35° CORSO NAZIONALE TPM

LA «MORTE ENCEFALICA»

Pier Paolo Donadio

Imola, 18-21 novembre 2014

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limiti epistemologici della medicina

oggetto: il corpo umanoprofilo: biologico metodo: sperimentale

…….cosa possiamo conoscere?

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LA MEDICINA PUO’

DISTINGUERE (per non confondere)

UN CADAVERE DA UN VIVENTE

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MA NON PUO’

PARLARE DI MORTE IN SENSO

FILOSOFICO, RELIGIOSO,

ANTROPOLOGICO, PSICOLOGICO….

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NEI SECOLI L’UOMO HA VISTO CHE

soggetti senza respiro e senza battito cardiaco dopo un certo tempo iniziano INVARIABILMENTE a decomporsi

ha così compreso che se la funzione circolatoria e respiratoria era perduta il soggetto era diventato un CADAVERE

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PAROLE PESANTI

respiro RUAH in ebraico, πνεύμα in greco

respiro, soffio, vento, ma anche spirito, soffio vitale

cuore LEV in ebraico, κρδί in greco

sede della ragione, dell’intelligenza, della conoscenza, dell’anima

DIVENTANO LE SEDI DELLA VITA IN TUTTE LE CULTURE

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E IN EFFETTI….Fino a quando non sono esistite le tecniche di rianimazione c’è stata coincidenza tra arresto del cuore, arresto del respiro e morte.

Ed anche l’accertamento della morte ha avuto per secoli un interesse limitato all’esclusione dei casi di morte apparente

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MA DA TEMPO SAPPIAMO

che è il cervello l’organo supremo di coordinamento di tutto l’organismoil centro ricevente di tutte le esperienze sensorie, cognitive ed emotive così da agire “come motore centrale neuronale dell’esistenza”.

PONTIFICIA ACCADEMIA DELLE SCIENZE 2008

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E DUNQUE NEL SECOLO SCORSO L’ATTENZIONE SI SPOSTA DAL TORACE AL CERVELLO

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RICHIAMO FISIOLOGICO

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per funzionare e per vivere

il cervello ha bisogno di

ricevere sanguepompato dal cuore

ossigenato dai polmoni

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se il cervello non la stimola

la respirazione spontanea cessa

l’attività respiratoriadipende dal cervello

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il cuore invece non ha bisogno dell’attività cerebrale per contrarsi: al proprio interno ha un gruppo di cellule nervose che lo stimolano, il nodo senoatriale che è il pacemaker fisiologico. Basta che il sangue sia ossigenato e il cuore batte autonomamente

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LA MORTE CHE CONOSCIAMO DA SEMPRE

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Quando il cuore si ferma……….

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il cervello smette di funzionare perché non riceve sangue...

Quando il cuore si ferma……….

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il cervello muore perché non riceve sangue...

e il respiro cessa

Quando il cuore si ferma……….

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Quando il cuore si ferma……….

il cervello muore perché non riceve sangue...

e il respiro cessa PPD 2014

fino agli anni ’50…non è servito sottolineare la centralità del cervello nell’evento morte

anche se da sempre il substrato biologico della morte è stato ed è la morte del cervello, solitamente provocata dall’arresto del cuore e/o del respiro

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ma a fine anni ’50…nascono i primi reparti di rianimazione

e si inizia a utilizzare la ventilazione artificiale meccanica

su pazienti che non sono in grado di respirare autonomamente

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e nei reparti di rianimazione

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LA VENTILAZIONE ARTIFICIALE MECCANICA

SI SOSTITUISCE AL CERVELLO NEL CONTROLLOE NELLA REGOLAZIONE DEL RESPIRO E LO MANTIENEARTIFICIALMENTE

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Tra coloro che vennero sottoposti a rianimazione vi furono anche soggetti che avevano subito una lesione cerebrale primitiva (trauma cranico, emorragia cerebrale ecc)……..

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….alcuni dei quali presentarono un quadro mai visto prima.

Il loro cervello sembrava aver perduto qualsiasi funzione, ma il cuore non si fermava

Erano “al di là del coma”, in una situazione diversa ed ancora più grave.

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1959Mollaret P, Goulon M

Le coma dépassé.

Rev Neurol (Paris) 1959,101: 3-15

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Dal 1959 al 1968Numerose serie di soggetti studiatiMostrano segni di cessazione di TUTTE le funzioni cerebraliTutti vengono rianimati a oltranza fino a quando il cuore non si ferma.Nessuno di essi recupera.Tutte le autopsie mostrano colliquazione del cervello, cioè disfacimento fisico

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1968 HARVARDAd Hoc Committe

A definition of irreversible coma report af the Ad Hoc Committe of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death

JAMA 1968;205:337-340

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CRITERI DI HARVARDassenza di farmaci depressoritemperatura > 32,2 °Ccoma areflessicoassenza di movimenti spontanei o provocatiapnea al distacco dal ventilatoreE.E.G. isoelettrico (“piatto”) 24 ore

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56 anni di confermenon variazioni significative in 56 anniriduzione del tempo di osservazione maggiore focalizzazione sulla causaspecifiche tecniche sui test diagnostici

IL CONCETTO RESTA IMMUTATO

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COSA SUCCEDE IN QUESTI CASI?

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LESIONE CEREBRALE PRIMITIVA

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il paziente viene soccorso, portato in rianimazione e connesso al respiratore

EVOLUZIONE MALIGNA DELLA LESIONE CEREBRALE

A causa della lesione la pressione endocranica aumenta

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….fino a diventare maggiore della pressione arteriosaP.I.C. > P.A.M.

Il sangue proveniente dal cuorenon riesce più ad entrare nel cranio e l’encefalo resta privodi perfusione ematica

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e dopo un breve tempoin tale situazione l’encefalo inizia a colliquare e muore

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L’encefalo non è più perfuso….

….una macchinainsuffla i polmoni

...il cuore continuaa battere

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in questa situazione il soggetto è MORTO perché non ha più l’encefaloanche se ha un respiro meccanicoe di conseguenza il battito cardiaco

«MORTE ENCEFALICA»

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MORTEaccertata con criterineurologici

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LA MORTE SI IDENTIFICACON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILEDI TUTTE LE FUNZIONIDELL’ENCEFALO

Art.1 Legge 23/12/1993 n°578

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Alla luce dei limiti epistemologici che ci siamo dati possiamo dire che “si identifica” non significa “consiste in” ma, più umilmente, “si accerta quando” “è avvenuta dopo che”

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LA MORTE è avvenuta quando è avvenutaLA CESSAZIONE IRREVERSIBILEDI TUTTE LE FUNZIONIDELL’ENCEFALO

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DIFFERENZE FONDAMENTALI

STATO DI COMA

è una condizione patologica di VITA

la sua irreversibilità è una prognosi, che può anche essere sbagliata e cambia nel tempo

corrisponde a una alterazione funzionale

non interessa tutto l’encefalo può risolversi

MORTE ENCEFALICA

è MORTE è una diagnosi è una diagnosi facile corrisponde a una realtà di

disfacimento fisico del cervello interessa tutto l’encefalo è definitiva

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I criteri di Harvard non sono stati elaborati per giustificare i prelievi di organi.

Anche senza i trapianti sarebbe stato necessario stabilire se quei soggetti, che diventavano sempre più numerosi e che, invariabilmente, andavano incontro all’arresto cardiaco erano ancora pazienti oppure già cadaveri.

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E’ richiesto l’accertamento della

“whole brain death”, cioè della morte

sia della corteccia che del tronco

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morte corticale:stato vegetativo

Perdita irreversibile

della funzionalità

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danno parziale del tronco: effetti variabili tra cui la locked in syndrome

Perdita irreversibile

della funzionalità

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morte del tronco:sempre seguita da morte degli emisferi

whole brain death: morte encefalica

Perdita irreversibile

della funzionalità

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Lesionecerebrale

Sopravvivenza

VITA MORTE

ComaMorte

“cerebrale”

Arrestocardiaco

Lesione permanente Guarigione

Una linea di confine assoluta

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DEAD DONOR RULE

Il rispetto della «regola del donatore morto» deve essere assoluto a garanzia dei cittadini

Garantisce che si tratti di cadaveri e non di moribondi, morenti, comatosi irreversibili o di qualsiasi altra cosa

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alterazioni funzionali nella morte encefalica

CARDIOCIRCOLATORIE RESPIRATORIEIDROELETTROLITICHE TERMICHECOAGULATIVEORMONALI E METABOLICHE

la morte a cuore battente è una condizione transitoria cui segue l’a.c.c.

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UNA MORTE SOLAdue modi di morire

la morte è sempre la morte dell’encefalo

essa può avvenire secondariamente all’arresto cardiaco prolungato ed alla conseguente assenza di flusso ematico cerebrale

oppure verificarsi per lesione cerebrale primitiva, ed in un paziente sottoposto a rianimazione non comporta necessariamente l’arresto del cuore

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ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIOLOGICI

se la morte avviene per arresto primitivo del cuoreoccorre la registrazione elettrocardiografica che documenti l’assenza di attività cardiaca per almeno 20 minuti

Si tratta di un accertamento indiretto della morte cerebrale per prolungata assenza di flusso

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ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI

Se la morte avviene per lesione cerebrale in soggetti sottoposti a terapia di rianimazione che li mantiene a cuore battente

si utilizzano strumenti che valutano direttamente perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo

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I CRITERI DIAGNOSTICI

CHIARI, COMPRENSIBILI, CONDIVISI

INFALLIBILI

RIPRODUCIBILI NELLA REALTA’ CLINICA

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DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA

CLINICA STRUMENTALE

INTERO ENCEFALO

TRONCO ENCEFALICO

E.E.G. isoelettrico«piatto»

Assenza di tutti i riflessi dei nervi cranici + apnea

CORTECCIA - EMISFERI

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PRESUPPOSTI DI SICUREZZAETIOLOGIA CERTA

imaging coerenteandamento clinico coerente

ASSENZA DI FATTORI INTERFERENTI ipotermia farmaci che alterano l’esame obiettivo neurologico o l’E.E.G.alterazioni endocrino-metaboliche gravi instabilità emodinamica con ipoperfusione cerebrale

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la documentazione direttadell’arresto del flusso cerebrale

se vi sono fattori interferentiè necessaria

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L’ACCERTAMENTO E’:

COLLEGIALE:

CLINICO

STRUMENTALE

RIPETUTO NEL TEMPO:

è assolutamente SICURO

1 rianimatore 1 medico legale 1 neurologoUNANIMI

eseguito per 2 voltenell’arco di 6 ORE

Oculocefalico

OculovestibolareCorneale Fotomotore

FaringeoTracheale

Elettroencefalogramma

Evidenza di assenza di flusso ematico cerebrale+ test di apnea

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