LA SINDROME DI KLINEFELTER

Vincenzo De SanctisVincenzo De Sanctis

Ferrara, 15 ottobre 2010Ferrara, 15 ottobre 2010

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

Anni 15.

Viene inviato per difficoltà scolastiche e

“disturbo della memoria”

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

Dall’età scolare i genitori hanno notato:

difficoltà di concentrazione scarsa socializzazione disturbo della memoriacon accentuazione durante l’adolescenza.

La mamma aveva consultato in passato diversi specialisti ed un programma radiofonico di

medicina.

DIAGNOSI CONCLUSIVA: “disturbo psico-comportamentale”

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

statura: cm 177 (90° centile) peso: kg 51 (75° centile) G4 PH4 volume testicolare: 4 ml QI: 80 ipogonadismo-ipergonadotropo TT: nella norma E2: nella norma

ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICAESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICA

CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2

Anni 14.7

Viene inviato per ritardo puberale e

ginecomastia, comparsa da 1

anno.

CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2

Anamnesi patologica remotaAnamnesi patologica remota

a 3 anni orchidopessi sinistra facile stancabilità rendimento scolastico a “fasi alterne”,

difficoltà di concentrazione, facile irascibilità.

statura: cm 181 (>97° centile) peso: kg 81.6 (>97° centile) ginecomastia (5 cm) acne papulosa al visto e seborrea G3 PH4 volume testicolare: 4 ml pene: cm 5 ipogonadismo-ipergonadotropo TT: 220 ng/dl 17β estradiolo: 36 pg/ml

ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICAESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICA

CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2

CASO CLINICO 3CASO CLINICO 3

Anni 14.6

Viene inviato per alta statura, comparsa all’età di 8 anni.

statura: cm 178 (>97° centile) peso: kg 71.3 (90° centile) SPAN > 2 cm rispetto statura non segni dismorfici G3 PH3 volume testicolare: 4-5 ml ipogonadismo-ipergonadotropo TT e E2: nella norma

ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICAESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICA

CASO CLINICO 3CASO CLINICO 3

IN TUTTI I CASI PRESENTATI IL CARIOTIPO E’ RISULTATO

47,XXY

La diagnosi di KS è posta dalla presenza La diagnosi di KS è posta dalla presenza di almeno un extracromosoma X rispetto di almeno un extracromosoma X rispetto al cariotipo normale 46,XY.al cariotipo normale 46,XY.

Prevalenza 1:660 su 76.000 casi esaminati da

Bojensenin Italia 50.000-60.000 soggetti

Quando richiedere l’analisi del Quando richiedere l’analisi del cariotipo?cariotipo?

deficit di attenzionedeficit di attenzione ritardo del linguaggioritardo del linguaggio difficoltà di apprendimentodifficoltà di apprendimento problemi comportamentaliproblemi comportamentali microrchidismomicrorchidismo aumento gonadotropineaumento gonadotropine

In conclusioneIn conclusione

QUALI SONO LE CAUSE PIU’ COMUNI CHE QUALI SONO LE CAUSE PIU’ COMUNI CHE RITARDANO LA DIAGNOSI ?RITARDANO LA DIAGNOSI ?

Variabilità del fenotipo

Il medico non ci pensa

Il paziente non si cura il problema di salute (sterilità/ipoandrogenismo)

Perché il medico “non ci pensa” ? Perché il medico “non ci pensa” ?

Età ossea non ritardata e con regolare progressione

Perché ha poco valorizzato alcuni segni/sintomi presenti in età prepuberale.

Normale inizio e progressione della pubertà (Wikstrom AM et al, Pediatr Res 2006; 59:854)

Usualmente quando viene fatta la Usualmente quando viene fatta la diagnosi?diagnosi?

Il 45% viene diagnosticato con:

10% diagnosi prenatale

10% prima della pubertà

25% negli adulti

Un numero elevato di soggetti non viene diagnosticato o viene diagnosticato tardivamente

ASPETTI GENERALI della SK

La sindrome di Klinefelter è stata descritta la prima volta nel 1942 come una entità clinica caratterizzata da: Ipogonadismo Testicoli piccoli e di consistenza aumentata Ginecomastia Elevati livelli di FSH urinario (JCE 2: 615, 1942).

Prevalenza del 0.1 – 0.2%, nella popolazione generale.

Nell’ 80–90% dei casi, la sindrome è caratterizzata dal cariotipo 47XXY, mentre nel restante 10–20% si trovano mosaicismi 46XY/47XXY e aneuploidie dei cromosomi sessuali (48XXXY, 48XXYY, 49XXXXY) (Lanfranco F. Lancet 2004; 364:273)

LH-FSHLH-FSH TTTT N/N/EE22 N/N/

INIBINAINIBINA SHBGSHBG INSL3 (prodotto dalle cellule del Leydig)INSL3 (prodotto dalle cellule del Leydig)

Caratteristiche endocrine e di laboratorio Caratteristiche endocrine e di laboratorio nel soggetto adultonel soggetto adulto

I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI

LE DOMANDE PIU’ FREQUENTI quando andrà comunicata la diagnosi al ragazzo ? quale sarà l’orientamento sessuale del ragazzo ? le dimensioni del pene saranno ridotte ? la libido e la funzione erettile saranno normali ? è presente un maggior rischio di infertilità ? è presente un maggior rischio di tumori ? è presente un maggior rischio di altre patologie ?

Si preoccupano di tutto ciò che è possibile

piuttosto di ciò che è più probabile

LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIquando andrà comunicata la

diagnosi al ragazzo ?

Comunicare una cattiva notizia è un compito complesso e difficile,che richiede una preparazione specifica

I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI

Modello “ABCDE” per la comunicazione delle cattive notizie• A Preparare adeguatamente l’incontro

• B Costruire una sequenza nelle informazioni

• C Favorire una buona comunicazione

• D Affrontare le reazioni del paziente e della famiglia

• E Incoraggiare le emozioni ed affrontare le necessità

LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIle dimensioni del pene saranno

ridotte ?

nel 10-20% dei soggetti

I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI

LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIla libido e la funzione erettile

saranno normali ?

ridotte nel 3.9% dei soggetti

I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI

LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIè presente un maggior rischio di

infertilità ?

I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI

Evoluzione della compromissione delle gonadi nei Evoluzione della compromissione delle gonadi nei bambini ed adolescenti con SKbambini ed adolescenti con SK

1. La funzione delle cellule di Sertoli è normale nella vita fetale e nel periodo prepuberale.

2. Una lieve riduzione del numero di cellule germinali è presente nella vita fetale (Aksglaede L, Hum Repr Update, 2006). La deplezione delle cellule germinali inizia in una fase precoce di pubertà. Inizialmente si associa a modificazioni della inibina B, successivamente si osserva una riduzione della inibina B e marcato incremento dell’FSH

3. La funzione delle cellule di Leydig, nel feto, è sufficiente per la virilizzazione dei genitali esterni. La precoce disfunzione delle cellule di Leydig (Ross JL et al, Horm. Res, 2005) si associa a bassi livelli di Pro- C. La ridotta funzione delle cellule del Leydig persiste anche in tempi successivi

Esistono dei criteri predittivi per indicare la Esistono dei criteri predittivi per indicare la potenziale fertilità?potenziale fertilità?

FSH: TT: N volume testicolare: non presenza di ginecomastia “meno” alti < SPAN > punteggio di Ferriman

Non esistono criteri predittivi.

Il depauperamento della linea germinale è progressivo. Nel liquido seminale: nell’8.4% dei casi presenza di spermatozoi.

L’importanza di queste conoscenzeL’importanza di queste conoscenze

TESE

MICRO-TESE (Okada H. Fertil Steril, 2004)

ICSI

Complicanze della TESE

Epididimite

Ematoma scrotale

Idrocele

Declino della funzione testicolare ?

Complicanze della TESE

Epididimite

Ematoma scrotale

Idrocele

Declino della funzione testicolare ?

LA PERCENTUALE DI SUCCESSO DI QUESTE TECNICHE IN “BAMBINI IN BRACCIO” È PARI AL 20%

(Staessen C, et al Hum Reprod, 1996)

LA PERCENTUALE DI SUCCESSO DI QUESTE TECNICHE IN “BAMBINI IN BRACCIO” È PARI AL 20%

(Staessen C, et al Hum Reprod, 1996)

TESE + ICSITESE + ICSI

PROSPETTIVE FUTUREPROSPETTIVE FUTURE

1. Individuare gli adolescenti che necessitano di trattamento con androgeni

2. Valutare se una terapia con androgeni, a lungo termine, può ridurre la potenziale fertilità

3. Valutare l’epoca per l’eventuale crioconservazione dello sperma

LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIè presente un maggior rischio di

tumori ?

I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI

ASPETTI ONCOLOGICIASPETTI ONCOLOGICI

• Alcune neoplasie hanno una prevalenza aumentata- tumori a cellule germinali, extragonadici (rischio

67 volte maggiore) (RX – TAC – βhCG?)

- Ca mammella (rischio 50 volte maggiore) (autopalpazione seno, ecografia?)

• Aspetti controversi- linfoma non Hodgkin (rischio 3-4 volte più alto)- Ca polmonare

• Meno frequenti- Ca prostata- Ca testicolo

LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIè presente un maggior rischio di

altre patologie ?

I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI

Ginecomastia 17-31% Ipogonadismo

ipergonadotropo

100%

Ipotiroidismo(FT4-TSH N)

Diabete/sindromeMetabolica

15-50%(Associato alla obesità

ed ipogonadismo)

Osteopenia/osteoporosi

25% (Ridotta

formazione ed aumentato

riassorbimento )

Complicanze endocrine e metaboliche nella SKComplicanze endocrine e metaboliche nella SK