La Nutrizione

Parenterale

Intradialitica

(IDPN).

F. Detomaso Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi

Putignano ASL BARI

www.asl.bari.it/UnitaOperativa.aspx?Organizzazione=821

Quale fenotipo trattare

Stato di alterazione funzionale,

strutturale e di sviluppo

dell’organismo conseguente allo

squilibrio tra fabbisogni, introiti e

utilizzazione dei nutrienti tale da

comportare un eccesso di

morbilità e mortalità o un’alterazione

della qualità della vita.

Malnutrizione

Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002

Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale / Anno 20 S5, pp. S5-S8

MALNUTRITION = Disequilibrium

NUTRIENT INTAKE ENERGY CONSUMPTION

INTAKE

CONSUMPTION INTAKE

CONSUMPTION

OBESITY

MALNUTRITION

Normal equilibrium

UNDER NUTRITION

Fabbisogno calorico

30-40 kcal/kg/die. Kidney International 2008; 73:391-8

Fabbisogno proteico

1,1 g/kg/die.Nephrol Dial Tansplant 2007;22(2):ii45-87

•Diario e intervista dietetica:

Valuta l’introito calorico-proteico

nella dieta osservata e l’aderenza

alla dieta prescritta.

•Normalized protein nitrogen appearance

(nPNA): Stima l’introito proteico (DPI)

attraverso il Protein Catabolic Rate (PCR).

Patients under

haemodialysis have a

higher risk of developing

malnutrition.

W. Druml, et al. GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174

0% 20% 40% 60% 80% 100%

malnutriti Normo nutriti

PD

HD

p:<0.001 p:NS

30%

42%

: Cianciaruso, Brunori et al. Am J Kidney Dis 1995

PREVALENZA DELLA

MALNUTRIZIONE

0

10

20

30

40

50

60%

18-40 41-64 >65 età

PD

HD

Cianciaruso, Brunori et al. Am J Kidney Dis 1995

%

MALNUTRIZIONE ED ETA’

Malnutrition remains

common among patients

receiving dialysis,

with the prevalence varying

between 23% and 73%.

Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant 17:563-572, 2002

Dukkipati R, et al. Semin Nephrol 29: 39-49, 2009

Bossola M, et al. J Ren Nutr 19:2-9, 2009

Mehrotra R, et al. Am J Kidney Dis 40:133-142, 2002

Pupim LB, et al. Am J Kidney Dis 40:143-151, 2002

Malnutrition in HD-patients

Light to moderate

malnutrition is found in

approximately 30% of dialysis

patients, and severe

malnutrition in 5–10%.

Foulks CJ: J Ren Nutr 4:5-10, 1994

VALUTAZIONE DELLO

STATO NUTRIZIONALE

• PARAMETRI BIOCHIMICI

• PARAMETRI ANTROPOMETRICI

PARAMETRI BIOCHIMICI

• ALBUMINA

• TRANSFERRINA

• Kt/V

• nPNA (normalized protein equivalent of nitrogen appearance)

VALUTAZIONE DELLO

STATO NUTRIZIONALE 1

Owen, WF Jr, et al, N Engl J Med 1993

Hypoalbuminemia and reduced

survival in hemodialysis

Owen, WF Jr, et al, N Engl J Med 1993

Prospective study in 73 patients followed for 15 months

Ikizler T.A. et al. Kidney Int 1999

Correlation between

hospitalisation and albumin

PARAMETRI ANTROPOMETRICI

• BMI (Body Mass Index)

• PLICHE (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, sovrailiaca)

• MAC (Mid Arm Circumference)

• MAMC (Mid Arm Muscle Circumference)

• SGA (Subjective Global Assessment)

• BIA (Bioelectric Impedance Analysis)

• DEXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry)

VALUTAZIONE DELLO

STATO NUTRIZIONALE 2

La Classificazione Internazionale in base al BMI

Classificazione BMI (kg / m 2)

Principali cut-off Ulteriori cut-off

Sottopeso <18,50 <18,50

Grave magrezza <16,00 <16,00

magrezza moderata 16,00-16,99 16,00-16,99

Lieve magrezza 17,00-18,49 17,00-18,49

Fascia della normale 18,50-24,9918,50-22,99

23,00-24,99

Sovrappeso ≥ 25,00 ≥ 25,00

Pre-obesi 25,00-29,99 25,00-27,49

27,50-29,99

Obeso ≥ 30,00 ≥ 30,00

Obesi di classe I 30,00-34,99 30,00-32,49

32,50-34,99

Obesi di classe II 35,00-39,99 35,00-37,49

37,50-39,99

Obesi di classe III ≥ 40,00 ≥ 40,00

Adattato da OMS, 1995, OMS, 2000 e WHO 2004.

Diversi studi hanno dimostrato

che un BMI di 23 e più elevato

riduce il rischio di morbilità e

mortalità.

Kopple JD, et al. Kidney Int 1999; 56: 1136–1148

Aparicio M, et al Nephrol. Dial Transplant 1999; 14 1679-1686

SF Leavey et al. Am J Kidney Dis 1998; 31: 997–1006

Abbott KC et al. Kidney Int 2004; 65: 597–605

EBPG Guideline on Nutrition

Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87

GRUPPO DI STUDIO APULO-

LUCANO SULLA NUTRIZIONE1430 PAZIENTI IN EMODIALISI

10,40%

77,60%

12%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<21 21-28 >28

Querques M et al. G Ital Nefrol 19: 160-167, 2002

Malnutrizione

Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002

Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale / Anno 20 S5, pp. S5-S8

Lieve Moderata Grave

Calo ponderale 5-10% 11-20% > 20%(su peso abituale negli ultimi 6 mesi)

Qualora non sia acquisibile alcuna informazione sul peso abituale ci si può riferire alla stima del peso ideale

Calo ponderale 0-20% 21-40% > 40%(su peso ideale)

VARIAZIONI DEL PESO CORPOREO IN

EMODIALISI (5 ANNI DI FOLLOW UP)

Bellizzi et al, Kidney Int 2000

SGA (Subjective Global

Assessment)Anamnesi:

• Variazioni di peso (ultimi 6 mesi)

• Variazioni introito dietetico

• Sintomi gastro-intestinali

• Capacità funzionali

• Malattie che alterino lo stato nutrizionale

Esame Obiettivo:

• Valutazione grasso sottocutaneo

• Valutazione masse muscolari

Baker J et al. NEJM 1982

Suddivide i pazienti in tre gruppi:

A. Adeguato stato nutrizionale

B. Lieve o moderata malnutrizione

C. Grave malnutrizione

SGA (Subjective Global

Assessment)

Baker J et al. NEJM 1982

DMS (Dialysis

Malnutrition Score)

1. Variazioni di peso

2. Assunzioni dietetiche

3. Sintomi gastro-intestinali

4. Capacità funzionali

5. Comorbidità

6. Grasso sottocutaneo

7. Ipotrofia muscolare

Bossola M et al. AJKD 2005

DMS (Dialysis

Malnutrition Score)

Bossola M et al. AJKD 2005

Score da 1 (normale)

a 5 (severo)

Score totale da 7 (normale)

a 35 (severa malnutrizione)

MIS (Malnutrition

Inflammation Score)1. Variazioni di peso

2. Assunzioni dietetiche

3. Sintomi gastro-intestinali

4. Capacità funzionali

5. Comorbidità

6. Grasso sottocutaneo

7. Ipotrofia muscolare

8. BMI

9. Albuminemia

10. TIBC

Bossola M et al. AJKD 2005

MIS (Malnutrition

Inflammation Score)

Bossola M et al. AJKD 2005

Score da 0 (normale)

a 3 (severo)

Score totale da 0 (normale)

a 30 (severa malnutrizione)

La BIA stima la composizione corporea

basandosi sul principio fisico della diversa

conduzione elettrica dei tessuti in relazione al

loro contenuto in acqua ed elletroliti.

Applicando una debolissima corrente alternata

ad un data frequenza (5KHz-1MHz) si incontra

un opposizione misurata come impedenza (Z)

e scomponibili in 2 componenti elettriche:

resistenza (R) e reattanza (Xc).

BIA (BIOELECTRIC IMPEDANCE ANALYSIS)

BIA CONVENZIONALE

• Identificazione del peso secco (TBW)

• Stima del volume di distribuzione dell’urea (TBW)

• Valutazione nutrizionale (stima di FFM, FM)

BIA VETTORIALE (Grafo R/Xc)

IMPIEGO DELLA BIA IN DIALISI

Magri

Cachettici

Obesi

Muscolosi

Piccoli A et al. Kidney Int.

Vol. 46 (1994), pp. 534-539

Dialysis itself is a

catabolic state

It caused not only by losses

of nutrients such as amino

acids, but also by activation

of protein catabolism which

lasts for a few hours after

the end of dialysis.

W. Druml, et al. GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174

Metabolic changes

due to HD

Pupim LB, et al: J Clin Invest. 2002;110(4):483-92.

Veeneman JM, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003;284(5):E954-65.

Strategies for the treatment of

malnutrition in HD patients.

W. Druml, et al. GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174

Gregor Johann Mendel(Hynčice, 22 luglio 1822 – Brno, 6

gennaio 1884)

Il fenotipo è la

effettiva, totale

manifestazione

fisica di un

organismo

MHD patients who satisfy each of the following three criteria

may benefit from IDPN:

1.Evidence of protein or energy malnutrition and inadequate

dietary protein and/or energy intake.

2. Inability to administer or tolerate adequate oral nutrition

including food supplements or tube feeding.

3. The combination with oral or enteral intake which, when

combined with IDPN, will meet the individual’s nutritional

needs.

K/DOQI NUTRITION IN

CHRONIC RENAL FAILUREIndications for Nutritional Support :

Individuals undergoing maintenance dialysis who are unable to meet their protein

and energy requirements with food intake for an extended period of time should

receive nutrition support

5.3. Intradialytic parenteral nutrition (IDPN)

When intensive dietary support, oral

supplements and enteral nutrition have failed,

a course of parenteral nutrition is

recommended.

Intradialytic parenteral nutrition (IDPN) is

recommended in malnourished patients only if

spontaneous nutrient intake is >20 kcal/kg IBW

and 0.8 g protein/kg IBW/day. Otherwise, total

parenteral nutrition infused over the entire day

is indicated.

EBPG Guideline on Nutrition

Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87

SOCIETA’ EUROPEA DI NUTRIZIONE CLINICA E METABOLISMO

Introito dietetico e valutazione dello stato nutrizionale

Malnutrizione moderata

Ingestione spontanea ≤ 30Kcal/Kg/die

≤ 1,1 g proteine/Kg/die

Malnutrizione severa

BMI < 20

Calo ponderale >10% in

sei mesi

Albumina <35 g/l

Transferrina < 300 mg/l

Consigli sulla dieta Supplementi orali IDPN Nutrizione enterale

In caso la nutrizione

enterale non sia possibile

Nutrizione parenterale per

via venosa centraleNessun miglioramento

Nessun miglioramento

Ingestione spontanea

< 20 Kcal/kg/die o

condizioni di stress

Ingestione spontanea

>20 Kcal/Kg/die

Assenza di compliance

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure. N.J.M. Cano, M. Apariico, G. Brunori, J.J. Carrero,

B. Cianciaruso, E. Fiaccadori, B. Lindhom, V. Teplan, D. Fouque, G. Guarnieri. Clin Nutr 2009; 28:401-14

SOCIETA’ EUROPEA DI NUTRIZIONE CLINICA E METABOLISMO

Introito dietetico e valutazione dello stato nutrizionale

Malnutrizione moderata

Ingestione spontanea ≤ 30Kcal/die

≤ 1,1 g proteine/Kg/die

Malnutrizione severa

BMI < 20

Calo ponderale >10% in

sei mesi

Albumina <35 g/l

Transferrina < 300 mg/l

Consigli sulla dieta Supplementi orali IDPN Nutrizione enterale

In caso la nutrizione

enterale non sia possibile

Nutrizione parenterale per

via venosa centraleNessun miglioramento

Nessun miglioramento

Ingestione spontanea

< 20 Kcal/die o

condizioni di stress

Ingestione spontanea

>20 Kcal/Kg/die

Assenza di compliance

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure. N.J.M. Cano, M. Apariico, G. Brunori, J.J. Carrero,

B. Cianciaruso, E. Fiaccadori, B. Lindhom, V. Teplan, D. Fouque, G. Guarnieri. Clin Nutr 2009; 28:401-14

SOCIETA’ EUROPEA DI NUTRIZIONE CLINICA E METABOLISMO

Indications for

intradialytic PN (IDPN)

IDPN should only be carried out

when modifiable causes of

malnutrition are excluded and

enhanced oral or enteral supply is

unsuccessful or cannot be carried out.

W. Druml, et al. GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174

Associazione Tedesca per la Medicina Nutrizionale.

INDICATIONS FOR IDPN

Indications for IDPN are difficult to define because the benefitsof this treatment to maintenance hemodialysis patients have never been clearly shown in randomized controlled clinical trials.

Dukkipati, et al. American Journal of Kidney Diseases,

Vol 55, No 2 (February), 2010: pp 352- 364

• Incapacità di supporto nutrizionale per via orale o alla supplementazione orale per intolleranza.

• Rifiuto di sondino naso-gastrico per nutrizione enterale.

Associati ad almeno 3 dei seguenti criteri: Albumina <3,5 g/dl e/o Prealbumina <20 mg/dl per tre o più mesi.

Creatinina sierica <8 mg/dl per tre o più mesi.

Perdita di peso, negli ultimi 6 mesi, maggiore del 10% del peso abituale e del 20% del peso ideale

BMI <18,5 e/o SGA o MIS da moderata a grave malnutrizione.

assunzione calorica non sufficiente (25-28 kcal/kg/die).

assunzione proteica non sufficiente (0,75 g/kg/die).

Periodo di somministrazione minimo raccomandato è di 6 mesi.

A. García de Lorenzo et al. Nutrición Hospitalaria mayo-jun 2010;25(3):375-377 .

Intra-dialysis parenteral nutrition in chronic renal patients: Consensus SEN-SENPE

INDICAZIONI PER IDPN

Società Spagnola di Nutrizione Parenterale e Enterale

La IDPN sembra migliorare i parametri nutrizionali come l'albumina sierica e il peso corporeo. I dati sulla sopravvivenza sono contrastanti. Tuttavia, quando le altre strategie nutrizionali terapeutiche non sono disponibili, la IDPN può essere potenzialmente utile. Ma questa deve essere valutata attraverso studi randomizzati, controllati.

M. Bossola et al. Journal of Renal Nutrition Volume 20, (4),213-223 (July 2010)Artificial Nutritional Support in Chronic Hemodialysis Patients: A Narrative Review

(17 studi su 2475 pazienti in IDPN)

La nostra

esperienza

Very low rate of complications during

IDPN in ESRD patients on HD

Oliclinomel

Oliclinomel N4-550° sacche di

emuls. per infus. 1000 ml

Indicazioni terapeutiche :

nutrizione parenterale per

adulti e bambini >2 anni

quando l'alimentazione orale o

enterale e' impossibile,

insufficiente o controindicata.

Data Commerc. 30/01/2003

Foglio illustrativo approvato l’ultima volta a luglio 2009

Principali parametri che definiscono

lo stato di malnutrizione

• Albuminemia < 3.5 g/dl

• Prealbuminemia < 30 mg/dl

• BMI < 23

• Riduzione involontaria di peso pari almeno

al 5% in 3 mesi e del 10% in 6 mesi

Serum albumin should be above 40 g/l by bromocresol green method.

Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87 doi:10.1093/ndt/gfm020

p = 0.038

Albuminemia g/dl

nPCR

Normalized PNA should be measured in clinically stable haemodialysis patients and be above 1.0 g/kg

Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87 doi:10.1093/ndt/gfm020

p = 0.045

Haemodialysis patients should maintain a BMI >23.0 (Evidence level III)

Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87 doi:10.1093/ndt/gfm020

n.s.

BMI

Colesterolo mg/dl

p = 0.006

Wilhelm Ludvig Johannsen (Copenaghen, 3 febbraio 1857 – 11 novembre 1927)

Il genotipo è la costituzione

genetica di un organismo

L'insieme dei caratteri

osservabili viene

chiamato fenotipo

La brevità è l’anima

stessa della saggezza.

W. Shakespeare, Amleto, Atto II, Scena II

La chiarezza è impegnativa e

non bisogna mai impegnarsi

troppo.

L. Longanesi, 1947 Napoli, da Parliamo dell’elefante

Grazie perl’attenzione!