CARLO SERRATICARLO SERRATIDirettore U.O. Complessa NeurologiaDirettore U.O. Complessa Neurologia

Direttore Dipartimento Testa Direttore Dipartimento Testa –– ColloCollo

Direttore Dipartimento Direttore Dipartimento NeuroscienzeNeuroscienze del Ponente Liguredel Ponente Ligure

LA MALATTIA DI ALZHEIMER E LE DEMENZE: LA MALATTIA DI ALZHEIMER E LE DEMENZE: aspetti clinici e gestionaliaspetti clinici e gestionali

VentimigliaVentimiglia , 19 gennaio 2008, 19 gennaio 2008

•• Le Demenze: epidemiologia e fattori di rischioLe Demenze: epidemiologia e fattori di rischio

•• La valutazione clinica del dementeLa valutazione clinica del demente

•• La valutazione La valutazione neuropsicologicaneuropsicologica

•• I metodi di I metodi di neuroimmagineneuroimmagine nella demenzanella demenza

•• ImagingImaging strutturalestrutturale

•• La Malattia di La Malattia di AlzheimerAlzheimer

•• Demenza Demenza FrontotemporaleFrontotemporale –– Malattia di PickMalattia di Pick

•• Le demenze con Le demenze con ParkinsonismoParkinsonismo

•• Le demenze vascolariLe demenze vascolari

•• La malattia di La malattia di CreutzfeldtCreutzfeldt –– Jakob, aspetti clinici ed epidemiolgiciJakob, aspetti clinici ed epidemiolgici

•• Le demenze reversibiliLe demenze reversibili

•• Il decadimento cognitivo lieve (Il decadimento cognitivo lieve ( MildMild Cognitive Cognitive ImpairementeImpairemente –– MCI)MCI)

CHE COSA DOVREBBE CONOSCERE L’OPERATORE?

•• Le alterazioni delle funzioni cognitive in corso di malattie psLe alterazioni delle funzioni cognitive in corso di malattie ps ichiatricheichiatriche

•• Il deliriumIl delirium

•• Malattie somatiche e demenzeMalattie somatiche e demenze

•• Farmacoterapia della malattia di AlzheimerFarmacoterapia della malattia di Alzheimer

•• La terapia La terapia farmacologicafarmacologica dei disturbi comportamentalidei disturbi comportamentali

•• Gli interventi riabilitativi nei pazienti con deficit cognitiviGli interventi riabilitativi nei pazienti con deficit cognitivi

•• La terapia La terapia farmacologicafarmacologica del deficit cognitivodel deficit cognitivo

•• Le unitLe unit àà di valutazione di valutazione AlzheimerAlzheimer e il Progetto e il Progetto CronosCronos : : ruolo e prospettive futureruolo e prospettive future

•• La famiglia del demente e la rete dei serviziLa famiglia del demente e la rete dei servizi

•• Implicazioni dellImplicazioni dell ’’aiuto informale nella demenzaaiuto informale nella demenza

•• ll ’’etica delle demenze: un problema emergenteetica delle demenze: un problema emergente

CHE COSA DOVREBBE CONOSCERE L’OPERATORE?

IL CONCETTO DI NORMALITAIL CONCETTO DI NORMALITA ’’

INVECCHIAMENTO INVECCHIAMENTO FISIOLOGICOFISIOLOGICO

MALATTIE DELLA MALATTIE DELLA VECCHIAIA VECCHIAIA (Demenza, (Demenza, ParkinsonParkinson , , IctusIctus ……))

INVECCHIAMENTO INVECCHIAMENTO PATOLOGICOPATOLOGICO

IL CONCETTO DI NORMALITAIL CONCETTO DI NORMALITA ’’ NELLNELL ’’ANZIANO NON EANZIANO NON E ’’ DI SEMPLICE DI SEMPLICE DEFINIZIONEDEFINIZIONE

•• Lieve deficit delle Lieve deficit delle funzioni esecutivefunzioni esecutive

•• ““ CadutaCaduta ”” nei risultati nelle prove nei risultati nelle prove dei dei tempi di reazionetempi di reazione ((TEATEA))

•• Esecuzione piEsecuzione pi ùù rallentata in tutte le rallentata in tutte le prestazioniprestazioni

•• Le eventuali cadute nei test sono da Le eventuali cadute nei test sono da ricondurre al rallentamento piricondurre al rallentamento pi ùù che ad che ad un vero deficit della funzioneun vero deficit della funzione

DIFFERENZE TRA CERVELLO DEL DIFFERENZE TRA CERVELLO DEL GIOVANE E DELLGIOVANE E DELL ’’ANZIANOANZIANO

ANCHE IN PRESTAZIONI APPARENTEMENTE BANALI, ANCHE IN PRESTAZIONI APPARENTEMENTE BANALI, A PARITAA PARITA ’’ DI RISULTATIDI RISULTATI , LE MODALITA, LE MODALITA ’’ DI DI

FUNZIONAMENTO CEREBRALE SONO DIVERSEFUNZIONAMENTO CEREBRALE SONO DIVERSE

Esempio: movimento di opposizione pollice Esempio: movimento di opposizione pollice –– indice (indice ( ““ tapping testtapping test ”” ))

Old vs. Young comparison for Right TI tapping vs. Rest (p< 0.05, corrected)

Right superior frontal sulcus (BA 6/8)

Calautti, Serrati, Baron; Stroke, 2002

FATTORI DI RISCHIO E FATTORI DI RISCHIO E EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

»» EtEtàà»» Sindrome DownSindrome Down»» Traumi cranici ripetutiTraumi cranici ripetuti»» DepressioneDepressione»» Alluminio, zinco e altri metalliAlluminio, zinco e altri metalli»» Genotipo ApoEGenotipo ApoE --εεεεεεεε44»» Basso grado di istruzioneBasso grado di istruzione»» FamiliaritFamiliarit àà»» IschemiaIschemia cerebrale e problemi cardiocircolatoricerebrale e problemi cardiocircolatori

FATTORI PROTETTIVIFATTORI PROTETTIVI

Fumo, Estrogeni, FANS, Genotipo ApoEFumo, Estrogeni, FANS, Genotipo ApoE --εεεεεεεε22

Demenza: prevalenza per classi di età

Lobo et al, Neurology 2000;54 (S5):S4-S9

0

1

2

3

4

5

6

7

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >90

uomini

Classi di età

Prevalenza %

donne

10

37

21

27

11

29

22

45

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Demenza: proporzioni in studi di prevalenza ( Italia)

AD

VAD

VAR

Studi su popolazione >65 aa

San Marino 1988

Appignano 1990

Ragusa 1992

L’Aquila 1996

Bologna 1997

Vescovato 1997

ILSA 1997

Conselice 2002

DIMENSIONE DEL PROBLEMA

ITALIA IMPERIA

PREVALENZA > 65 aa

INCIDENZA > 65 aa

6 – 7 %

1 %

3000 – 4000 pz

500 nuovi casi / anno

[ nel 2003, 699 DRG 12 ]

In Italia, da 150.000 nuovi casi / anno attuali a 2 30.000 nel 2020

YALTA 1945YALTA 1945

LA DIAGNOSILA DIAGNOSI

PROFILO TEMPORALE PROFILO TEMPORALE DELLA DEMENZADELLA DEMENZA

MALATTIA DI ALZHÉIMER:COMPARAZIONE TRA I PIÙ' COMUNI CRITERI DI DIAGNOSI

CARATTERISTICHE ICD-10 DSM-IV NINCDS /ADRDA

Declino mnesico + + +

Disordini del pensiero + - -

Afasia, Agnosia, Aprassia oDeficit funz. Esecutive

+ + -

Disordine di almeno una funz.Intellettiva oltre la Memoria

+ + +

Demenza stabilita daquestionari

- - +

Demenza confermata da tests nps - - +

Deterioramento nell’ADL + - -

Deterioramento sociale ooccupazionale

- + -

PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

� Insorgenza improvvisa� Progressione rapida� Paziente consapevole� Deficit della memoria, dell'attenzione e della iniziativa� Disturbi della memoria� Enfasi per la disabilità� Umore depresso� Precedenti episodi (importanza anamnesi)� Fluttuazioni durante la giornata� Scala di valutazione di Hamilton

(positiva per punteggio > 17).

PRINCIPALI FORME DI DEMENZA DEGENERATIVA

vascolare + degenerativa> 50 %Oltre gli 85 aa!

MISTA

segni frontaliRARACORTICO – BASALE

Inizia con le cadute !!!anti – parkinson

RARAPARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA

NO neurolettici !trial clinici, anti – parkinson

7 – 25 %CORPI DI LEWY

uso precoce neurolettici , antidepressivi , “stimolanti”

2 – 9 %FRONTO – TEMPORALE

diagnosi eziologica, antiaggreganti , anticoagulanti , disturbi “frontali”

15 – 20 %VASCOLARE

progetto CRONOS, ROT, aspetti genetici (informazione), trial clinici

(es. Xaliproden IM)

50 %ALZHEIMER

CONSEGUENZE TERAPEUTICHE (anche tardive)

FREQUENZATIPO di DEMENZA

DIAGNOSI DIFFICILE ���� PROGNOSI ���� TERAPIA DIVERSA

TUTTE LE DEMENZE SONO CURABILI, TUTTE LE DEMENZE SONO CURABILI, ALCUNE SONO GUARIBILIALCUNE SONO GUARIBILI ..

RICONOSCERLE RICONOSCERLE ÈÈ IMPORTANTEIMPORTANTE

5050

EtEtàà < 65 anni< 65 anni EtEtàà > 65 anni> 65 anni

% d

i fun

zion

e m

enta

le p

erdu

ta%

di f

unzi

one

men

tale

per

duta

Malattia di Malattia di AlzheimerAlzheimer in rapporto allin rapporto all ’’etetàà

Farmaci / alcoolFarmaci / alcool

DepressioneDepressione

Malattie metabolicheMalattie metaboliche

Malattie polmonari e cardiacheMalattie polmonari e cardiache

Deficit visivi e uditiviDeficit visivi e uditivi

NM NM ResnickResnick , JAMA 276:1832, 1996, JAMA 276:1832, 1996

La M. di La M. di AlzheimerAlzheimer non non èè una malattia della vecchiaia; una malattia della vecchiaia; ll ’’etetàà èè il piil pi ùù importante fattore di rischioimportante fattore di rischio

FREQUENZA DELLE CAUSE DI DEMENZA FREQUENZA DELLE CAUSE DI DEMENZA RICAVATA DA 32 DIVERSI STUDIOSIRICAVATA DA 32 DIVERSI STUDIOSI

Causa Causa Frequenza (%) Frequenza (%)

Malattia di Malattia di AlzheimerAlzheimer 57,057,0Demenza vascolare Demenza vascolare 13,013,0

Demenza da farmaci Demenza da farmaci 1,51,5NeoplasieNeoplasie 1,51,5Malattia di Malattia di ParkinsonParkinson 1,21,2Corea di Corea di HuntingtonHuntington 0,90,9

InfezioniInfezioni 0,60,6

Forme postForme post --traumatiche traumatiche 0,40,4

DepressioneDepressione 4,54,5

Forme miste (Forme miste ( AlzheimerAlzheimer –– vascolari)vascolari) 0,80,8

Abuso di alcoolAbuso di alcool 4,24,2Idrocefalo Idrocefalo normotesonormoteso 1,61,6Cause metabolicheCause metaboliche 1,51,5

Ematoma Ematoma subduralesubdurale 0,40,4

Altre causeAltre cause 10,910,9

(modificato da (modificato da ClarfieldClarfield, 1988), 1988)●● Demenze potenzialmente guaribili Demenze potenzialmente guaribili �������� 16%16%

APPROCCIO PSICOMETRICOAPPROCCIO PSICOMETRICO

- analisi quantitativa di eventi cognitivi e/o psich ici- richiede dati normativi

le abilità cognitive sono scomponibili in sistemi funzionali integrati (es. memoria a breve e a lungo termine)

si valuta il presente nel contesto esistenziale (disabilità, strategie di compenso, capacità residue )

APPROCCIO COGNITIVOAPPROCCIO COGNITIVO

APPROCCIO ECOLOGICO APPROCCIO ECOLOGICO -- COMPORTAMENTALECOMPORTAMENTALE

Un esempio della Un esempio della rilevanza della rilevanza della

Valutazione Valutazione NeuropsicologicaNeuropsicologica

I peccati della memoria normaleI peccati della memoria normale

labilitlabilit àà (si perde oltre il 90%)(si perde oltre il 90%)

distrazionedistrazione (attenti!)(attenti!)

bloccoblocco (sulla punta della lingua)(sulla punta della lingua)

errata attribuzioneerrata attribuzione ((““ ci sono gici sono gi àà statostato ”” ))

suggestionabilitsuggestionabilit àà (i testimoni (i testimoni ““ ocularioculari ”” ))

distorsionedistorsione (ricordare (ricordare èè ricostruire)ricostruire)

persistenzapersistenza (dimenticare un tradimento)(dimenticare un tradimento)

Come nella vita, vizi o virtCome nella vita, vizi o virt ùù??

Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONERapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE

PrigatamoPrigatamo , 2000, 2000

Sistema della Sistema della ““ ricompensaricompensa ”” (curiosit(curiosit àà, interesse, , interesse, aspettative, anticipazione) aspettative, anticipazione) �������� esplorazione, esplorazione,

percezione positivapercezione positiva

Abbiamo costruito un test a 14 prove, praticato in un ambiente ospedaliero opportunamente attrezzato, che comprende:

(1) LAVARSI LE MANI(2) FARE IL CAFFE’(3) RIFARE IL LETTO (osservare la sequenza)(4) INDOSSARE LA GIACCA(5) ORIENTAMENTO (nel tempo)(6) SEGNARE UN APPUNTAMENTO(7) METTERE UNA FIRMA SU UN MODULO(8) TELEFONARE(9) CONTARE I SOLDI

(10) APPARECCHIARE LA TAVOLA(11) LAVARE I PIATTI(12) ORIENTAMENTO NELL’AMBIENTE (acquisto di acqua in un bar poco distante)(13) COMPITO DI MEMORIA con richiamo (innaffiare un a pianta)(14) COMPITO DI MEMORIA (recupero oggetto precedent emente nascosto)

Il tempo di esecuzione non è superiore a 30 minutiLa somministrazione del test non necessita di lungh i addestramenti specifici

IL VANTAGGIO DI QUESTO TEST E’ DI POTER COGLIERE I D ISTURBI REALI O PRESUNTI DEL PAZIENTE DIRETTAMENTE ATTRAVERSO L’OSS ERVAZIONE CLINICA OBIETTIVA

UN NUOVO TEST ECOLOGICO UN NUOVO TEST ECOLOGICO (Serrati (Serrati etet al. 2005)al. 2005)

Scatterplot: MMSE vs. P. Ecologico (Casewise MD deletion)P. Ecologico = 2,5266 + ,38173 * MMSE

Correlation: r = ,61046

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32

MMSE

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

P. E

colo

gico

95% confidence

Scatterplot: P. Tot. vs. ADL (Casewise MD deletion)ADL = 2,7544 + ,06203 * P. Tot.

Correlation: r = ,48390

0 10 20 30 40 50 60

P. Tot.

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

AD

L

95% confidence

IL FUNZIONAMENTO DEL IL FUNZIONAMENTO DEL CERVELLOCERVELLO

In ogni caso è indispensabile possedereuno schema di funzionamento cerebrale

FUNZIONI DISTRIBUITE

FUNZIONI LOCALIZZATE

NON sono strettamente localizzate (alterazione = danno diffuso)

Lateralizzate ad un emisfero (dominante verso un dominante) (alterazione = lesione discreta)

FUNZIONE COGNITIVA

FUNZIONI DISTRIBUITE

BASE NEURALE

1) Attenzione / Concentrazione • Sistema Reticolare Ascendente (tronco encefalico + talamo)

• Aree di associazione multimodale(prefrontale, parietale posteriore, lobi temporali)

2) Memoria • Sistema Limbico(ippocampo e diencefalo)

3) Funzionali intellettuali “elevate”, personalità, comportamento sociale

• Lobi Frontali

(A) EMISFERO DOMINANTE

1) linguaggio

2) calcolo

3) prassie

FUNZIONI LOCALIZZATE

(B) EMISFERO NON DOMINANTE

1) attenzione spaziale selettiva (emineglect)

2) compiti visuopercettivicomplessi

3) abilità costruttive

4) componenti prosodiche del linguaggio (tono, melodia, intonazione)

5) attenzione / concentrazione

QUESTE DIVERSE FUNZIONI SONO SOSTENUTE DA TRE DIVERSI SISTEMI INTEGRATI

• Sistemi lateralizzati destro / sinistrocon due differenti stili di processazione delle informa zioni

• Sistema cerebrale d’azione (cervello rostrale + cervelletto)e sistema cerebrale percettivo integrativo

(corteccia temporo-parieto-occipitale + strutture sottocorticali)

• Strutture filogeneticamente sovrapposte(vertebrati antichi, mammiferi sociali, uomo/primati)

HH H

H H

H

H

HH

HH

H

H

H

H HH H

H

SEMPLIFICANDO

Il comportamento umano ed il sistema cerebrale sotteso è frutto dell’evoluzione

L’evoluzione conserva, cioè non elimina le strutture ma le riutilizza; quindi il comportamento umano include aspetti della nostra filogenesi

Il comportamento umano non è funzione della sola neocorteccia; le strutture sottocorticali, anche quelle rettiliane, hanno un ruolo decisivo nel determinarlo

• I deficit cognitivi sono quindi manifestazioni di disfunzioni del cervello, non osservabili direttame nte ma inferite dal comportamento

• La valutazione neuropsicologica è il metodo piùsensibile e affidabile per quantificare questi cambiamenti

• Si deve assumere che il cervello lavori sempre nell a sua globalità e specificità

IL SISTEMA DELLE EMOZIONIIL SISTEMA DELLE EMOZIONI

PiPiùù in generale, 4 sistemi di comando in generale, 4 sistemi di comando delle emozioni di base (delle emozioni di base ( PankseppPanksepp 1998)1998)

1)1) Ricerca (Ricerca ( seekingseeking ))

2)2) Rabbia (Rabbia ( ragerage ))

3)3) Paura (Paura ( fearfear ))

4)4) Panico (Panico ( panicpanic ))

Sistema della Sistema della ““ ricompensaricompensa ”” (curiosit(curiosit àà, interesse, , interesse, aspettative, anticipazione) aspettative, anticipazione) �������� esplorazione, esplorazione,

percezione positivapercezione positiva

Area Area tegmentaletegmentale ventraleventrale

Ipotalamo dorso Ipotalamo dorso –– laterale = attiva il bisogno*laterale = attiva il bisogno*

n. n. accumbensaccumbens

Cingolo anteriore aree Cingolo anteriore aree corticali frontalicorticali frontali

Amigdala (temporale)Amigdala (temporale)

* ma anche attivazione cognitiva* ma anche attivazione cognitiva

Di per sDi per s éé, il sistema di ricerca non sa che cosa sta , il sistema di ricerca non sa che cosa sta cercando (senza oggetto)cercando (senza oggetto)

esplorazioneesplorazione

individuazione individuazione delldell ’’oggettooggetto

confronto con la confronto con la memoria, ciomemoria, cio èè con la con la rappresentazione rappresentazione degli oggettidegli oggetti

PIACEREPIACERE (sottosistema)(sottosistema)

èè legato al sistema di ricerca (legato al sistema di ricerca ( èèanche legato alla consumazione anche legato alla consumazione degli appetiti degli appetiti �������� gratificazione)gratificazione)

settosetto

ipotalamoipotalamoGPA (endorfine)GPA (endorfine)

Es.Es. autostimolazioneautostimolazioneanimaleanimale

tossicodipendenzatossicodipendenza

Patologie del sistema di ricerca

1. Tossicofilie

2. Psicopatologia della regolazione dei sistemi affettivi di base (crescita del bambino)

3. Perdita dell’interesse

4. Stati di agitazione (anche ADDH)

Sistema RABBIASistema RABBIA

Sistema RABBIASistema RABBIA

Frustrazione, ostacoloFrustrazione, ostacolo

calda = rabbia, colleracalda = rabbia, collera

fredda = comportamento fredda = comportamento predatoriopredatorio �������� ricercaricerca

dominanza maschile = emozioni dominanza maschile = emozioni ““ socialisociali ””

Amigdala Amigdala medialemediale

GPAGPA

ipotalamoipotalamostria terminalestria terminale

RISPOSTA DI ATTACCORISPOSTA DI ATTACCO

Sistema Sistema fasicofasico tonico = tonico = ““ irritazioneirritazione ””

Sistema PAURASistema PAURA

Le strutture di base della PAURALe strutture di base della PAURA

Sistema PANICOSistema PANICO

angoscia di separazione, perdita, sconfortoangoscia di separazione, perdita, sconforto

Giro anteriore del cingoloGiro anteriore del cingolo talamotalamoipotalamoipotalamosetto setto –– stria terminalestria terminaleipotalamo ipotalamo preotticopreottico

area area tegmentaletegmentale ventraleventrale

GPAGPA

-- oppioidioppioidi-- ossitocinaossitocina

-- prolattinaprolattina11°°) ricerca) ricerca

22°°) ibernazione) ibernazione

LA DEFINIZIONE di DEMENZA DEGENERATIVA comprende soprattutto attività corticali che si perdono

La vita cerebrale (decisioni, paure, amore, comunicazio ne…) è in gran parte sottocorticale

Nel paziente persiste a lungo, deformata dai rapporti con una “corteccia malata”

Le emozioni sono il naturale terreno di incontro tra p aziente e familiare , naturale è dunque che sviluppi paura, ansia, panico, rabbia, ricerca ……

LA PLASTICITALA PLASTICITA ’’ NEURONALENEURONALE

LA PLASTICITALA PLASTICITA ’’ NEURONALENEURONALE

Declino cognitivo fisiologico: memoria episodica (sp ecie Declino cognitivo fisiologico: memoria episodica (sp ecie incidentale), capacitincidentale), capacit àà di controllo, rapiditdi controllo, rapidit àà attentivaattentiva (Ball e (Ball e OwsleyOwsley , 2000), 2000)

WangWang etet al.al. (2002): impegno intellettuale e attivit(2002): impegno intellettuale e attivit àà stimolanti le stimolanti le relazioni relazioni socilaisocilai sono inversamente proporzionali al rischio di sono inversamente proporzionali al rischio di demenza (su 8 anni di demenza (su 8 anni di followfollow up)up)

Wilson (2002) e Wilson (2002) e FabrigouleFabrigoule (1995) sottolineano il ruolo positivo (1995) sottolineano il ruolo positivo delldell ’’esercizio intellettuale; esercizio intellettuale; FabrigouleFabrigoule sottolinea il ruolo di sottolinea il ruolo di alcune attivitalcune attivit àà (viaggi, giardinaggio, bricolage, maglia) (viaggi, giardinaggio, bricolage, maglia) ��������

stimolazione funzioni cognitivestimolazione funzioni cognitive

LA PLASTICITALA PLASTICITA ’’ NEURONALENEURONALE

SternStern etet al.al. (1999): Rate of (1999): Rate of memorymemory declinedecline in AD in AD isis relatedrelated totoeducationeducation and and occupationoccupation (Cognitive (Cognitive reservereserve ?)?)

High Reserve

Low Reserve

Score at initial visit

AD Neuropathology

Mem

ory

Tes

t Sco

re

Area 46 Giro dentato

Corteccia entorinale

DENSITADENSITA’’ SINAPTICA E CELLULARE NEL CERVELLO DI MACACO ANZIAN O E GIOVANESINAPTICA E CELLULARE NEL CERVELLO DI MACACO ANZIAN O E GIOVANE

EsiriEsiri , , LeeLee e e TrojanowskiTrojanowski , 2004, 2004

EsiriEsiri , , LeeLee e e TrojanowskiTrojanowski , 2004, 2004

RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DEI NEURONI E DELLE L ORO PROIEZIONRICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DEI NEURONI E DELLE L ORO PROIEZIONI DALLA I DALLA CORTECCIA TEMPORALE SUPERIORE ALLCORTECCIA TEMPORALE SUPERIORE ALL ’’AREA PREFRONTALE 46 NEL MACACOAREA PREFRONTALE 46 NEL MACACO

GIOVANE ANZIANO

Lazarov et al., 2005

Esempi di Neuroplasticità

Espansione della mappa di rappresentazioneEspansione della mappa di rappresentazione

(es. studio del violino)(es. studio del violino)

RiassegnazioneRiassegnazione crosscross --modalemodale

(ciechi dalla nascita (ciechi dalla nascita ““ vedonovedono ”” con la corteccia visiva quando con la corteccia visiva quando usano il Braille)usano il Braille)

Adattamento di aree Adattamento di aree omologheomologhe

(attivazioni (attivazioni perilesionaliperilesionali nel linguaggio)nel linguaggio)

Compenso mascheratoCompenso mascherato

(un sistema cognitivo intatto vicaria quello leso (un sistema cognitivo intatto vicaria quello leso �������� strategia strategia spaziale al posto di quella verbalespaziale al posto di quella verbale ))

ESISTE UN SISTEMA ENDOGENO DI NEUROPROTEZIONE?ESISTE UN SISTEMA ENDOGENO DI NEUROPROTEZIONE?

Tra i principali candidati sono segnalate le NEUROTROF INE Tra i principali candidati sono segnalate le NEUROTROF INE (NGF; BDNF; NT (NGF; BDNF; NT –– 3; NT 3; NT –– 4/5)4/5)

•• Sono indispensabili alla vita dei neuroni e sono pro dotte dallaSono indispensabili alla vita dei neuroni e sono pro dotte dalla loro loro attivitattivit àà

•• Il BDNF ha un sicuro effetto troficoIl BDNF ha un sicuro effetto trofico

•• Il BDNF Il BDNF èè ridotto a livello corticale nei pazienti affetti da Alzheimerridotto a livello corticale nei pazienti affetti da Alzheimer

•• Neurotrophin small Neurotrophin small moleculemolecule mimeticsmimetics bloccano la tossicitbloccano la tossicit àà mediata mediata da Ada Aββ -- p75p75NTRNTR

•• NGF, che svolge unNGF, che svolge un ’’azione protettiva sulle cellule del sistema azione protettiva sulle cellule del sistema nervoso, nervoso, èè aumentato nel sangue di persone in fase daumentato nel sangue di persone in fase d ’’ innamoramentoinnamoramento((PsychoneuroendocrinologyPsychoneuroendocrinology, marzo 2006), marzo 2006)

LA RIABILITAZIONE COGNITIVALA RIABILITAZIONE COGNITIVA

ATTIVITAATTIVITA ’’ DEL RIABILITATORE COGNITIVODEL RIABILITATORE COGNITIVO

CERVELLOCERVELLO

CERVELLOCERVELLO

ININ

ININ

OUTOUT

OUTOUT

RIABILITAZIONERIABILITAZIONE““ come apprendimentocome apprendimento ””

* EFFETTO SIGNIFICATIVO?* EFFETTO SIGNIFICATIVO?

* STORIA NATURALE e PROGNOSI?* STORIA NATURALE e PROGNOSI?

x

Che cos’è?

Insieme di trattamenti riabilitativi effettuati con lo scopo di migliorare le prestazioni di funzioni cognitive alterate ( attenzione , memoria , linguaggio …) in pazienti affetti da lesione cerebrale

handicap

Deficitcognitivo

incapacità

Alterazione di una o più funzioni cognitive ���� es. deficit del sistema attentivo supervisore

Conseguenze del deficit nei compiti specifici : difficoltà a gestire i doppi compiti, ad effettuare calcoli complessi, ad utilizzare la memoria di lavoro

Difficoltà di adattamento nella vita quotidiana : difficoltà nel lavoro, nel gestire una conversazione o un imprevisto

Funziona?• Come stabilire

l’efficacia di un programma di riabilitazione cognitiva?

• Quali livelli sono prioritari nella scelta del metodo e degli obiettivi?

Livello cognitivo

Livello affettivo

Livello socialeLivello familiare

IL RIADATTAMENTO E LA RIABILITAZIONEIL RIADATTAMENTO E LA RIABILITAZIONE

•• Orchestra sinfonicaOrchestra sinfonica cervellocervello

•• I violinisti si ammalanoI violinisti si ammalano lesione cerebralelesione cerebrale

•• Numero di violinisti ammalatiNumero di violinisti ammalati estensioneestensione

•• Posto dei violinistiPosto dei violinisti localizzazionelocalizzazione

•• Disagio di tutta lDisagio di tutta l ’’orchestraorchestra diaschisidiaschisi (inibizione)(inibizione)

Reclutare o rimpiazzare i violinistiReclutare o rimpiazzare i violinisti

Cambiare il repertorio, rimovendo Cambiare il repertorio, rimovendo i violinisti inutili i violinisti inutili

Chiedere ad altri orchestrali di Chiedere ad altri orchestrali di imparare il violino imparare il violino

Chiedere ad altri orchestrali di Chiedere ad altri orchestrali di suonare la musica dei violini suonare la musica dei violini ( ( ““ arrangiamentoarrangiamento ”” ) )

riparazione dei tessuti ( esercizio ? )riparazione dei tessuti ( esercizio ? )

controllo dellcontrollo dell ’’ambiente attorno al ambiente attorno al malatomalato

riorganizzazione anatomica delle riorganizzazione anatomica delle aree sanearee sane

utilizzare una funzione cognitiva utilizzare una funzione cognitiva intatta per aggirare il problemaintatta per aggirare il problema

Progetto PREVE.D.A

Prevenzione del Deterioramento nell’Anziano

“Preve.d.a”: un progetto di prevenzione e profilassi

Goldberg 2005: il paradosso della saggezza� La neuroplasticità non diminuisce con l’invecchiamen to

� L’esercizio ha un effetto sulla proliferazione neurale in parti specifiche del cervello anche in un periodo d i tempo relativamente breve (Nature 2004: effetto temporane o di un training per giocolieri sui lobi temporali e sul lobo parietale sinistro, evidenziato dalla RM)

� La consegna del ‘potere’ all’emisfero sinistro

Preveda 1: il punto della situazione

• Primo incontro per un primo ‘screening’:– Anamnesi– Valutazione globale del funzionamento

cognitivo– Valutazione dello stato emotivo– Valutazione del “disturbo soggettivo della

memoria”– Valutazione del “dinamismo cognitivo”

Il disturbo soggettivo di memoria

Fattori affettivi e emotivi=senso di

auto-efficacia, depres-

sione

Fattori meta-

cognitivi= immagine

di sé

Fattori socio-

culturali= ‘credenze’

sulla memoria,

LOC

Fattori cognitivi e biologici=

declino presta-zionale

DISTURBO

SOGGETTI-VO

Disturbo soggettivo(prestazio-nale e

metacognitivo)

Stato emotivo(GDS)

Prestazioni cognitive

(valuta-zione neuropsico-logica)

Dinamismo cognitivo

Locus of control

Preveda 2: indagine approfondita

• Valutazione neuropsicologica delle funzioni corticali:– Attenzione visiva – Attenzione selettiva– Flessibilità attentiva– Memoria episodica verbale e visiva– Memoria a breve termine– Prassie visuo-costruttive– Astrazione logica– Evocazione lessicale

Preveda 3: il ‘potenziamento’ cognitivo

�Lavoro a piccoli gruppi di 4-5 persone

�Programma di 6 incontri – 1 ora e mezza a settimana

�Struttura degli incontri:

�Ogni incontro prevede un tema trattato ‘frontalmente’(patologie degenerative, memoria, attenzione,ecc.) Successivamente si praticheranno degli esercizi concernenti gli argomenti trattati (approccio ecologico )

�Riflessione sull’applicabilità quotidiana degli eser cizi praticati e programma di lavoro per la settimana

Obiettividel lavoro a gruppi

COGNITIVO-Stimolare memoria

e attenzione-Apprendere nuove

strategie-migliorare le pre-

stazioni

Psicologico:-migliorare il senso di auto-efficacia-Migliorare il dina-mismo cognitivo

SOCIALE:Favorire lo scambioe la comunicazione

Preveda 4: ‘training’ individuale

• incrementare le capacità attentive e di memoria

• incontro settimanale di un’ora + esercizi quotidiani

• Dopo i primi due mesi, due/un incontro al mese

• Importanza della motivazione

Preveda 5: controllo

Dopo un anno una valutazione neuropsicologica approfondita

Obiettivi:

• Ridurre la “pigrizia” cognitiva• Migliorare le prestazioni cognitive dei

soggetti “allenati” nei gruppi e individualmente

• Diminuire o ritardare l’insorgenza delle patologie degenerative

I RAPPORTI TRA RICERCA I RAPPORTI TRA RICERCA CLINICA COSTI CLINICA COSTI -- QUALITAQUALITA

Prevenzione primariaPrevenzione primaria

DiagnosiDiagnosi --prognosiprognosi

terapiaterapia --riabilitazione riabilitazione

Prevenzione secondaria Prevenzione secondaria

COSTICOSTIINPUTINPUT

OUTCOMEOUTCOMEQUALITAQUALITA ’’

OUTPUTOUTPUT

COSTI

QUALITA’QUALITAQUALITA ’’ SERVIZISERVIZISERVIZI

TEMPIVALORE

CostiCosti• Malattie neurologiche psichiatriche

> 20% spesa sanitaria europea

•• 660.00 dementi in Italia (1999, progetto CNR)660.00 dementi in Italia (1999, progetto CNR)

•• 250000 Malati di 250000 Malati di AlzheimerAlzheimer

•• Aspettative di vita allAspettative di vita all ’’esordioesordio -- 10aa10aa

•• Dopo 3Dopo 3 --4 anni assistenza 24/24 ore 4 anni assistenza 24/24 ore

•• Costo medioCosto medio --anno per paziente: 44.552 euroanno per paziente: 44.552 euro

Costi diretti

• Partecipazione diretta ai costi sanitari e socio-sanitari

• costi per ausili, personale di assistenza modifiche dell’abitazione

Costi indiretti

• tempo perso per il lavoro (dal paziente e dai familiari)

•Assistenza informale (familiari ,amici,volontari ) non retribuita

•Sofferenza psicologica e fisica di chi assiste

Costi diretti

• Visite mediche ,farmaci,esami , ricoveri ospedalieri

• Assistenza formale ( home care ,centri diurni )

• Istituzionalizzazione ( case di riposo, lungodegenza )

• Sostegno alle famiglie ( assegni di indennità o accompagnamento )

Unità per lo studio e riabilitazione delle turbe Neuropsicologiche acquisite

• Medico specialista in Neurologia del Comportamento

• Psicologo con formazione in Neuropsicologia

• Fisioterapista

• Logopedista

• Infermiere con esperienza specifica (“ case manager ”)

• Assistente sociale

• Segreteria (accesso riservato in un servizio comune )

• (Studenti in formazione)

LIVELLI LIVELLI DD’’ INTERVENTOINTERVENTO GalliaGallia CisalpinaCisalpina

•• Disturbo soggettivo della memoria (Progetto Disturbo soggettivo della memoria (Progetto PREVE.D.APREVE.D.A.).)

200 soggetti valutati (2006)200 soggetti valutati (2006)

150 controlli, 50 trattati150 controlli, 50 trattati

•• Progetto CRONOS: gruppi di sostegno per famiglieProgetto CRONOS: gruppi di sostegno per famiglie

-- incontri settimanali (30 famiglie)incontri settimanali (30 famiglie)

-- visite domiciliari: 20% visite domiciliari: 20% ““ a rischioa rischio ”” (non individuati prima)(non individuati prima)

-- screening di oltre 700 pazienti, attualmente seguit i circa 200screening di oltre 700 pazienti, attualmente seguit i circa 200

•• Laboratorio di Laboratorio di neuropsicologianeuropsicologia clinica: oltre 1000 valutazioni elettive (formali)clinica: oltre 1000 valutazioni elettive (formali)

•• Diagnosi precoce della demenza vascolareDiagnosi precoce della demenza vascolare

•• Scheda di bisogno socioScheda di bisogno socio --sanitario al ricovero 65% necessita sanitario al ricovero 65% necessita dd’’ intervento sociointervento socio --sanitariosanitario

•• Progetto INTERREGProgetto INTERREG (centro diurno e altro)(centro diurno e altro)

Imperia

Gallia Cisalpina

Milano San Raffaele,S.Cappa,

Ist. Sup. perf. M.Antonini

Genova IIT F. BenfenatiClinica Neurologica M.

Abruzzese

Viareggio-Pisa U.

Bonnuccelli

Parma, A. Mazzucchi

Torino F. Loppiano Pavia Mondino, S. Maugeri

Roma. D. Toni

Roma, Istituto Santa Lucia, C.

Caltagirone

Imperia

CambridgeJ-C Baron

Sophia Antipolis. Université de Nice. Ph. Robert

Nessuna occasione, responsabilitNessuna occasione, responsabilit àà o dovere pio dovere pi ùù importante importante può capitare a un essere umano che quello di diventa re medico può capitare a un essere umano che quello di diventa re medico (psicologo, terapista, (psicologo, terapista, ass.ass. sociale sociale …… ……). Nella cura di chi soffre, egli ). Nella cura di chi soffre, egli necessita di competenza tecnica, di conoscenze scie ntifiche e dinecessita di competenza tecnica, di conoscenze scie ntifiche e dicomprensione umana.comprensione umana. Chi Chi èè capace di usare queste doti con capace di usare queste doti con coraggio, coraggio, umiltumilt àà e buonsensoe buonsenso , assicurer, assicurer àà un servizio senza uguali al suo un servizio senza uguali al suo prossimo e provvederprossimo e provveder àà alla formazione duratura del proprio carattere. alla formazione duratura del proprio carattere. Il medico dovrebbe interrogarsi sul proprio destino non p iIl medico dovrebbe interrogarsi sul proprio destino non p iùù che in che in questi termini, nquesti termini, n éé dovrebbe accontentarsi di qualcosa di menodovrebbe accontentarsi di qualcosa di meno ..

Dal medico ci si aspetta tatto, attenzione, e compre nsione, Dal medico ci si aspetta tatto, attenzione, e compre nsione, poichpoich éé il paziente non il paziente non èè una semplice collezione di sintomi, segni, una semplice collezione di sintomi, segni, funzioni alterate, organi lesi o sensazioni disturbate . Egli funzioni alterate, organi lesi o sensazioni disturbate . Egli èè un essere un essere umano, con paure e speranze, che cerca sollievo, aiuto e umano, con paure e speranze, che cerca sollievo, aiuto e rassicurazione. rassicurazione.

Harrison, Principle of Internal Medicine, 2002

QUALE OPERATORE?QUALE OPERATORE?

LA RIABILITAZIONE COGNITIVAC. Serrati, neurologoG. Colazzo, neuropsicologoS. Alberti, logopedistaC. Ghirardi, logopedistaS. Lizzos, tecnico di neurofisiopatologiaA. Lucca, infermiera professionaleR. Boeri, neurologoD. Pelosi, psicologoS. Mottura, tirocinante psicologoR. Bilotti, tirocinante psicologoE. Piccione, tirocinante psicologoG. Benso, tirocinante psicologoE. Merlo, assistente socialeL. Viano, studente in medicina

non strutturati

LA RIABILITAZIONE COGNITIVAC. Serrati, neurologo

S. Alberti, logopedistaC. Ghirardi, logopedista

A. Lucca, infermiera professionaleR. Boeri, neurologo

strutturati

LA RIABILITAZIONE COGNITIVA

strutturati dedicati a tempo pieno