La terapia dellaMalattia da reflusso gastroesofageo

Giorgio MenardoU.O : Medicina Interna e GastroenterologiaOspedale San Paolo SAVONA

OBBIETTIVI DELLA TERAPIA

• Alleviare i sintomi• Guarire le lesioni (se presenti)• Prevenire le complicanze

Conn’s Current Therapy 2008

GravitàMRGE =

Tempo reflusso

X Lesivitàrefluito

Clearencerefluito X

Resistenzatissutale

Pandolfino J. UEGW 2008

EFFETTO DELLA TERAPIA MEDICA

Il trattamento dei casi meno gravi prevede..

Riduzione del pesocorporeo..

Eliminare fattori che aumentanola pressione intraddominale

1884

La compressionedello stomaco edell’intestinoproducono altresidispepsie, gastralgie

•Bevande gasate•Pasti abbondanti•Alcolici•Obesità•Fumo•Sport eccessivo

Sicuramente da evitare

Da evitare in alcunireflussori

•Grassi animali•Canditi•Cioccolato•Cipolle crude•Spremute di agrumi

Consigliabili

• Inclinare il letto• Dormire sul fianco

sinistro• Non coricarsi prima

che siano passate 3hdal pasto

Accurata anamnesi farmacologica

Calcioantagonisti

Anticolinergici

QUANDO LA PIROSI ED IL REFLUSSODIVENTANO MALATTIA DA REFLUSSO

GASTROESOFAGEO?

10. Chiba N. et al-Gastroenterology 199710. Chiba N. et al-Gastroenterology 1997

00

2020

4040

6060

8080

100100

Gu

ari

gio

ne

(%)

Gu

ari

gio

ne

(%)

Tempo (settimane)Tempo (settimane)00 22 44 66 88 1212

*P <.001 vs H2-antagonisti*P <.001 vs H2-antagonisti

IPPH2-antagonistiPlacebo

Esofagite: meta-analisisui tempi di guarigioneEsofagite: meta-analisisui tempi di guarigione

I PPI sono ugualmente efficaci

• Omeprazolo 20 mg/die• Lansoprazolo 30 mg/die• Pantoprazolo 40 mg/die• Esomeprazolo 40 mg/die• Rabeprazolo 20mg/die

Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition 2008

Carlsson R - EJGH, 1998

0

20

40

60

80

100

0 3 6mesi

paz

ienti

in r

emis

sione

sinto

mat

ica

(%)

Endoscopia negativa

Endoscopia positiva

25%

10%10

30

50

70

90

Percentuale di pazienti con Esofagite o NERD in remissione dopo la sospensione della terapia che ha determinato la guarigione endoscopica (o la remissione dei sintomi nella NERD)

Recidive di esofagiti

Hetzel D.J. Gastroenterology 1988

Storia naturale della esofagite da reflusso:recidive endoscopiche in

132 pazienti seguiti per 4 anni

RECIDIVE

NON RECIDIVE

Pace F. et al. Ital J Gastroentherol Hepatol 1998; 355-60

28% = 114%= 29%= 321%=>3

28% non recidive

Vigneri, S. et al. N Engl J Med 1995;333:1106-1110

Kaplan-Meier Plot of Patients with Reflux Esophagitis Remaining in Remission, According to Treatment Group

Omeprazolo+ cisapride 89%Omeprazolo 80%

Ranitidina + Cisapride 66%

Cisapride 54%

Ranitidina 49%

Linee Guida dell’American College of Gastroenterology:

1995

1999

2005

PPI: Evidenza 1° livello I PPIsono sicuri, efficaci,controllano i sintomi e cicatrizzano l'esofagite più efficacemente degli altri farmaci.

I 5 PPI in commercio a parità di dose sono ugualmente efficaci.

I PPI devono sempre essere dati prima dei pasti.

Ragionevole, in certi casi, usare una dose superiore a quella approvata in due somministrazioniSicurezza e efficacia sono a favore di una terapia di mantenimento continua

Se necessario alle due dosi di PPI si può aggiungere una dose notturna di H2RA

Non ci sono prove che sopprimere l' acido sia utile nel Barrett

Terapia di mantenimento:evidenza 1°livelloAntiacidi e modifiche dello stile di vita sono sufficienti nel 20% dei pazienti

Il 50% dei pazienti ha recidive non ostante la terapia di mantenimento

Una monodose piena di H2RA non è adeguata

Dosi ridotte di PPI a lungo termine sono risultate inefficaci

Solo dosi piene di PPI si sono rivelate efficaci

Dosi piene di PPI, in terapia di mantenimento, riducono le recidivedelle stenosi esofagee, non ci sono evidenze che influenzino il Barrett

Studio prospettico su 410 gravidanze esposte ( 295 all’omeprazolo,62 al lanzoprazolo,53 al pantoprazolo confrontate con 868 gravidanzesenza farmaci:PPI non sono associati ad un aumentato rischio teratogenoKallen B. 1998 Ruigòmez A. 1999 (cimetidina,ranitidina,omeprazolo)Lalklin A. 1998 Kallen B.A. 2001Nielsen GL.1999 Nikfar S. 2002 (metanalisi di 5 lavori)

Malattia da reflusso e H.pylori• Azione protettiva dell' H.P. sulla GERD: una

supersemplificazione (Pisegna J. Aliment.Pharmacol.Ther2004)

• Nei pazienti eradicati aumenta prevalenza della GERD (Labenz J. Gastroenterology 1997)

• Una lunga terapia con PPI in presenza di H.P. aumenta il rischio di gastrite atrofica e di metaplasia intestinale (Kuipers EJ. NEJM 1996)

• L'unico Helicobacter pylori buono è quello morto

Diagnosi di MRGE

Terapia empirica per 4-8 settimane Sintomi di allarme

I sintomi persistono

PPI ad alte dosi per 4/8 settimane

I sintomi spariscono I sintomi persistono ENDOSCOPIA

Possibile sospensioneStep downTerapia intermittente

on demand

Esofagiteerosiva

PPI

Normale

pH/24hRECIDIVA

Domanda: malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)senza esofagite:come si deve documentare?

Risposta: La nota non è una linea guida: pertanto deliberatamentenon prescrive una modalità di diagnosi, che viene lasciata al giudizio clinico del medico

. BIF Lug-Ott-N. 4-5