LA SINDROME DI KLINEFELTER Vincenzo De Sanctis Ferrara, 15 ottobre 2010.
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LA SINDROME DI KLINEFELTER
Vincenzo De SanctisVincenzo De Sanctis
Ferrara, 15 ottobre 2010Ferrara, 15 ottobre 2010
CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1
Anni 15.
Viene inviato per difficoltà scolastiche e
“disturbo della memoria”
CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1
Dall’età scolare i genitori hanno notato:
difficoltà di concentrazione scarsa socializzazione disturbo della memoriacon accentuazione durante l’adolescenza.
La mamma aveva consultato in passato diversi specialisti ed un programma radiofonico di
medicina.
DIAGNOSI CONCLUSIVA: “disturbo psico-comportamentale”
CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1
statura: cm 177 (90° centile) peso: kg 51 (75° centile) G4 PH4 volume testicolare: 4 ml QI: 80 ipogonadismo-ipergonadotropo TT: nella norma E2: nella norma
ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICAESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICA
CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2
Anni 14.7
Viene inviato per ritardo puberale e
ginecomastia, comparsa da 1
anno.
CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2
Anamnesi patologica remotaAnamnesi patologica remota
a 3 anni orchidopessi sinistra facile stancabilità rendimento scolastico a “fasi alterne”,
difficoltà di concentrazione, facile irascibilità.
statura: cm 181 (>97° centile) peso: kg 81.6 (>97° centile) ginecomastia (5 cm) acne papulosa al visto e seborrea G3 PH4 volume testicolare: 4 ml pene: cm 5 ipogonadismo-ipergonadotropo TT: 220 ng/dl 17β estradiolo: 36 pg/ml
ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICAESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICA
CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 3CASO CLINICO 3
Anni 14.6
Viene inviato per alta statura, comparsa all’età di 8 anni.
statura: cm 178 (>97° centile) peso: kg 71.3 (90° centile) SPAN > 2 cm rispetto statura non segni dismorfici G3 PH3 volume testicolare: 4-5 ml ipogonadismo-ipergonadotropo TT e E2: nella norma
ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICAESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICA
CASO CLINICO 3CASO CLINICO 3
IN TUTTI I CASI PRESENTATI IL CARIOTIPO E’ RISULTATO
47,XXY
La diagnosi di KS è posta dalla presenza La diagnosi di KS è posta dalla presenza di almeno un extracromosoma X rispetto di almeno un extracromosoma X rispetto al cariotipo normale 46,XY.al cariotipo normale 46,XY.
Prevalenza 1:660 su 76.000 casi esaminati da
Bojensenin Italia 50.000-60.000 soggetti
Quando richiedere l’analisi del Quando richiedere l’analisi del cariotipo?cariotipo?
deficit di attenzionedeficit di attenzione ritardo del linguaggioritardo del linguaggio difficoltà di apprendimentodifficoltà di apprendimento problemi comportamentaliproblemi comportamentali microrchidismomicrorchidismo aumento gonadotropineaumento gonadotropine
In conclusioneIn conclusione
QUALI SONO LE CAUSE PIU’ COMUNI CHE QUALI SONO LE CAUSE PIU’ COMUNI CHE RITARDANO LA DIAGNOSI ?RITARDANO LA DIAGNOSI ?
Variabilità del fenotipo
Il medico non ci pensa
Il paziente non si cura il problema di salute (sterilità/ipoandrogenismo)
Perché il medico “non ci pensa” ? Perché il medico “non ci pensa” ?
Età ossea non ritardata e con regolare progressione
Perché ha poco valorizzato alcuni segni/sintomi presenti in età prepuberale.
Normale inizio e progressione della pubertà (Wikstrom AM et al, Pediatr Res 2006; 59:854)
Usualmente quando viene fatta la Usualmente quando viene fatta la diagnosi?diagnosi?
Il 45% viene diagnosticato con:
10% diagnosi prenatale
10% prima della pubertà
25% negli adulti
Un numero elevato di soggetti non viene diagnosticato o viene diagnosticato tardivamente
ASPETTI GENERALI della SK
La sindrome di Klinefelter è stata descritta la prima volta nel 1942 come una entità clinica caratterizzata da: Ipogonadismo Testicoli piccoli e di consistenza aumentata Ginecomastia Elevati livelli di FSH urinario (JCE 2: 615, 1942).
Prevalenza del 0.1 – 0.2%, nella popolazione generale.
Nell’ 80–90% dei casi, la sindrome è caratterizzata dal cariotipo 47XXY, mentre nel restante 10–20% si trovano mosaicismi 46XY/47XXY e aneuploidie dei cromosomi sessuali (48XXXY, 48XXYY, 49XXXXY) (Lanfranco F. Lancet 2004; 364:273)
LH-FSHLH-FSH TTTT N/N/EE22 N/N/
INIBINAINIBINA SHBGSHBG INSL3 (prodotto dalle cellule del Leydig)INSL3 (prodotto dalle cellule del Leydig)
Caratteristiche endocrine e di laboratorio Caratteristiche endocrine e di laboratorio nel soggetto adultonel soggetto adulto
I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTI quando andrà comunicata la diagnosi al ragazzo ? quale sarà l’orientamento sessuale del ragazzo ? le dimensioni del pene saranno ridotte ? la libido e la funzione erettile saranno normali ? è presente un maggior rischio di infertilità ? è presente un maggior rischio di tumori ? è presente un maggior rischio di altre patologie ?
Si preoccupano di tutto ciò che è possibile
piuttosto di ciò che è più probabile
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIquando andrà comunicata la
diagnosi al ragazzo ?
Comunicare una cattiva notizia è un compito complesso e difficile,che richiede una preparazione specifica
I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI
Modello “ABCDE” per la comunicazione delle cattive notizie• A Preparare adeguatamente l’incontro
• B Costruire una sequenza nelle informazioni
• C Favorire una buona comunicazione
• D Affrontare le reazioni del paziente e della famiglia
• E Incoraggiare le emozioni ed affrontare le necessità
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIle dimensioni del pene saranno
ridotte ?
nel 10-20% dei soggetti
I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIla libido e la funzione erettile
saranno normali ?
ridotte nel 3.9% dei soggetti
I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIè presente un maggior rischio di
infertilità ?
I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI
Evoluzione della compromissione delle gonadi nei Evoluzione della compromissione delle gonadi nei bambini ed adolescenti con SKbambini ed adolescenti con SK
1. La funzione delle cellule di Sertoli è normale nella vita fetale e nel periodo prepuberale.
2. Una lieve riduzione del numero di cellule germinali è presente nella vita fetale (Aksglaede L, Hum Repr Update, 2006). La deplezione delle cellule germinali inizia in una fase precoce di pubertà. Inizialmente si associa a modificazioni della inibina B, successivamente si osserva una riduzione della inibina B e marcato incremento dell’FSH
3. La funzione delle cellule di Leydig, nel feto, è sufficiente per la virilizzazione dei genitali esterni. La precoce disfunzione delle cellule di Leydig (Ross JL et al, Horm. Res, 2005) si associa a bassi livelli di Pro- C. La ridotta funzione delle cellule del Leydig persiste anche in tempi successivi
Esistono dei criteri predittivi per indicare la Esistono dei criteri predittivi per indicare la potenziale fertilità?potenziale fertilità?
FSH: TT: N volume testicolare: non presenza di ginecomastia “meno” alti < SPAN > punteggio di Ferriman
Non esistono criteri predittivi.
Il depauperamento della linea germinale è progressivo. Nel liquido seminale: nell’8.4% dei casi presenza di spermatozoi.
L’importanza di queste conoscenzeL’importanza di queste conoscenze
TESE
MICRO-TESE (Okada H. Fertil Steril, 2004)
ICSI
Complicanze della TESE
Epididimite
Ematoma scrotale
Idrocele
Declino della funzione testicolare ?
Complicanze della TESE
Epididimite
Ematoma scrotale
Idrocele
Declino della funzione testicolare ?
LA PERCENTUALE DI SUCCESSO DI QUESTE TECNICHE IN “BAMBINI IN BRACCIO” È PARI AL 20%
(Staessen C, et al Hum Reprod, 1996)
LA PERCENTUALE DI SUCCESSO DI QUESTE TECNICHE IN “BAMBINI IN BRACCIO” È PARI AL 20%
(Staessen C, et al Hum Reprod, 1996)
TESE + ICSITESE + ICSI
PROSPETTIVE FUTUREPROSPETTIVE FUTURE
1. Individuare gli adolescenti che necessitano di trattamento con androgeni
2. Valutare se una terapia con androgeni, a lungo termine, può ridurre la potenziale fertilità
3. Valutare l’epoca per l’eventuale crioconservazione dello sperma
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIè presente un maggior rischio di
tumori ?
I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI
ASPETTI ONCOLOGICIASPETTI ONCOLOGICI
• Alcune neoplasie hanno una prevalenza aumentata- tumori a cellule germinali, extragonadici (rischio
67 volte maggiore) (RX – TAC – βhCG?)
- Ca mammella (rischio 50 volte maggiore) (autopalpazione seno, ecografia?)
• Aspetti controversi- linfoma non Hodgkin (rischio 3-4 volte più alto)- Ca polmonare
• Meno frequenti- Ca prostata- Ca testicolo
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTIè presente un maggior rischio di
altre patologie ?
I TIMORI DEI GENITORII TIMORI DEI GENITORI
Ginecomastia 17-31% Ipogonadismo
ipergonadotropo
100%
Ipotiroidismo(FT4-TSH N)
Diabete/sindromeMetabolica
15-50%(Associato alla obesità
ed ipogonadismo)
Osteopenia/osteoporosi
25% (Ridotta
formazione ed aumentato
riassorbimento )
Complicanze endocrine e metaboliche nella SKComplicanze endocrine e metaboliche nella SK