APPROCCIO CLINICO-RIABILITATIVO INTERPROFESSIONALE AL PAZIENTE CON GRAVE

CEREBROLESIONE ACQUISITA

Cagliari, 5-8 novembre 2009

LA RIABILITAZIONE DEL NEGLECTLA RIABILITAZIONE DEL NEGLECT

C. Reverberi

MASTER UNIVERSITARIO“GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA (GCA): PROGETTO

RIABILITATIVO CON APPROCCIO INTERDISCIPLINARE”

1. Visual scanning training (VST)

2. Limb activation

3. Stimolazione vestibolare

4. Vibrazione del collo

5. Trunk rotation

METODI DI RIABILITAZIONE DEL NEGLECT

Strategia comportamentale che allena i pazienti a compensare

visivamente il deficit di scansione del lato negletto

SCANNING TRAINING

1 Sciogliete nel fuoco il grasso di prosciutto aggiungendo 2

l’aglio schiacciato e i cipollotti che avrete, anch’essi

3 tritati insieme ai gambi.

4Aggiungete olio e burro e , dopo che i cipollotti si

5saranno appassiti senza bruciacchiarsi, unite gli spinaci

6che avrete in precedenza lessati e strizzati.

7 Lasciate insaporire spruzzando con sale e pepe.

1

2

3

4

5

6

7

Weinberg et al. 1977

Strategia comportamentale che allena i pazienti a compensare

visivamente il deficit di scansione del lato negletto

SCANNING TRAINING

1 Sciogliete nel fuoco il grasso di prosciutto aggiungendo 2

l’aglio schiacciato e i cipollotti che avrete, anch’essi

3 tritati insieme ai gambi.

4Aggiungete olio e burro e , dopo che i cipollotti si

5saranno appassiti senza bruciacchiarsi, unite gli spinaci

6che avrete in precedenza lessati e strizzati.

7 Lasciate insaporire spruzzando con sale e pepe.

Weinberg et al. 1977

Strategia comportamentale che allena i pazienti a compensare

visivamente il deficit di scansione del lato negletto

SCANNING TRAINING

Sciogliete nel fuoco il grasso di prosciutto aggiungendo 2 l’aglio

schiacciato e i cipollotti che avrete, anch’essi

tritati insieme ai gambi.

Aggiungete olio e burro e , dopo che i cipollotti si

saranno appassiti senza bruciacchiarsi, unite gli spinaci

che avrete in precedenza lessati e strizzati.

Lasciate insaporire spruzzando con sale e pepe.

Weinberg et al. 1977

Strategia comportamentale che allena i pazienti a compensare

visivamente il deficit di scansione del lato negletto

SCANNING TRAINING

Sciogliete nel fuoco il grasso di prosciutto aggiungendo 2 l’aglio

schiacciato e i cipollotti che avrete, anch’essi

tritati insieme ai gambi.

Aggiungete olio e burro e , dopo che i cipollotti si

saranno appassiti senza bruciacchiarsi, unite gli spinaci

che avrete in precedenza lessati e strizzati.

Lasciate insaporire spruzzando con sale e pepe.

Weinberg et al. 1977

� Discriminazione di dita che apparivano in sequenze diverse in uno

schermo grande

� Esercizi di lettura e copia con frasi e titoli a complessità crescente

� Copia di figura unendo i puntini

� Descrizione di figure

SCANNING TRAINING

Pizzamiglio et a.1992

La LAT è basata sul modello premotorio del neglect di Rizzolatti

(Rizzolatti e Berti 1992, Rizzolatti e Berti 1993)

LIMB ACTIVATION TRAINING (LAT)

Robertson e North 1992, Robertson e North 1993

1) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti con le dita

della mano sinistra mentre eseguivano un compito di

scanning visivo

2) I pazienti dovevano eseguire lo stesso compito ma era loro

chiesto di esplorare lo spazio visivo prima di eseguire il

compito (“Trova il braccio sinistro” prima di ogni prova)

La LAT è basata sul modello premotorio del neglect di Rizzolatti

(Rizzolatti e Berti 1992, Rizzolatti e Berti 1993)

LIMB ACTIVATION TRAINING (LAT)

Robertson e North 1992, Robertson e North 1993)

1) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti con le dita

della mano sinistra mentre eseguivano un compito di

scanning visivo

2) I pazienti dovevano eseguire lo stesso compito ma era loro

chiesto di esplorare lo spazio visivo prima di eseguire il

compito (“Trova il braccio sinistro” prima di ogni prova)

La LAT è basata sul modello premotorio del neglect di Rizzolatti

(Rizzolatti e Berti 1992, Rizzolatti e Berti 1993)

LIMB ACTIVATION TRAINING (LAT)

Robertson e North 1992, Robertson e North 1993)

Ladavas 1997

1) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti attivi con le

dita della mano sinistra nell’emispazio di sinistra

2) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti con le dita

della mano sinistra nell’emispazio di destra

3) Ai pazienti vengono fatti movimenti passivi nelle dita della

mano sinistra nell’emispazio di sinistra

La LAT è basata sul modello premotorio del neglect di Rizzolatti

(Rizzolatti e Berti 1992, Rizzolatti e Berti 1993)

LIMB ACTIVATION TRAINING (LAT)

Robertson e North 1992, Robertson e North 1993)

Ladavas 1997)

1) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti attivi con le

dita della mano sinistra nell’emispazio di sinistra

2) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti con le dita

della mano sinistra nell’emispazio di destra

3) Ai pazienti vengono fatti movimenti passivi nelle dita della

mano sinistra nell’emispazio di sinistra

Il LAD produce suoni casuali che il paziente deve precedere o

terminare premendo un pulsante con qualche movimento di un arto

sinistro.

LIMB ACTIVATION DEVICE (LAD)

Robertson et al. 1992, 1998

Robertson e Hawkins 1999

Samuel et al 2000

Wilson et al 2000

Kalra et al 1997 RCT

Robertson, Mc Millan, Macleod, Edgworth e Brock 2002RCT single blind

E’ basato sulla modificazione della linea mediana del corpo.

Ruotare il tronco di 15°verso sinistra riduceva i sintomi di neglect

(Karnath et al 1993)

MODIFICAZIONE SPAZIO EGOCENTRICO

Versando acqua ghiacciata nel condotto uditivo sinistro o acqua

calda nel condotto uditivo di destra conduce a un miglioramento

del neglect per 15-20 minuti (Cappa et al 1987, Rubens 1985)

TERMOSTIMOLAZIONE

Può essere ottenuta con la TENS con elettrodi di superficie posti nella

parte posteriore sinistra del collo.

La frequenza della stimolazione è 100 hz.

Ha effetto transitorio.

VIBRAZIONE DEI MUSCOLI DEL COLLO (NMV)

Attualmente c’è evidenzia di efficacia per 6 metodi:

1. Visual scanning training

2. Visual scanning e trunk rotation

3. Visual scanning + neck muscle vibration

4. Mental imagery training

5. Video feedback training

6. Prism adaptation

EFFICACIA DEI METODI

Visual-spatial neglect: a sistematic review of current intervenction and their effectivenessNeuroscience and Biobehavioral Review 30 (2006) 961-982

APPROCCIO CLINICO-RIABILITATIVO INTERPROFESSIONALE AL PAZIENTE CON GRAVE

CEREBROLESIONE ACQUISITA

Cagliari, 5-8 novembre 2009

CASO CLINICOCASO CLINICO

C. Reverberi

MASTER UNIVERSITARIO“GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA (GCA): PROGETTO

RIABILITATIVO CON APPROCCIO INTERDISCIPLINARE”

Paziente BI

Anni 62

Scolarità 13 anni

Professione: organizzatore sportivo

Il 11/09/08 comparsa in pieno benessere di diplopia, cefalea a sede

temporale destra e disequilibrio.

Alla TAC: vasta area emorragica a livello parietale destro.

Il 12/09/08 evacuazione dell’ematoma

Dal 29/09/08 al 30/04/09 ricovero presso una struttura di riabilitazione

neurologica intensiva

TRATTAMENTO NEUROMOTORIO: OBIETTIVI

1) posizionamenti al letto

2) posizionamento in stazione seduta/eretta con ausili per tempi crescenti

con monitoraggi

3) addestramenti ai trasferimenti

4) mobilizzazione polidistrettuale passiva/attiva/assistita

5) rinforzo muscolare selettivo

6) facilitazioni neuromuscolari (PNF) per rinforzo addominali

7) placing degli arti (Bobath)

8) allungamenti muscolari selettivi

9) fisioterapia respiratoria

10) setting terapia al tappeto, stazione seduta, eretta

11) terapia occupazionale

12) valutazione, studio e fornitura delle ortesi di posizionamento e qusili per

il rientro a domicilio

PROBLEMI NEUROMOTORI ALLA DIMISSIONE:

Emiplegia sinistra con assenza di movimenti e tono in aumento.

Controlla capo e tronco e riesce a fare passaggio fianco destro-supino

con supervisione

PROBLEMI LOGOPEDICI/NEUROPSICOLOGICI

Non indicazioni al trattamento neuropsicologico

..\..\filmati neglect\barbcorr.mpg

OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE

Valutazione neuromotoria

Valutazione ortottica

Valutazione logopedica

E il caregiver…….

PP

RR

OO

GG

NN

OO

SS

II

PROVE PER LA VALUTAZIONE DI:

• Consapevolezza

• Estinzione

• Spazio corporeo

• Spazio peripersonale

• Spazio extrapersonale

• Spazio immaginativo

• Lettura, scrittura

• Prove comportamentali

ANOSOGNOSIA

Consapevolezza evento si

Consapevolezza emergente anosognosia

Autovalutazione test neuropsicologici anosognosia

Azouvi (neglect) anosognosia

VATAm (emiplegia)

arto inferiore anosognosia grave

arto superiore anosognosia lieve

totale anosognosia moderata

NEGLECT CORPOREO

11

12

7

5

0

2

5 % a

sinistra

SPAZIO PERIPERSONALE

Descrizione di scene complesse (Zoccolotti)

Punteggio 3 :

il paziente descrive solo gli elementi all’estremità della figura

Test percettivi che non richiedono riposte motorie

SPAZIO PERIPERSONALE

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Bisezione di linee

SPAZIO PERIPERSONALE

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Test di cancellazione (Albert)

SPAZIO PERIPERSONALE

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Test di cancellazione

SPAZIO PERIPERSONALE

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Prove di ricerca

Il paziente trova solo gli oggetti posti all’estrema destra

LATO TERAPEUTA

60 cm

SPAZZOLA ANELLO POSACENERE

SPAZZOLINO RASOIO O PENNA 30 cm

DA DENTI CIPRIA

OCCHIALI OROLOGIO PETTINE

LATO PAZIENTE

SPAZIO PERIPERSONALE

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Prove di ricerca

Il paziente trova solo gli oggetti posti all’estrema destra

Baking task

SPAZIO PERIPERSONALE

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Copia di disegni

SPAZIO PERIPERSONALE

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Copia di disegni

SPAZIO PERIPERSONALE

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Copia di disegni

SPAZIO EXTRAPERSONALE

Bisezione distale di linee Patologico

Servire il tè (Zoccolotti) P.3 (il paziente serve solo

l’esaminatore di destra)

Giocare a carte (Zoccolotti) P.3 (Il paziente dà le carte

solo all’esaminatore di destra)

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Test percettivi che non richiedono riposte motorie

• Descrizione della stanza (Zoccolotti) P.3 ( Il paziente descrive

solo gli oggetti

all’estremità destra)

SPAZIO IMMAGINATIVO

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Disegno spontaneo

SPAZIO IMMAGINATIVO

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Disegno spontaneo

SPAZIO IMMAGINATIVO

Test percettivi che richiedono riposte motorie

Disegno spontaneo

LETTURA

PELA

ARIA

CARICA

BIRIO

BATO

URGENTE

BABO

INVECE

CAPITOLO

RARINO

UGANTE

VIVANO

PETRILLO

TARULA

NIZZAZIONE

LETTURA

5 +

877 +

60200 +

12 +

2103 +

9 +

180 80

5370946 7.946

98 +

1024 024

DIAGNOSI

� anosognosia per il neglect

� neglect personale

� neglect percettivo spazio peripersonale (con e

senza l’uso dell’arto)

� neglect percettivo spazio distale

� dislessia da neglect

� neglect funzionale

TRATTAMENTO????

IL TRATTAMENTO IN EQUIPE

I PRISMI

TENS

Trattamento neuromotorio

Ortottista, logo, caregiver

Fisio, logo. caregiver

Fisio, caregiver

Logo, caregiverTrattamento logopedico

Albert (neglect percettivo)

Comb & Razor (neglect motorio)

TENS

Prima

NEGLECT

Durante e per

20’ dopo

NO

NEGLECT

MOTORIO

DOPO 20’

NEGLECT

Praparare caffè disposizione.doc

Preparare caffè.doc

11

12

7

5

0

2

6

6

6

7

0

7

6

6

5

13

6

4

5 % a

sinistra

25 % a

sinistra

EFFETTO TENS SUL NEGLECT CORPOREO

EFFETTO TENS SUL NEGLECT PERCETTIVO

PRIMA DELLA TENS

DOPO LA TENS

� Miglioramento del neglect percettivo

� Miglioramento della postura del capo

� Miglioramento del neglect motorio

� Miglioramento nelle ADL

� Miglioramento soggettivo del caregiver

DOPO UN MESE …