“L’esperienza di accreditamento inglese: cosa è cambiato“da Termoli aPerugia”

Roland Valori

Gastroenterologist

National Clinical Director for Endoscopy

October 2011

Principi alla base delle raccomandazioni relative Principi alla base delle raccomandazioni relative all’endoscopia nelle linee guida dell'Unione all’endoscopia nelle linee guida dell'Unione europea sullo screening dei tumori del colon-rettoeuropea sullo screening dei tumori del colon-retto

1. Le persone sottoposte a endoscopia dovrebbero avere una esperienza il più possibile buona in modo tale da incoraggiare l’adesione allo screening dei loro amici, familiari e colleghi

4. Introduzione dello screening endoscopico non dovrebbe avere un effetto deleterio sulla gestione dei pazienti sintomatici nei servizi di endoscopia

5. Ove possibile la garanzia di qualità necessaria per lo screening dovrebbe avere anche l’effetto di migliorare la qualità di endoscopia eseguiti per i pazienti sintomatici e per altri motivi

Paziente al centro di endoscopia in InghilterraPaziente al centro di endoscopia in Inghilterra

1. Persone in fase di endoscopia dovrebbe avere una buona esperienza il più possibile in modo tale da incoraggiare lo screeningai loro amici, familiari e colleghi

4. Introduzione dello screening endoscopico non dovrebbe avere un effetto deleterio sulla sintomatico servizi di endoscopia

5. Ove possibile la garanzia di qualità necessari per lo screening dovrebbe avere un effetto a migliorare la qualità di endoscopiaeseguiti per i pazienti sintomatici e per altri motivi

Creare un ambiente centrato sul paziente e un'esperienza personalizzata colonscopia

Garantire che l’unità fornisca un servizio di alta qualità prima dell’introduzione dello screening

Utilizzare il modello di qualità degli screening per guidare i miglioramenti del servizio di endoscopia

L’esperienza dell’endoscopia: la

prospettiva del paziente nel 2001

Caotico lunghe attese scarsa comunicazione ambiente poco

accogliente scarsa esperienza

Thanks to Dr Bill GoddardNottingham University Hospitals

Inghilterra

250,000 in attesa di un appuntamento nel 2004250,000 in attesa di un appuntamento nel 2004

“Età? Vuoi dire ora o quando ci siamo seduti?”

Tempi di attesa per l’endoscopia Tempi di attesa per l’endoscopia gennaio 2007 - dicembre 2008 gennaio 2007 - dicembre 2008

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

Jan-0

7

Feb-0

7

Mar

-07

Apr-07

May

-07

Jun-0

7

Jul-0

7

Aug-07

Sep-0

7

Oct-0

7

Nov-07

Dec-0

7

Jan-0

8

Feb-0

8

Mar

-08

Apr-08

May

-08

Jun-0

8

Jul-0

8

Aug-08

Sep-0

8

Oct-0

8

Nov-08

Dec-0

8

26 + Weeks

13 - 26 Weeks

7 - 13 Weeks

adesso

Cosa sarebbe importante per te se tu dovessi essere sottoposto a

una colonscopia?

Centrata sul Centrata sul paziente standard (items) - scala di paziente standard (items) - scala di valutazione globale endoscopiavalutazione globale endoscopia

Qualità clinica

• Appropriatezza• informazione / consenso• Sicurezza• comfort• qualità• risultati tempestivi

www.grs.nhs.uk

Qualità dell'esperienza del paziente

• uguaglianza• tempestività• scelta• privacy e la dignità• aftercare• capacità di fornire un feedback

2004

Ogni item ha 5 livelliOgni item ha 5 livelli

inadeguato D Basso livello di qualità

di base C Reazione ai problemi

bene BPianificazione di azioni per migliorare la qualità

eccellente AApertura ad esperienze di altri centri

esemplare A* In grado di sostenere gli altri

Il livello B è lo standard attuale

GRS - Livelli relativi alla sicurezza delle GRS - Livelli relativi alla sicurezza delle procedureprocedure

Livello D – Gli eventi avversi documentati

Livello C– Intraprese azioni per prevenire gli eventi avversi 

Livello B– Viene monitorata l'efficacia dell’azione

Livello A– Monitoraggio prospettico di > 5 eventi avversi conosciuti

www.grs.nhs.uk

D C B A

1 2 3 4 5 6+ Items

Ogni item ha cinque livelli A*- D

Ogni livello è    sostenuto con       1-4 misure

1 2 3

Global Rating Scale (GRS) contesto

L'esperienza del paziente

Domini1 2

P

www.grs.nhs.uk

Contenuti (misure) della GRS è derivato da

Strumento di miglioramento del servizioStrumento di miglioramento del servizio

• GRS GRS è on-line check list di 149 misure : :

– 12 12 items in due domini

• Esso fornisce un contesto di riferimento per definire la priorità delle azioni da svolgere

• In qualsiasi momento il servizio affronta attivamente 20-30 misure nella check-list:

Quattro ambiti della Quattro ambiti della GRS

1. Clinical quality 2. Quality of the patient experience1. Informazione / consenso2. Sicurezza3. Comfort4. Qualità5. Appropriatezza6. Risultati da referrer

1. La parità di accesso2. Tempestività3. Scegliere e prenotare4. Privacy e dignità5. Aftercare6. il feedback dei pazienti

3. Workforce 4. Training1. Abilità revisione mix e reclutamento2. Orientamento e formazione3. Misurare, valutare e pianificare 4. Il personale è curato5. Il personale è ascoltato

1. Ambiente e opportunità2. Trainers 3. Misurare, valutare e pianificare4. Attrezzature e materiali

PER IL TEAM PER TIROCINANTI

PER I PAZIENTI

% scoringA or B

Completion rates

Clinical quality

85% 94% 100% 97% 97% 98% 99% 99% 96%

2005

Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr Oct

GRS Results: April 2005 - April 2011

2006 2007 2008 2009

97%

Apr Oct

99%

Apr Oct

2010

100%

2011

99%

Apr

209 ACUTE HOSPITAL UNITS

GRS Results: April 2005 - April 2011

% scoringA or B

Quality of the patient experience

Completion rates

85% 94% 100% 97% 97% 98% 99% 99% 96%

2005

Apr Oct Apr Oct Apr Oct Apr Oct

2006 2007 2008 2009

97%

Apr Oct

99%

Apr Oct

2010

100% 99%

Apr

Adozione del GRSAdozione del GRS

• Regionaleo Scoziao Galleso Irlanda del Nord

• Altre specialitào Audiologiao IBD GRS

• Internazionaleo Canada (p)o Irlandao Nuova Zelanda (p)o Olanda (p)o Australia (p)

p: pilota

Programma di screening del cancro del Programma di screening del cancro del colon-rettocolon-retto

SC

SC

SC

SC

SC

SC

SC

SC

SC

SC

Programme Hub:

(FOBT)

colonoscopy site

colonoscopy site

persons aged 60-75

screening centre

x58

x5

X100+

X100+

+ve test

accreditamento

accreditamento

Avviato 2007

AccreditamentoAccreditamento

• Processo di peer review– tre valutatori, di solito richiede un giorno

• Valutare la formazione e il servizio• L'accreditamento sulla base di

un punteggio validato per i 4 domini del GRS :– A  per tempestività  (<6 settimane)– B per tutti gli altri aspetti

• Un sistema on-line supporta il processo di accreditamento :– registra le informazioni che documentano l’attività in

relazione ai 149 items del GRS– consente la comunicazione con i siti

processo

Cosa e chi è valutatoCosa e chi è valutato?

Pre-procedure- indications- consent- bowel prep, etc

Post-procedure- recovery- patient advice- follow-up, etc

Indicatori di performance degli endoscopisti 

personale

ambiente

attrezzatura

GRS

GRS

GRS

GRS

decontaminazione

costo = £7,000

training

Reazione più comune :‘Ha innalzato il profilo del nostro servizio''Identificato lacune del servizio'‘Fornito supporto alle richieste per gli investimenti''Migliorato il lavoro di squadra''Creato un obiettivo di miglioramento''Ci ha dato leva sulla gestione ospedaliera'

Feedback da parte del servizioFeedback da parte del servizio

Totale Centri visitati

superato Differita Fallito

209 187 (89%) 148 37 2

Lo stato di avanzamento di accreditamento: - per ospedale

perf

orm

ance

Trasformazione di una unità di endoscopia

tempo

+ GRS (standards struttura)

+ visita di accreditamento

‘Storia naturale' = non fare nulla

lo standard

Two steps: GRS and accreditation

Uptake and Positivity All rounds Prevalent Incident

FOBt Screening Uptake 54.89% 48.70% 87.39%

FOBt Screening Positivity 2.12% 2.17% 1.97%

Colonoscopy Uptake Rate 84.09%(90.49% uptake for all

diagnostic test types)

Screening programme statistics (October 2011)

E’ preoccupato non sapendo chi effettuerà la sua colonscopia?

Sareste pronti asottoporvi a una colonscopia eseguita da un

colonoscopista italiano  scelto a caso?

perf

orm

ance

pensione

Competente o esperto?

esperto

incompetent

tempo

il migliore

competent

Test di competenza obbligatorio per Test di competenza obbligatorio per colonscopisticolonscopisti

• > 275 sono passati attraverso il processo– dati sulle prestazioni– Verifica delle conoscenze teoriche– osservato facendo due colonscopie da due valutatori formati

• Il 78% ha soddisfatto i criteri al primo test• 90% alla fine soddisfano i criteri

‘esame di guida’

Prestazioni dei colonscopisti di screening

Mean per colonoscopist Range

Caecal intubation rate 95.2% 76.2-100 %

Adenoma detection rate 46.5% 21.9-59.8 %

Mean withdrawal time 9.4 minutes 5.6-12.3 minutes

Polyp retrieval rate 92.7% 68.9-100 %

05

1015

2025

Fre

quen

cy

20 30 40 50 60ADR (%)

>30,000 colonoscopies

30

Ora di inizio e identificazione di adenomi

31

Identificazione di adenomi: effetto di stile di vita e genere

11.

11.

21.

3O

dds

Rat

io fo

r det

ectin

g ad

enom

a ab

ove

base

leve

l

6 8 10 12 14Average Colonoscopy Withdrawal Time

Tempo di retrazione per la colonscopia

• 31.088 colonscopie

• ADR aumenta con l'aumentare WT

• Aumento del tasso di identificazione di adenomi del colon destro e di adenomi <1 centimetro

Gli eventi avversi nel BCSP (n = 38,168)

    Number Incidence (%) Risk

Bleeding

Minor 106 0.28 1 in 361

Intermediate 45 0.12 1 in 847

Major 4 0.01 1 in 10000

Fatal 0 0  

   

PerforationMajor 35 0.09 1 in 1090

Fatal 0 0  

   

Other unplanned event

Minor 73 0.19 1 in 523

Intermediate 7 0.02 1 in 5555

Major 5 0.01 1 in 7692

Fatal 0 0  

Solo eventi severi e moderati

Bleeding Intermediate / Major 49 0.13 1 in 781

Perforation Major 35 0.09 1 in 1090

Other unplanned event

Intermediate / Major 12 0.03 1 in 3333

perf

orm

ance

retirement

Competente o esperto?

expert

incompetent

time

competent

the best

perfo

rman

ce

Infermiera ha valutato il disagio (level 4/5) vs CIR (r = -0.68, p<0.001)

Dati dal mio gruppo: 12,000+ colonoscopies 22 colonoscopists 3 anni consecutivi i dati

midazolam dose media vs CIR, inclusi esami senza sedazione

(r = -0.58, p<0.01)

Paziente: esperienza peggiore del previsto vs CIR (r = -0.68, p<0.001)

Polyp detection rate (PDR) vs CIR (r = 0.49, p<0.05)

Colonscopista esperto

• Può essere definito da:– CIR– Comfort– esperienza del paziente– l'uso della sedazione– Tasso di identificazione dei polipi

Colonscopista esperto raggiunge il cieco più spesso, usa meno sedazione, causa meno disagio, ottiene una migliore esperienza del paziente e trova più polipi

Quali fattori sono più indicativi di una buona performance?

• Girare il paziente più spesso• Utilizzare meno pressione addominale• Usare CO2 quando è disponibile• Usare acqua nel sigma• formazione

Quanto è difficile essere un esperto?

• Non molto – a patto che l'individuo:– Riconosca che vi è spazio per migliorare– Sia motivato– Sia pronto ad avere una formazione e a praticare– Sia un giocatore di squadra

perf

orm

ance

pensione

Competente o esperto?

esperto

incompetent

tempo

il migliore

competent

Miriamo a formare i nostri allievi ad un livello vicino a quello degli esperti

Che dire della polipectomia?

atteggiamentoatteggiamento

Skills Skills

conoscenzaconoscenza

Skills Skills Giudizio Giudizio

Raggiungere e identificare una lesione

Riconoscere ciò che è

Prendere una decisione su

cosa fare

Rimuovere la lesione in

modo sicuro e completo, e

recuperare lo

Uno livello di competenza Quattro i livelli di competenza

Rimozione polipi - che cosa comporta?

perf

orm

ance

retirement

Livelli di prestazione per polipectomia

incompetente

tempo

Level 1

The best

Level 2

Level 3

Level 4

FS

Colonoscopy

FOBT+ screening

Centro di riferimento regionale

Polipectomia principali indicatori di performance

• rimozione tecnica appropriata• completezza della escissione• tasso di recupero• uso appropriato del tatuaggio• Complicazioni• intervalli di sorveglianza appropriata• i tassi di cancro nei pazienti in sorveglianza• Scelta delle procedure/tecniche corrette • Competenze non tecniche

Raccomandazione principale – EU linee guida

9.23 L'insorgenza di tumore del colon retto in ogni individuo nel quale adenomi o tumori pT1 siano state accertate su un esame precedente deve essere acquisito come un esito da sottoporre ad audit per qualunque programma di sorveglianza

colonscopia di sorveglianza a 12 mesi

• 1760 individui classificati come 'alto rischio' alla colonscopia di screening• 116 (6,6%) avevano neoplasia avanzata del colon (ACN) alla CT di sorveglianza• 16 (0,9%) aveva un cancro alla colonscopia di sorveglianza

Raccomandazione principale

9.23 L'insorgenza di tumore del colon retto in ogni individuo nel quale adenomi o tumori pT1 siano state accertate su un esame precedente deve essere acquisito come un esito da sottoporre ad audit per qualunque programma di sorveglianza

Lo standard per i pazienti che soddisfino i criteri di rischio elevato, con asportazione completa dei polipi, dovrebbe essere

<1% di cancri ad un anno

Gestire situazioni di prestazioni inadeguate

• Prove, prove e ancora prove• Politica chiara su ciò che accadrà

– soglie di intervento

– tipo di azione

• Disponibilità di supporto da parte di un esperto• Realizzare le misure pianficate

– Documentare il processo

Meglio ancora

• Creare una cultura in cui gli individui sono disponibili a migliorare le loro competenze

• Fornire molte opportunità per una migliore formazione • Riconoscere e premiare coloro che svolgono bene

ENG NI SCOT WAL

Sites 236 17 31 18

Registration Complete 236 17 31 18

Sites Participated 233 17 31 18

Colonoscopists 2163 99 290 129

Colonoscopists/1,000,000 41 52 53 43

Audit nationale colonscopia - Partecipazione per sede

Surgeon Physician Nurse GP

N colonoscopists1319 1073 160 36

N colonoscopies5888 9986 2262 257

caecal intubation rate 4 2 3 1

average age of pt 62 60 60 60

Lo status professionale dei colonoscopisti (UK)

UK England NorthernIreland Scotland Wales

N 20095 16043 780 2574 698

Population (million) 62.4 52.0 1.9 5.5 3.0

Rate of colonoscopy 32.2 30.9 41.1 46.8 23.3

caecal intubation rate 1 2 3 4

polyp detection rate (rank) 2 3 4 1

Comfort score >/=4 2 1 3 4

Comfort score >/=4 9.8% 9.5% 6.9% 12.1% 13.3%

Principali risultati

Incidenza di tumore del colon retto

First occurrence of a FCE with a primary diagnosis of bowel cancer C18 C21

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

new

pat

ien

ts/m

on

th

Monthly count of FCE

5 per. Mov. Avg. (Monthly count of FCE)

Pro

visi

on

al d

ata

rise in new cases over previous year 2006 1.2%2007 1.2%2008 2.4%2009 2.5%2010 1.3%2011 1.3%

Source DH analysis of HES data

Paziente al centro di endoscopia in InghilterraPaziente al centro di endoscopia in Inghilterra

1. Persone in fase di endoscopia dovrebbe avere una buona esperienza il più possibile in modo tale da incoraggiare lo screeningai loro amici, familiari e colleghi

4. Introduzione dello screening endoscopico non dovrebbe avere un effetto deleterio sulla sintomatico servizi di endoscopia

5. Ove possibile la garanzia di qualità necessari per lo screening dovrebbe avere un effetto a migliorare la qualità di endoscopiaeseguiti per i pazienti sintomatici e per altri motivi

Creare un ambiente paziente centrato e un'esperienza personalizzata colonscopia

Garantire una unità fornisce un servizio di alta qualità prima proiezione è introdotta

Utilizzare il quadro della qualità degli screening per guidare i miglioramenti attraverso il servizio

Programma di screening statistiche (October 2011)

Invites and Test Kits All rounds

Invitations sent 11,333,465

Self-referral / opt-in ‘Invites’ 143,185

Kits sent 11,965,967

Kits returned 6,718,780

Definite normals 5,938,494

Definite abnormals 128,970

FOBt risultati positivi

All rounds Prevalent Incident

Cancer Detected 10,534 8.87% 8,330 9.96% 2,204 6.27%

High Risk Polyps 11,109 9.36% 8,421 10.07% 2,688 7.65%

Intermediate Risk Polyps 20,485 17.25% 15,227 18.21% 5,258 14.97%

Low Risk Polyps 20,552 17.31% 13,291 15.90% 7,261 20.67%

Abnormal, Not Polyps 24,854 20.93% 15,912 19.03% 8,942 25.46%

Polyps, No Histology 628 0.53% 416 0.50% 212 0.60%

Normal 27,925 23.52% 20,060 23.99% 7,865 22.39%

No Result 2,648 2.23% 1,950 2.33% 698 1.99%

Total 118,735 83,607 35,128