L’evoluzione dell’assistenzaverso

l’ Ospedale per intensità di cura

16 dicembre 2008

A. Lagostena, G. Lo Pinto, F. Nicosia,E. Palummeri, P. Rivarola

L’ Ospedale (a flusso) per intensità di cura

• L’ ospedale del futuro (molto prossimo) è organizzato per “intensità di cure”.

• Viene di fatto ribaltata la tradizionale e secolare organizzazione per discipline specialistiche (unità operative), nella quale l’assistenza è prestata in base all’ orientamento del reparto (di solito determinato dal primario) e con posti letto prefissati.

• Si passa ai “letti funzionali”.

L’Ospedale per intensità di cura può essere definito anche in altri modi:

• ospedale per funzioni • a consumo di risorse• a diversi bisogni assistenziali• ospedale a bisogni omogenei•……..non tanto per specialità ma per intensità…

Paziente oggetto e centro di costo,finalmente al centro del processo

Obiettivi operativi:

• I professionisti in più settori di diagnosi e cura: (tutors, specialists, consultants)• Le barriere fra i diversi settori specialistici si riducono e scompaiono

Modello dei tre livelli

Livello 1: alta intensità di cura letti intensivi e subintensivi

Livello 2: media intensità di cura degenza ordinaria Livello 3: bassa intensità di cura riabilitazione

Modello dei tre livelliLivello 1: alta intensità di cura : letti intensivi e subintensivi

Modello dei tre livelli

Livello 2: media intensità di cura : degenza ordinaria

Il livello 2 rimane fortemente differenziato come casistica clinica con importanti differenze di complessità medica ed infermieristica: come organizzarlo ?

Possibili soluzioni :1. Individuare un’ area a maggiore intensità di assistenza:

2A

2B

Suddivisione verticale

Possibili soluzioni :1. Creare un diverso layout per patologia (ad esempio ictus, o scompenso cardiaco grave

Suddivisione verticale

Areaictus

AreaScom.

Possibili soluzioni :1. Fornire una appropriata erogazione dell’assistenza la singolo paziente

Modello dei tre livelli Livello 3: bassa intensità di cura riabilitazione

Journal of American Geriatrics Society,54:711-712, 2006

Il castagno dei 100 cavalli S.Alfio (CT)Età stimata da 2000 a 4000 anni

Il castagno dei 100 cavalli S.Alfio (CT)Età stimata da 2000 a 4000 anni

PROGETTO ORTOGERIATRICO

La curva di sopravvivenza

Criticità culturali

e organizzative :

La “sottile” linea rossa

Hotel Dieu Paris 1600

Il Prima :

• MMG

• DEA : stabilizza il paziente e lo stratifica in base a: Severità clinica Complessità assistenziale

• Mancano definizioni univoche del concetto di complessità assistenziale

• E’ necessaria una valutazione della complessità anche dal punto di vista infermieristico, non solo clinico

Severità clinica

ComplessitàAssistenziale

Non necessariamente coincidonoNon necessariamente coincidono

Previsione di durata della degenza

Previsione di DRG

Previsione di spesa per i farmaci

Previsione di spesa per esami diagnostici

Il Dopo : difficoltà alla dimissione

SCHEDA DI SCREENING PER L’IDENTIFICAZIONE DEGLI ULTRA 75enniCON RISCHIO DI DIMISSIONE OSPEDALIERA”DIFFICILE”

COGNOME______________________ NOME______________________________

Nato/a il ____/____/_____ Sesso M F ID. Cartella Clinica ___________________

Data di compilazione_____/_____/______Reparto _________________________ Data ricovero in Reparto _____/_____/______Data segnalazione UVGO_____/_____/______

TELEFONO DI UN FAMILIARE DI RIF._____________________________

Proveniente da

AREA SANITARIA1. E' in grado di lavarsi SI NO

2. E' in grado di vestirsi SI NO

3. E' continente per urine e feci SI NO

4. E' in grado di alimentarsi SI NO

5. E' in grado di utilizzare i servizi igienici SI NO

6. E' in grado di deambulare SI NO

9. E' orientato e collaborante SI NO

10. Assenza di lesioni da decubito SI NO

11.Unico ricovero in ospedale negli ultimi 6 mesi SI NO

AREA SOCIALE

1 Vive con coniuge o altro familiare autosufficiente e con SI NO nucleo famigliare adeguato ( assenza di patologie psichiatriche, assenza di dipendenze da sostanza, assenza handicap ) NUMERO TOTALE DEI NO _______________

SEGNALARE ALL’UVGO ENTRO 24H via fax al numero 010/5556668

COMPILATORE______________________________

domicilio altro reparto RSA o RP

M F

Nucleo Progetto Dip. Anziani ASL3 – A.O. Universitaria San Martino

Flusso nell’ Ospedale a Intensità di cura

P.S. urgenze

Ambulatori

Livello 1

Livello 2

Livello 3

Adriano Lagostena, Direttore Generale Ente Ospedaliero Ospedali Galliera, Genova

Organizzazione per livelli di Intensità di cureOrganizzazione per livelli di Intensità di cure

paziente

Adriano Lagostena, Direttore Generale Ente Ospedaliero Ospedali Galliera, Genova

Ipotesi organigramma Nuovo Ospedale GallieraIpotesi organigramma Nuovo Ospedale Galliera

Livelli di responsabilità nella nuova organizzazione:

Responsabile di livello (Direttore Dipartimento)

Responsabile di area (Direttore di S.C.)

Responsabile del singolo paziente (Tutor)

Responsabili infermieristici (Primary Nurse/Infermiere di riferimento: team leader)

Il responsabile di livello :• E’ responsabile del funzionamento del livello a lui assegnato (garantisce le 3E) nei confronti della Direzione dell’ Ente e della Comunità di riferimento• Applica ed è garante dei percorsi diagnostico/terapeutici• Si confronta regolarmente coi responsabili di area (medici ed infermieri) facilitando la soluzione dei problemi organizzativi

Le 3E

Efficienza

Etica

Efficacia

Il responsabile di area :

• Valuta i pazienti in ingresso e li affida al tutor che ritiene più idoneo• E’ corresponsabile dell’iter diagnostico/ terapeutico • Si confronta giornalmente coi tutors e col personale infermieristico sull’andamento clinico dei pazienti

Chi è tutor ?

Tutor è il dirigente medico che a giudizio del responsabile di area è idoneo a prendersi cura del paziente (doti tecniche e doti umane)

Ogni dirigente medico può essere tutor

Alcuni dirigenti medici saranno prevalente- mente specialisti, altri prevalentemente tutors, ma una funzione non esclude l’altra

Cosa fa il tutor ?

• Si prende cura dei pazienti a lui affidati• E’ responsabile dell’iter diagnostico/ terapeutico• Si avvale della professionalità dei consulenti specialisti per perfezionare la diagnosi e offrire una adeguata risposta terapeutica

Nel dettaglio :

Il medico tutor prende in carico il paziente quanto prima (entro 24 ore) dall’accettazione

Stende il piano clinico ed è responsabile del singolo percorso del singolo paziente

E’ primo interlocutore col medico di medicina generale durante il percorso ospedalieroE’ referente per le informazioni al paziente e ai suoi famigliari

Il tutor :• Deve esercitare la sua funzione per un periodo sufficientemente lungo per dare continuità assistenziale

• Deve essere formalizzato sulla cartella clinica del paziente (dichiarazione di affido da parte del responsabile di area)

• Questo incarico deve essere comunicato per iscritto al paziente e ai suoi famigliari

Il “giro visita” :

• medico di appoggio• coordinatore infermieristico• primary nurse/infermiere di riferimento

Strumenti :

Il briefing giornaliero :

• con il primary nurse/infermiere di riferimento/team leader• col responsabile di area

Strumenti :

Lo sviluppo della cartella informatizzata integrata

Strumenti :

Il nostro progetto :

E’ sperimentale: si tratta di un nuovo modello assistenziale basato sulla

differenziazione dell’ intensità di cura, sulla l’introduzione della figura dei tutors e degli

infermieri di riferimento in vista della applicazione nella nuova struttura:

l’ ospedale nuovo

Il nostro progetto si sviluppa in tre fasi :

1. Adozione del modello basato sui tutors (progetto sperimentale a budget 2009)

Start:

1 gennaio 2009

Area sperimentale: 26 letti

• n. 3 tutors (2 internisti e 1 oncologo)

• organizzazione infermieristica

2. Estensione del modello basato sui tutors al livello 2A (area critica) Start: 1.1.2010

• Il tutor prende in carico il paziente al momento del ricovero in Area Critica e lo segue nel reparto di degenza ordinaria

3. Estensione del modello basato sui tutors a tutta l’area medica Start: 1.1.2011

• Altri 3 tutors su 26 letti (quale scelta?)

Monitoraggio dei risultati (indicatori) • settimanale all’interno del gruppo polidisciplinare di lavoro

• trimestrale all’interno del dipartimento

• annuale per quanto riguarda la discussione di budget

PROGETTO INTENSITA’ DI CURE DIPARTIMENTO GERONTOLOGIA

& SCIENZE MOTORIE

INGRESSO PAZIENTE

(scheda screening)

TUTOR GERIATRICO ALTRO TUTOR

LIVELLO1-2

LIVELLO3 H

LIVELLO3 EH-H

UVGO

UVGO

CURE DOMRSA RIABAMBULATORI-DH

RIAB. EXTRA OSPDAY HOSPITALAMBULATORI

1. Coordinatore di livello

1. Coordinatore di area

1. Team leader

Personale infermieristico

Coordinatoreai area

Team leaders (2)

Componenti del teamInfermieri/OSS

pazienti

Teamnursing

Criteriotopografico

delladistribuzione

dei letti