L’acido urico è un fattore di rischio cardiovascolare?

Alberto PullaraCardiologia

Azienda Sanitaria Ospedaliera “SS. Antonio, Biagio e C. Arrigo”

Alessandria

Programma:

• Survey

• Breve premessa

• Acido urico come fattore di rischio cardiovascolare (inclusa fisiopatologia)

• Take-home messages

Survey: Cardiologie

• Alessandria

• Tortona

• Casale Monferrato

• Novi Ligure

• Acqui Terme

Iperuricemia sintomatica è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

a) b) c) d)

a) Totalmente d’accordo (21 risposte)

b) Moderatamente d’accordo (6 risposte)

c) Moderatamente in disaccordo (3 risposte)

d) Totalmente in disaccordo (1 risposta)

n=31

Nei paziente afferenti al tuo centro, l’iperuricemia viene solitamente misurata:

a) Sempre (27 risposte)

b) Saltuariamente, almeno una volta all’anno (2 risposte)

c) Raramente od in casi selezionati (2 risposte)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

a) b) c)

n=31

Nei pazienti afferenti al tuo centro l’iperuricemia (>7 mg/dL) e’:

a) <10% (3 risposte)b) 10-20% (14 risposte)c) 20-40% (13 risposte)d) >40% (1 risposta)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

a) b) c) d)

n=31

Nei pazienti con iperuricemia sintomatica ritiene utile il counseling dietetico “specifico” per ridurre i valori di

acido urico?

a) Si (25 risposte)

b) No (6 risposte)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

a) b)

n=31

Abitualmente prescrivo il trattamento dell’iperuricemia sintomatica:

a) Per valori maggiori di 8 mg/dL (7 risposte)b) Per valori maggiori di 7 mg/dL (20 risposte)c) Per valori maggiori di 6 mg/dL (4 risposte)d) Mai (0 risposte)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

a) b) c) d)

n=31

Premesse:

Acido urico• Solubile• Escreto

prevalentemente per via renale a seguito di estesi fenomeni di riassorbimento

• Iperuricemia primaria/secondaria (molto frequente)-sintomatica/asintomatica

Gotta

Nefropatia da urati

Nefrolitiasi

Acido urico come fattore di rischio cardiovascolare

Condizioni cliniche associate ad Iperuricemia

Ipertensione arteriosa

Insufficienza renale

Diabete

Sindrome metabolica

Sindrome delle apnee notturne

Sesso ed età

Markers dell’infiammazione (PCR)

Uso di diuretici

Alto rischio:pregresso evento

cardiovascolare/sintomi legati

all’iperuricemia

Basso rischio:non precedenti

cardiologici

Influenza del genere

Plausibilità fisiopatologica

Effetti degli interventi farmacologici

• Studio di coorte retrospettivo

• 354.110 pazienti senza storia di gotta o trattamento con farmaci per ridurre i valori di acido urico ed indipendentemente dalla diagnosi di ammissione in ospedale

• Follow-up medio 4,5 anni

• Outcome di mortalità per tutte le cause/cardiovascolare stratificata per sesso, età, storia di ipertensione arteriosa, diabete, stroke, malattie cardiovascolari, scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica

Basso rischio:non precedenti

cardiologici

M(n=193.742)

F(n=160.368)

Età 49.3 (16.2) 50.4 (16.6)

Ipertensionearteriosa

13.9% 15,6%

Diabete 7,9% 8,9%

IRC 3,5% 3,8%

HRs (95% IC) per mortalità per causa cardiovascolare

Livelli di acido urico (mmol/l)

Con almeno un fattore di rischio cardiovascolare

(n=81928)

Senza fattori di rischio (n=272182)

0,42-0,53 1.04 (0.99, 1.09) 1.03 (0.99, 1.06)

0,54-0,65 1.20 (1.13, 1.28) 1.17 (1.11, 1.23)

>=0,66 1.75 (1.62, 1.90) 1.44 (1.34, 1.54)

Basso rischio:non precedenti

cardiologici

• Studio prospettico osservazionale

• 6763 pazienti

• Follow-up medio 4,5 anni

• Incidenza di eventi cardiovascolari, mortalità cardiovascolare, mortalità per tutte le cause

M (n=3075) F (n=3688)

Età 46 (15) 48 (16)

Ipertensionearteriosa

32,6% 28,7%

Diabete 3,9% 2,5%

Influenza del genere: coorte Framingham

Malattia coronarica

Eventi (n) % HR 95% IC “fully

adjusted”

Uomini

4° quintilelivello acido

urico

83 7,9 0,94 (0,69-1,28)

Donne

4° quintilelivello acido

urico

50 4.0 1.05 (0,64-1,71)

Influenza del genere: coorte Framingham

• Studio NHANES III

• n=15.773

• Follow-up: circa 10 anni

• Outcome: mortalità cardiovascolare

Alto Rischio: pregresso evento

cardiovascolare/sintomi legati

all’iperuricemia

Età media 44,7 anni

Donne 52%

Ipertensione arteriosa

24%

Diabete 5%

Pregresso IMA

3,5%HR 2.09

• Registro

• n=1017

• Follow-up: 2,2 anni

• Outcome: mortalità per tutte le cause

Alto Rischio: pregresso evento

cardiovascolare/sintomi legati

all’iperuricemia

Età media 62 anni

Donne 27%

Ipertensione arteriosa

71%

Diabete 23% HR 1.23 [95% CI 1.11 to 1.36], p <0.001

Plausibilità fisiopatologica

La reazione enzimatica da cui dipende la formazione di acido urico (catalizzata della

xantina ossidasi) porta alla formazione di specie reattive dell’ossigeno (superossido e

perossido di idrogeno)

Reagiscono con l’ossido nitrico (NO) per formare perossinitrito con duplice effetto

negativo

La degradazione di ossido nitrico si accompagna ad uno sbilanciamento della funzione endoteliale in senso

proaterogeno, protrombotico, vasocostrittore

Il perossinitritodi per sé è una specie altamente reattiva che

amplifica lo stress ossidativo

Effetti degli interventi

farmacologici

Conclusioni e take-home messages

• L’iperuricemia è strettamente connessa ai principali fattori di rischio cardiovascolare rappresentandone spesso un effetto ed in contemporanea, come in un circolo vizioso, un fattore aggravante di specifiche condizioni cliniche

• Per tale motivo è difficile stabilire un’azione assolutamente indipendente dell’iperuricemia nella cardiopatia ischemica pur riconoscendone un ruolo importante nella determinazione del rischio cardiovascolare

• Iperuricemia “a marker” or a “maker”

Bibliografia essenziale

• Johonson J, et al. J Am Soc Nephrol 16: 1909–1919, 2005.

• Park JJ, et al. BMJ Open 2014. • Yamanaka H, et al. JMAJ 55(4): 324–329, 2012. • Feig D, et al. N Engl J Med 2008;359:1811-21. • Neogi T, et al. Arthritis Rheum. 2012 February;

64(2): 327–338. • Fang J, et al. JAMA. 2000;283(18):2404-2410.• Kuo C, et al. Rheumatology 2013;52:127 134. • Stack A.G, et al. Q J Med 2013; 106(7):647-58.

alberto.pullara@gmail.com