Legionella pneumophyla

Philadelphia estate del 1976

Epidemia di polmonite tra i partecipantiad una riunione dell’American Legion:

Tra i 4.000 veterani del Vietnam presenti 221 casi 34 morti

Solo un anno più tardi fu possibile isolare e identificare il

microrganismo grazie al CDC di Atlanta che, ricordando la

prima epidemia, lo indicò con il nome di :

Legionella pneumophila(Legionella amante dei polmoni)

I sierogruppi 1, 4 e 6 sono frequentemente implicati nelle

infezioni umane. La malattia nel 90% è associata alla

specie Legionella pneumophila sierogruppo 1.

Primo focolaio epidemico in ITALIA

sul Lago di Garda (interessò 10 soggetti)

1978

Al momento sono state identificate

49 diverse specie di Legionella con almeno

70 sierogruppi

ISOLAMENTI

1943 1° isolamento in cavie (con le tecniche d’isolamento per Rickettsia)

1947 2° isolamento

1954 isolamento di un batterio da amebe a vita libera nel suolo (classificato come Legionella nel 1996)

1968 isolamento batterio (1980 inserito nel genere come L.bozemanii)

1976 epidemia tra i membri dell’American Legion (1957 epidemia riconosciuta da Osterholm et al 1983)

1979 creazione del nuovo genere Legionella 48 specie 70 sierogruppi

EZIOLOGIA DEL MICRORGANISMO

Bacilli pleomorfi Gram negativi, si colorano debolmente in rosso con safranina

Dimensioni di 0,3-0,9 µm x 2-4 µm

Generalmente idrofili, aerobi obbligati, asporigeni, non capsulati, mesofili, non fermentanti gli zuccheri

Immobili o mobili per la presenza di uno o più flagelli polari

AMBIENTE NATURALE

Si trovano principalmente negli ambienti acquatici:

LAGHI

FIUMI

SORGENTI TERMALI

STAGNI

… AMBIENTI UMIDI IN GENERE …

SERBATOI ARTIFICIALI

Dalle sorgenti naturali, legionella può

colonizzare gli ambienti idrici artificiali:

RETI CITTADINEDISTRIBUZIONE

ACQUA POTABILE

IMPIANTI IDRICI SINGOLI EDIFICI

IMPIANTI CLIMATIZZAZIONE

PISCINEFONTANE

APPARECCHIATURE TERAPIE

RESPIRATORIE

VASCHE A GETTOD’ACQUA

Crescere in acqua di rubinetto …

… resistere alle alte temperature, al cloro, ai biocidi …

… resistere nell’ambiente antimicrobico dei fagociti(fonte di nutrimento e protezione)

BATTERIO ESIGENTE MA CAPACE DI :

… che ancorata al biofilm, in cui il microrganismotrova sostentamento e riparo dai biocidi che

ucciderebbero o inibirebbero le forme a vita libera

Negli ambienti idrici Legionella può trovarsi sia in forma libera nell’acqua …

PATOGENESI

IN AMBIENTI NATURALI LEGIONELLA RARAMENTE CAUSA PATOLOGIE UMANE

L’intervento umano sull’ambiente idrico è la causa dell’emergenza

della legionellosi come infezione opportunistica

sia in ambito ospedaliero che comunitario

Non si trasmette per contagio interumano

Non fa parte della flora commensale dell’uomo

ACQUA AEROSOLIZZATA

La Legionella penetra nell’ospite attraverso le mucose delle prime vie respiratorie

raggiunge i polmoni e viene fagocitata dai macrofagi alveolari

Alcune riescono ad eludere i meccanismi microbicidi dei fagociti.Si moltiplicano all’interno di questi provocando la lisi con il conseguente

rilascio di una progenie batterica che può infettare altre cellule.

TRASMISSIONE MEDIATA DA :

LA LEGIONELLOSI PUO’ PRESENTARSI IN 3 FORME :

MALATTIA DEI LEGIONARI

FEBBRE DI PONTIAC

FASE SUBCLINICA

È la forma più severa dell’infezione e si presenta come una polmonite acuta difficilmente distinguibile da altre forme di infezioni respiratorie acute delle basse vie aeree.

MALATTIA DEI LEGIONARI

La malattia si manifesta dopo una incubazione di 2-10 giorni con disturbi simili all’influenza come malessere, mialgia e cefalea cui seguono febbre alta, tosse non produttiva, respiro affannoso.

A volte possono essere presenti complicanze come ascesso polmonare ed insufficienza respiratoria. Inoltre possono comparire sintomi extrapolmonari.

FEBBRE DI PONTIAC

È una forma simil-influenzale avvenuta nel

1968 nel Michigan e solo dopo il 1976 si

dimostrò che era dovuta allo stesso agente

patogeno della malattia dei Legionari. Si

presenta come una malattia acuta che non

interessa il polmone.

Dopo un periodo di incubazione di 24 - 48h compaiono:

febbre

malessere generale

mialgia

cefalea

tosse e gola arrossata

FASE SUBCLINICA

L’infezione può manifestarsi anche senza comparsa di sintomi clinici e si evidenzia per la presenza di anticorpi anti-Legionella spp.

FATTORI DI RISCHIO

Età avanzata Età infantile

Fumo di sigarettaMalattie croniche

ed immunodeficienza

IL RISCHIO DI ACQUISIZIONE E’ CORRELATO A DUE FATTORI:

La suscettibilitàdel soggetto

esposto

Il grado di intensità

dell’esposizione

FATTORI FAVORENTI LA

COLONIZZAZIONE DEGLI IMPIANTI

• temperatura dell’acqua fra 25° e 42° C

• ristagno nei serbatoi e nei tubi (formazione di biofilm)

• incrostazioni di tubi, rubinetti, docce

• presenza di sedimenti e materiale organico

• presenza di elementi in traccia (Zn, Fe, Mn)

• presenza di alghe, protozoi ed altri batteri acquatici

EPIDEMIOLOGIA

Le infezioni da Legionella sono considerate un problema

emergente in Sanità Pubblica tanto che sono sottoposte

a sorveglianza speciale da parte dell’Organizzazione

Mondiale della Sanità (OMS) della Comunità Europea in

cui è operante l’European Working Group for Legionella

Infections (EWGLI) e dell’Istituto Superiore di Sanità che

dal 1983 ha istituito il Registro Nazionale della

Legionellosi.

Negli Stati Uniti tra il 1980 e il 1998 sono stati riportati al CDC (Centre for Disease Control and Prevention di Atlanta) 356 casi in media all’anno, numero di molto inferiore alla reale incidenza della malattia stimata intorno agli 8000-18000 casi ogni anno.

Nel decennio 1993-2002, in Europa sono stati notificati 20481 casi di malattia dei legionari. Questo aumento è in parte attribuibile al fatto che un numero sempre maggiore di paesi ha introdotto a livello nazionale programmi di sorveglianza per la prevenzione e il controllo della legionellosi.Si ritiene che la frequenza della malattia sia ancora largamente sottostimata e che l’incidenza più probabile in Europa sia superiore ai 20 casi per milione di abitanti.

L’intervento operatorio è un fattore predisponente nelle infezioni nosocomiali, in modo particolare per le persone sottoposte a trapianto.Secondo alcuni autori le Legionelle sono responsabili dell’1-5% dei casi totali di polmonite comunitaria e del 3-20% di tutte le polmoniti nosocomiali.La letalità della Legionellosi è maggiore per le infezioni nosocomiali che per quelle comunitarie. La letalità totale è del 5 – 15% mentre nei casi nosocomiali è compresa tra il 30 e il 50%. In pazienti in condizioni cliniche compromesse o trattati tardivamente può arrivare al 70 – 80%.

In Italia negli ultimi anni sono stati notificati mediamente un centinaio di casi di Legionellosi ogni anno. La maggioranza di essi viene notificata da poche regioni del Nord e del Centro Italia, mentre solo un numero molto limitato di casi viene segnalato dalle regioni dell’Italia meridionale.Il 10-15% dei pazienti dichiara di aver pernottato almeno una notte in luoghi diversi dall’abitazione abituale (alberghi , campeggi ecc.) nelle due settimane precedenti l’insorgenza dei sintomi, mentre il rimanente 50 - 60% dei casi non riferisce un fattore di rischio noto a cui far risalire la malattia.

TERAPIA

La terapia dei soggetti affetti da Legionellosi si basa essenzialmente

sul trattamento con antibiotici attivi contro il batterio Legionella

oltre

alle misure di supporto respiratorio o sistemico.

Poiché il batterio ha un habitat intracellulare

si dovranno scegliere antibiotici in grado di

penetrare nelle cellule infettate ed ivi

raggiungere una sufficiente concentrazione.

L’eritromicina è stato il farmaco più impiegato nella cura della

Legionellosi.

Oggi si tende a preferire nuovi macrolidi come la claritromicina e

l’azitromicina a motivo di una più potente azione battericida

intracellulare e minori effetti collaterali.

Altri antibiotici molto attivi sono i fluorochinolonici come la

levofloxacina a seguire le tetracicline, la rifampicina l’associazione

tra trimetoprin e sulfometoxazolo nonché l’imipenem.

La scelta della terapia più opportuna deve comunque valutare la

gravità dell’infezione l’eventuale antibiotico-resistenza della

Legionella isolata la presenza di disfunzioni organiche e in ultima

analisi i costi.

DIAGNOSI

Poiché non vi sono sintomi o segni o

combinazioni di sintomi specifici della

Legionellosi, la diagnosi deve essere

confermata dalle prove di laboratorio

1. isolamento di Legionella da materiale organico (secrezioni respiratorie, broncolavaggio, tessuto polmonare, essudato pleurico, essudato pericardico, sangue)

2. aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico verso L. pneumophila sierogruppo 1, rilevato sierologicamente mediante immunofluorescenza o microagglutinazione tra due sieri prelevati a distanza di almeno 10 giorni.

3. riconoscimento dell’antigene specifico solubile nelle urine

Infezione acuta delle basse vie respiratorie con: segni di polmonite focale rilevabili all’esame clinico e/o esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare, accompagnati da uno o più dei seguenti eventi:

CASO ACCERTATO

Infezione acuta delle basse vie respiratorie con : segni di polmonite focale rilevabile all’esame clinico e/o esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare, accompagnati da uno o più dei seguenti eventi:

CASO PRESUNTO

1. aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico, relativo a sierogruppi o specie diverse da L. pneumophila sierogruppo 1;

2. positività all’immunofluorescenza diretta con anticorpi monoclonali o policlonali di materiale patologico;

3. singolo titolo anticorpale elevato (≥ 1:256) verso L. pneumophila sierogruppo 1