI IN BALLO IN SANITA’

SAPEREGIURIDICO

Di Stanislao, Noto, modificato Gardini, 2003-2004

SAPEREINFORMATIVO

SAPEREINFORMATICO

SAPEREINGEGNERI

SAPERE DOCUMENTALISTICO

SAPEREPSICOLOGICO

SAPERECOMUNICATIVO

SAPERESTATISTICO

SAPERE SU“COME GESTIRE

IL POTERE”

SAPEREAMMINISTRATIVO

SAPEREPROGETTUALE

SAPERE SU COMESI FA UNA GARA

D’APPALTOSENZA

IMBROGLIARE/IMBROGLIANDO

SAPEREDEGLI

PSICHIATRI

SAPERE DEIFISICI

SAPEREESPRIMERE AUTORITA/

AUTOREVOLEZZA

FARE RICERCA (IN SOCIOLOGIA, INGEGNERIA,ECONOMIA, AZIENDALISTICA, PSICOLOGIA, ORGANIZZAZIONE,GESTIONE DEL POTERE, DEGLI APPALTI, GIURISPRUDENZA, INFORMATICA, FORMAZIONE,COMUNICAZIONE,CONSULENZA………………………)

QUALI i LIBRI COME “LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE”(M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997)?

A. RICERCHE DI TIPO OSSERVAZIONALE(Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una caratteristica non deliberatamente provocata per essere valutata)

1. L’ESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi),O “OPINIONE”

2. RICERCHE RETROSPETTIVE CASO/CONTROLLO

B. RICERCHE DI TIPO SPERIMENTALE(Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie di controlli per verificare se il trattamento ha modificato uno o più parametri clinici o strumentali)

1. RICERCHE PROSPETTICHE CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO2. RICERCHE PRIMA - DOPO3. RICERCHE SU CASI CON CONTROLLO4. RICERCHE CLINICHE NON RANDOMIZZATE5. RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE NON IN CIECO6. RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE IN CIECO

Meno probabilitàdi affermare comevera una cosa che

lo è davvero

Più probabilità di affermare come vera

una cosa che lo èdavvero

?

QUALI I PUNTI DI RIFERIMENTO DELLA RICERCA

PER i DIVERSI PUNTI DI VISTA?

MA

IL SAPERE DEI CITTADINICITTADINI

COME SI ESPRIME?

Ancona, 7-28 settembre17 ottobre 2003

ANED

Corso di formazione per rappresentanti ANEDRegione Marche

24 fra pazienti e parenti di dializzati e trapiantati di rene

Animatori:

Andrea GardiniSusi SbarbatiARS Marche

ORGANIZZARE E PROGETTARE I SERVIZIPER I PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

ESERCITAZIONE:

Per NOI qualità dell’assistenza ai nefropatici cronici è:

1. ASPETTI RELATIVI ALL’UMANIZZAZIONESostegno psicologicoEducazione ed informazione costante dei pazienti e delle famiglieTrasparenza nella diagnosi, nel cambio di terapia, nella spiegazione degli esamiDisponibilità ed Ascolto da parte del personaleGaranzia costante della dignità come persone

2. Aspetti tecniciEssere preparati in tempo nel passaggio fra la semplice nefropatia alla dialisiLa migliore tecnologia ed i migliori medicinaliProfessionalità e competenza del team diagnostico-terapeuticoSicurezzaGaranzia della coerenza culturale e della costanza ( meglio di un matrimonio)

3. Aspetti organizzativiAdattare la dialisi al paziente e non solo ai problemi economici (adeguatezza ai bisogni)Controllare che le decisioni prese a livello regionale e concordate con il livello locale siano seguite

“ABBIAMO LA TESTA PER PENSARE, NON SIAMO OGGETTI”“Abbiamo solo i reni che non funzionano, tutto il resto sì”

ASPETTI DELL’ASSISTENZA AL NEFROPATICO CRONICO DA SOTTOPORRE A RIORGANIZZAZIONE

•PREVENZIONE ( ATTORI: MMG, Ped.base, Resp Distretti, Nefrologi, etc…)

•GESTIONE DELLA MALATTIA (MMG, Ped Base, Distretto, Nefrologi, Ass. soc. , famiglie, ADI, etc)

•GESTIONE DELLA DIALISI (PERITONEALE ED EXRACORPOREA)

•GESTIONE DEL TRAPIANTO

•FOLLOW-UP DI DIALISI PERITONEALE, EXTRAC. E TRAPIANTO)

BISOGNO ESPRESSO:

PARTECIPARE ALLA PROGETTAZIONEE

ALLA VALUTAZIONEDI

AMBIENTITECNOLOGIE

PRESIDIPROFILI ASSISTENZIALI

PER I PAZIENTI AFFETTI DAINSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Responsabili provinciali ANED Marche, 17 ottobre 2003

Le COMPONENTI della Qualità

EFFICACIAAPPROPRIATEZZASICUREZZA EFFICIENZAADEGUATEZZAACCETTABILITA’ACCESSIBILITA’COMPATIBILITA’CONTINUITA’SODDISFAZIONE DELL’OPERATORESODDISFAZIONE DELL’UTENTECOMUNICAZIONE INTERNA / ESTERNA

Di Stanislao, 2000

IN SANITA’ GLI UNICI OBIETTIVI

CHE DANNO UN SENSOALLE AZIONI DI RIFORMA

SONO GLI

OBIETTIVI DI SALUTE

AL CUI SERVIZIODEBBONO ANDARE TUTTE LE

AZIONI, ANCHE QUELLE DESTINATE A

GARANTIRE IL CORRETTO UTILIZZO DELLE RISORSE

(S. Tonelli, 2001)

UNA MACCHINA

UNO STRUMENTO DI POTERE / DOMINIO

UN SISTEMA POLITICO (di mediazione)

UNA PRIGIONE PSICHICA UN SISTEMA CULTURALE (tribù, squadre)

FLUSSO CONTINUO ED EVOLUZIONE

UNA RETE NEURONALE

UN SISTEMA VIVENTE APERTO (G.Morgan, 93)

ORGANIZZAZIONE SANITARIA COME:

MODELLI EVOLUTIVI DELL’ATTENZIONE ALLA QUALITA’ IN SANITA’

1914-1960: QUALITY CONTROL (Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”: Taylor, Juran)

1960-1980: QUALITY ASSESSMENT (Modello epidemiologico/positivista: Ispezioni, “dopo”, “assieme con”: Miettinen, Holland, Taroni, )

1980-1990: QUALITY ASSURANCE (VRQ) (Modello cibernetico/psicosociale/professionale – corporativo: Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai gruppi professionali separati fra di loro: Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo Reerink, Williamson, il primo Donabedian)

1990-2000: CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT (modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel “continuo”…: Focus sul cliente, da “dentro, prima, durante e dopo”, gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti ad hoc( problemi, obiettivi, progetti, processi, risultati : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli)

2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT(modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS 1990-2004: Johansen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche..).

1914-1960: QUALITY CONTROL

(Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”: Taylor, Juran)

Struttura-processo-prodotto-profitto

1960-1980: QUALITY ASSESSMENT

(Modello epidemiologico/positivista:

Ispezioni, surveys volontarie, “dopo”,

“assieme con”:

(Miettinen, Holland, Taroni,

Morosini )

1980-1990: QUALITY ASSURANCE (VRQ)

(Modello cibernetico/psicosociale/professionale –

corporativo:

Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai gruppi professionali separati fra di loro:

(Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo Reerink, Williamson, il primo Donabedian)

STRUTTURA-PROCESSO-RISULTATO

1990-2000: CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT

(modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel “continuo”…:

Focus sul cliente, da “dentro, prima, durante e dopo”,

gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti

ad hoc : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli)

PROBLEMI-OBIETTIVI-PROGETTI-

PROCESSI----------RISULTATI

2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT(modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione

di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS 1990-2004: Johanssen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche.. Scozia, Irlanda).

ACCESSO – PROCESSO - SUCCESSO

Gli obiettivi per la QUALITA’ dell’ OMS Europa ( nov. 2003 – 50 -)

SICUREZZA

APPROPRIATEZZA

EFFICACIA

ACCETTABILITÀ

EQUITÀ

QUALI I LUOGHI DELLA SANITA’ ?

AssistenzaDomiciliareIntegrata

AssistenzaDomiciliareIntegrata

AssistenzaProgrammata

AssistenzaProgrammata

AssistenzaInfermieristica

AssistenzaInfermieristica

ServizioAssistenzaDomiciliare

ServizioAssistenzaDomiciliare

Ospedalizzazione a domicilioOspedalizzazione a domicilio

Day HospitalDay Hospital

Day SurgeryDay SurgeryShort

Week Surgery

ShortWeek Surgery

ResidenzeSanitarie

Assistenziali

ResidenzeSanitarie

AssistenzialiAnzianiDisabili fisiciDisabili Psichici

Sistema SemiresidenzialeSistema Semiresidenziale

CountryHospital

CountryHospital

Residenze Sanitarie MedicalizzateResidenze Sanitarie Medicalizzate

HospiceHospice

D.S.M.D.S.M.

M.M.G.M.M.G.

POLIAMBULATORIOPOLIAMBULATORIO

OSPEDALEOSPEDALE

Visite domiciliariVisite domiciliari

Ricoveri ordinariRicoveri ordinari AmbulatoriAmbulatori

SERTSERTCONSULTORICONSULTORI

(Di Stanislao, 2001)

GLI STRUMENTI NON ELUDIBILI DELLA QUALITA’ (E DEL MANAGEMENT)

Plan

Do

Control

Act INPUT

VARIABILI INTERNE

OUTPUT

PROGETTAZIONE

CICLOA

FEED-BACK(VRQ)

MISURAZIONE VALUTAZIONE GIUDIZIO

ANALISI SISTEMICADELL’ORGANIZZAZION

E

CICLOA

FEED-BACK

Plan

Do

Check

Act

Descrivi

Valuta

Progetta

Agisci

Valuta

Da DEMING (1950) a TONELLI (2004)

Progettare

Gardini, da Tonelli, 2004

MODELLO SISTEMICO DI ANALISI ORGANIZZATIVA PER IL MQ

(Tonelli), 2004

CONTESTO________________________

MANDATOBISOGNI

DOMANDARisorse potenziali

INPUT

STRUTTURAOBIETTIVI SPECIFICI

PROCEDURE (Tecniche Gestionali Sociali)

PROCESSI(Tecnici Gestionali Sociali)

INSIDE

OUTPUT PRESTAZIONI

OUTCOME

RISULTATI

Tutte le classi di fattori si influenzano reciprocamente...

EquipeMultiprofessionale

Equipe Multiprofessionale

Medico di DistrettoInfermiere Professionale

MMGMedico di reparto;Ass.te sociale OspedaleCapo sala

PRODOTTO ATTESO

SOTTO-TARGET:………………………………………...

TARGET:…………………..

A T T O R I

Valutazione multidimen-

sionale

Invio verso altri profili

assistenziali

Attuazione piano di

intervento

Valutazione livello

raggiungimento obiettivi

piano intervento

Verifiche periodiche

Continuazione assistenza

Dimissione

Proposta

Ricezione proposta

Visita in équipe

FormalizzazioneRichiesta

(dimissione protetta)

valutazione di pertinenza

Presa in carico del paziente

ATTIVITA’

PRODOTTI

P R O C E S S O E R O G A T I V O

DEFINIRE IL PERCORSO DEL PAZIENTE, GLI ATTORI E I PRODOTTI INTERMEDI, GLI STANDARD DI QUALITA’ DEI PRODOTTI

Prestazionispecialistiche

Prestazioniriabilitative

Prestazioniinfermieristiche

Assistenzamedica di base

……………..……………..

……………..……………..

…………….……………...…………….

Clinical Governance Development

OBIETTIVO NHS 1998:

 Sviluppare l'autorevolezza clinica del sistema

  

La trasparenza nel rapporto con i cittadini La formazione di base, permanente e continua dei

professionisti La ricerca e lo sviluppo Il disease management L'audit clinico (valutazione interna di qualità) L'efficacia clinica La gestione del rischio clinico Lo sviluppo di sistemi di valutazione esterna di qualità

Dalla sola regolamentazionecon leggi, regolamenti, top-down

“GOVERNMENT”…..

……verso anche l’autoregolamentazionesu obiettivi di salute della popolazioneda parte delle professioni

“GOVERNANCE”

GOVERNMENT: definizione ed applicazione di politiche

“GOVERNO”

GOVERNANCE: applicazione dellepolitiche con piena responsabilità delle professioni

“AUTOGOVERNO”

ESQHEuropean Society for Quality in

Healthcare(www.esqh.net)

FEDERAZIONE DI 16 Società ScientificheQ. Oriented + OMS Europa (oss.)

Danimarca (presidenza Ian Mainz – Università Copenhagen) Paesi Bassi (segreteria Marius Buiting - CBO)AustriaBelgioRep. CecaCroaziaFranciaIrlandaItaliaPoloniaPortogalloRegno UnitoSerbiaSpagnaSveziaUngheriaOMS Europa

ESQH PORTFOLIO 2004-2006…..UE x 25 Stati

Strumenti/oggetti per una politica europea per la qualità

1. Alleanze con i cittadini

2. External peer evaluation ( Acreditamento, ISO, Visitatie)

+ EFQM

3. Disease management

4. Sicurezza (risk prevention + risk management)

5. Indicatori clinici di performance

6. Formazione di base ( Università in network europeo) e continua

7. Studio dell’organizzazione sanitaria come sistema complesso e dellesue varie parti interconnesse e dei modelli migliori per la

sua analisie la sua organizzazione

“CARTA DI PORTONOVO”

ALLA RICERCA DELLA

BUONA QUALITÀ

Dodici principi per il miglioramento in sanità

Le organizzazioni e i singoli professionisti che intendono offrire

servizi di buona qualità e promuovere il miglioramento verso l’eccellenza si ispirano ai seguenti

principi:

1. Centralità della persona

2. Etica e Equità

3. Condivisione, Coerenza e Uniformità

4. Valutazione

5. Apertura, Trasparenza e Collaborazione

6. Efficacia e Appropriatezza

7. Sicurezza8. Efficienza9. Integrazione e

Continuità assistenziale

10. Informazione, Comunicazione e Partecipazione

11. Innovazione e Creatività

12. Competenza e Formazione

PIANO SANITARIO REGIONALE

Regione Marche

2003-2006www.ars.marche.it

Macrobiettivo 4: qualificare il sistema dell’offerta

QUALITA’organizzativa

Sviluppo organizzativo Q oriented; Leadership, Analisi organizzativa sistemica, Progettare, misurare, valutare, feedback, budget per obiettivi di salute e risorse, sistemi formativo, informativo, e premiante

QUALITA’ centralità cittadino

Carta servizi: Partecipazione alla progettazione, per particolari patologie, tutela, comfort /accoglienza, Monitoraggio esperienze / reclamireclami

DISEASE MANAGEMENT ( percorsi assistenziali) RISK PREVENTION - APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA

QUALITA’professionale

Epidemiologia, Ricerca, EBM - Revisioni sistematiche Technology assessment- Linee-guida, profili d’assistenza Audit clinico infermieristico e organizzativo, Commissioni professionali,Sistemi

formativo, informativo, premiante

AUTORIZZAZIONE-ACCREDITAMENTO

CENTRO DOCUMENTAZIONE Avedis Donabedian

(www.ars.marche.it/cdq)

SICUREZZA E PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO: Monitoraggio Regionale Reclami, PROGETTI per: lesioni decubito, Infezioni

ospedaliere, cadute, chirurgia, farmaci, emoderivati/emocomponenti, suicidi, contenzione fisica, trasmissione HIV/epatite fra cittadini/pazienti/personale.

Lotta al dolore

Gardini/ Di Stanislao, 2003

RESPONSABILITA’ e RUOLI nel SISTEMA PER UNA POLITICA DELLA SICUREZZA E DELLA QUALITA’ IN

SANITA’ fra GOVERNANCE DELLA SALUTE E GOVERNO DELL’ECONOMIA

CONSIGLIO REGIONALE

(leggi)GIUNTA REGIONALE(GOVERNO, allocazione risorse)

DIPARTIMENTOSERVIZI PERSONA

COMUNITA’(programmazione, controllo risorse)A.S.U.R.

(Gestione territorio risorse

AZIENDEOSPEDALIER

E(Gestione risorse alte specialità –

HUB)

ARS(sviluppo, ricerca)

Professioni sanitarie( Governance della Diagnosi, cura, assistenza, presa in carico)

UNIVERSITA’(formazione, ricerca)

Magistratura(GIURISDIZIONE)

AssicurazioniRimborsi, profitti

ProfessioniNon

Sanitarie

CITTADINI (DIRITTI, DOVERI)

ZoneGestione sanità /salute

Industria(lavoro, produzione,

profittiResponsabilità sociale

Sindaci(SALUTE)

PAZIENTE (salute) ORGANIZZAZIONE

Di PROFESSIONISTI(salute)

GUAIO

AUTORITA’ SOVRAORDINATA(responsabilità, affidabilità pubblica)

MANDATO

IMPEGNI

ASSICURAZIONI

($$$$)

BROKER($$)

COMUNITÀ(SALUTE)

LE INTERAZIONI NEL SISTEMA SANITARIO SU QUALITA’ e SICUREZZA

NON PROFIT

PROFITindustrieAvvocatiMedici legaliConsulentiPeritiGiornalisti

Magistratura

Gardini, 2004

Ovretveit (2001):

15% dei problemi che hanno i pazientiNei servizi sanitari sono dovuti adINCOMPETENZA PROFESSIONALE

85% sono dovuti adINCOMPETENZA DEL SISTEMA

PENSIERI CONCLUSIVI

1. E’ UNA PRATICA ORGANIZZATIVA DANNOSA SEPARARE QUALITA’ DA SICUREZZA SOLO PER ACQUISIRE SUPPOSTE POSIZIONI DI POTERE E NUOVE POSIZIONI ORGANIZZATIVE:

LE RETI DI OPERATORI, LO SVILUPPO ORGANIZZATIVO, GLI STRUMENTI I METODI, LE TECNICHE, L’IMPEGNO SONO GLI STESSI. IL BISOGNO DI SICUREZZA, ALFA E OMEGA DELL’IMPEGNOPER LA QUALITA’, RAFFORZA GLI ESISTENTI SISTEMI QUALITA’ E LI INTEGRA FRA DI LORO SU OBIETTIVI DI SALUTE

2. NON APPIATTIRE QUALITA’ E SICUREZZA SULLA SPECIALITA’ TUTTA ITALIANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI ORIENTATAAL COLLOQUIO PRIVILEGIATO CON MAGISTRATI E ASSICURAZIONI

IL RUOLO DEI MEDICI LEGALI DELLE AZIENDE E’ QUELLO DI a. DIFENDERE GLI OPERATORI DAL MERCATO DELL’ERRORE, b. DI AIUTARLI A PREVENIRLO E c. DI GARANTIRE IL RISPETTO DEI DIRITTI DEI CITTADINI DANNEGGIATI DAL SISTEMA INCOMPETENTE ED I RIMBORSI LORO DOVUTI, PREVENENDO IL RICORSO ALLA MAGISTRATURA E

LA MESSA SOTTO ACCUSA DI CAPRI ESPIATORI.

3. ABBIAMO APPRESO A FIRENZE CHE IN SANITA’ NON SERVE PERDERE TEMPO A PRETENDERE DI RACCOGLIEREI “DATI SUGLI ERRORI”, ANCHE SUI NEAR MISS (V. Fallimento della Valutazione della Qualità stile epidemiologico/positivista).

IL DESIDERIO DI INQUISIRE E LA PAURA DI ESSERE INQUISITI SONO NELL’ARIA E NON PASSANO SOLO CON UNA RASSICURAZIONE GENERICA.

NON PERDIAMO TEMPO E, SE PROPRIO DOBBIAMO LO FACCIAMO MA ANCHE FACCIAMO ALTRO

4. “ALTRO” E’ AGIRE NELL’OTTICA DELLA PREVENZIONE E PROGETTO:

A. - IDENTIFICARE I RISCHI MAGGIORI DALLE FONTI DI

LETTERATURA E DALLE FONTI DI SERVIZIO,

- OSSERVARE COME VENGONO AFFRONTATI LOCALMENTE E

- RIORGANIZZARE I PERCORSI DIAGNOSTICO/TERAPEUTICI

CON EQUIPES INTERDISCIPLINARI DI PROGETTO REGIONALE E LOCALE.

LA SICUREZZA E’ UNA DECLINAZIONE DELL’EQUITA’ D’ACCESSO A SERVIZI EFFICACI, APPROPRIATI E SICURI.

VA GARANTITA A TUTTA LA POPOLAZIONE E CERTIFICATA CON NUMERI E REPORT PUBBLICI, SISTEMI DI ACCREDITAMENTO

ISTITUZIONALE E STANDARDS NELLE CARTE DEI SERVIZI

B. NON INVENTARE L’ACQUA CALDA O I MANICI ALLE CILIEGE.

IN REGIONE TOSCANA,COME NELLE MARCHE ED OVUQUE

CI SONO CENTINAIA DI PROTOCOLLI GIA’ ATTIVI, FORSE SOLO DA RENDERE ESPLICITI:

FARLI USCIRE, ANALIZZARLI,SELEZIONARE QUELLI CON RISULTATI MIGLIORI (BEST PRACTICES), DIFFONDERLI E

MONITORARE CON IL CONSENSO E LA PARTECIPAZIONE DEI

GRUPPI LOCALI DI BUONE PRATICHE.

C. AIUTARE GLI OPERATORI ED I MANAGER QUANDO SUCCEDE UN GUAIO CON GRUPPI DI PRONTO INTERVENTO REGIONALE APPOSITAMENTE CREATI PER UNA “DEEP ROOT ANALYSIS” DIAGNOSTICO/TERAPEUTICA DELL’EVENTO GRAVE, EVITANDO PER SCELTA PROGRAMMATICA LO STILE INQUISITORIO/ISPETTIVO, ED ADOTTANDO QUELLO CLINICO/TERAPEUTICO.

D. METTERE A BUDGET E NEGLI INCENTIVI PER IPROFESSIONISTI PROGETTI E FORMAZIONE SUI SEGUENTIOGGETTI:

- COME NEGOZIARE CON IL PAZIENTE UN CONTRATTOTERAPEUTICO CHE COMPRENDA, OLTRE AI NOTI ED INUTILI MODULI ANCHE UN CONSENSO INFORMATO REALE BASATO SUL RAPPORTO DI COMUNICAZIONE SUI BENEFICI ED I RISCHI DEGLIINTERVENTI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI

- COME AFFRONTARE I PAZIENTI ED I PARENTI CHE HANNOSUBITO UN DANNO

- COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI CLINICI OCCORSI ALPAZIENTE CHE HA SUBITO UN DANNO ED AFFRONTARLIAL MEGLIO DELLE CAPACITA’ DEL SISTEMA

- COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI ASSICURATIVI, AMMINISTRATIVI, ORGANIZZATIVI CHE IL PAZIENTE E LA FAMIGLIA SI TROVANO AD AFFRONTARE DOPO CHE L’EVENTO SI E’ VERIFICATO, RESPONSABILITA’, RUOLI DEI DIVERSI ATTORI DEL SISTEMA SANITARIO.

- COME PROPORRE LA TERAPIA DEL DANNO E SUA RIABILITAZIONE( ESENZIONI TICKET, PRECEDENZA SULLE LISTE DI ATTESA,ETC.

E. COME GARANTIRE LO STAFFING ADEGUATO IN COMPETENZA E QUANTITA’ AI BISOGNI

DEI PAZIENTI TRATTATI

F. COME ABITUARE GLI STAFF CLINICI A PRATICHEROUTINARIE DI AUDIT CLINICO

G. COME EFFETTUARE LA RIABILIAZIONE DEIPROFESSIONISTI CHE HANNO AVUTO UNGRAVE INCIDENTE SUL LAVORO

H. COME COLLABORARE CON LO STAFF QUALITA’.URP, DIREZIONI SANITARIE, CAPI DIPARTIM.CONROLLO DI GESTIONE

I. ESSERE ELEGANTI, UTILI, NON INVASIVI,NON INQUISITORI, NON AUTO REFERENZIALIIN UN MONDO CHE LO E’ GIA’ TROPPO

AGIRE NELL’AMBITO DIUNA POLITICA PER LA

QUALITA’ E LA SICUREZZA