LA FISIOTERAPIA NELLE LA FISIOTERAPIA NELLE LESIONI DI CUFFIALESIONI DI CUFFIA

F. Mantia, A. Vetro, A. F. Mantia, A. Vetro, A. IovaneIovane*,*,R. MantiaR. Mantia

Centro Medico MantiaCentro Medico Mantia*Università degli studi di Palermo*Università degli studi di Palermo--IstIst. di Radiologia. di Radiologia

www.centromedicomantia.it

TRATTAMENTO RIABILITATIVO TRATTAMENTO RIABILITATIVO NELLE TENDINOPATIE DI SPALLANELLE TENDINOPATIE DI SPALLA

•• RISOLUZIONE DEL SINTOMO DOLORERISOLUZIONE DEL SINTOMO DOLORE

••RECUPERO DEL R.O.M.RECUPERO DEL R.O.M.

••RECUPERO DEL TONOTROFISMO MUSCOLARERECUPERO DEL TONOTROFISMO MUSCOLARE

TERAPIA FISICA: OBBIETTIVITERAPIA FISICA: OBBIETTIVI

•• RIDURRE IL DOLORERIDURRE IL DOLORE

•• RIDURRE L’EDEMARIDURRE L’EDEMA

•• STIMOLARE LA STIMOLARE LA RIVASCOLARIZZAZIONE ?!RIVASCOLARIZZAZIONE ?!

QUALE TERAPIA FISICA

RISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORE

COME ORIENTARSI….COME ORIENTARSI….TANTI LAVORI IN LETTERATURA TANTI LAVORI IN LETTERATURA POCHI BASATI SULL’EVIDENZAPOCHI BASATI SULL’EVIDENZA

“MERCATO” IN COSTANTE “MERCATO” IN COSTANTE EVOLUZIONEEVOLUZIONE

PAZIENTI SEMPRE PAZIENTI SEMPRE PIU’PIU’ ESIGENTI E ESIGENTI E SEMPRE SEMPRE PIU’PIU’ INFORMATI INFORMATI (INTERNET)(INTERNET)

RISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORE

CAMPI MAGNETICICAMPI MAGNETICIIONOFORESIIONOFORESIRADARRADARELETTROTERAPIA (antalgica, stimolante, trofica)ELETTROTERAPIA (antalgica, stimolante, trofica)IDROELETTROFORESIIDROELETTROFORESICRIOTERAPIACRIOTERAPIAIONTOFORESIIONTOFORESIULTRASUONIULTRASUONILASER (IR, CO2, NDYAG)LASER (IR, CO2, NDYAG)IPERTERMIAIPERTERMIATECARTECARLORENZ TERAPIALORENZ TERAPIAONDE D’URTOONDE D’URTO

CHI PIU’ NE HA PIU’ NE METTA

RISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORE

LASER HILT LASER HILT (NDYAG)(NDYAG)

RISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORE

PRINCIPALI INDICAZIONI DEL LASER HILT

Patologie acutePatologie acute1.1. Tendinopatie Tendinopatie ((tendinititendiniti, , peritendinitiperitendiniti, , tenosinovititenosinoviti, ,

tendiniti tendiniti inserzionaliinserzionali e e calcifichecalcifiche, , tendinositendinosi, lesioni parziali) , lesioni parziali)

2.2. Lesioni muscolariLesioni muscolari3.3. Traumi Traumi distorsivi distorsivi ed edemi posted edemi post--traumaticitraumatici4.4. Sinoviti e Sinoviti e borsitiborsiti5.5. Rachialgie e Rachialgie e lombalgielombalgie6.6. OsteocondriteOsteocondrite disseccante e lesioni disseccante e lesioni osteocondrali osteocondrali 7.7. Sindrome Sindrome fibromialgicafibromialgica

Patologie degenerativePatologie degenerative1.1. OsteoartrosiOsteoartrosi2.2. Condropatie degenerativeCondropatie degenerative

RISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORE

INTENSO EFFETTO ANTINFIAMMATORIO E ANTIEDEMIGENO

L’azione dell’effetto fotomeccanico stimola il L’azione dell’effetto fotomeccanico stimola il riassorbimento dei versamenti di liquido.riassorbimento dei versamenti di liquido.

La stimolazione meccanica della pompa La stimolazione meccanica della pompa linfodrenante facilita l’eliminazione per via linfodrenante facilita l’eliminazione per via linfatica delle molecole infiammatorie ad alto linfatica delle molecole infiammatorie ad alto peso molecolarepeso molecolare

L’azione fotochimica diminuisce il rilascio dello L’azione fotochimica diminuisce il rilascio dello ione ione CaCa++ e di altri mediatori dell’infiammazione ++ e di altri mediatori dell’infiammazione (istamina, (istamina, bradichinine bradichinine etc...)etc...)

RISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORERISOLUZIONE DEL DOLORE

VANTAGGI

scomparsa del dolore fin dalle prime scomparsa del dolore fin dalle prime applicazioniapplicazioni

rapido ripristino della funzionalità del pazienterapido ripristino della funzionalità del pazientetrasferimento dell’energia in piena sicurezzatrasferimento dell’energia in piena sicurezzatrattamento indolore, non invasivo, senza trattamento indolore, non invasivo, senza

effetti collateralieffetti collateralifacilità d’uso, semplice manovrabilità e facilità d’uso, semplice manovrabilità e

posizionamento (posizionamento (operatoreoperatore--dipendentedipendente))numero ridotto di sedutenumero ridotto di sedute

Trattamento delle tendinopatie dell’atleta(Mondardini et al. 2001. Medicina dello Sport.)

Trattamento di 79 atleti (età 10-64) con diverse forme di tendinite

Tendinopatie inserzionaliTendinopatie inserzionaliTenosinoviti stenosantiTenosinoviti stenosantiTenosinoviti Tenosinoviti ipertrofico ipertrofico essudativeessudativePeritendinitiPeritendinitiTendinosiTendinosi

Protocollo di trattamento

10 sedute per soggetto (in media)/ 1 seduta al 10 sedute per soggetto (in media)/ 1 seduta al giornogiornoapplicazione applicazione scanscan: 13.7 : 13.7 –– 15.8 W/cm15.8 W/cm22, 40, 40--90 90 secsecapplicazioneapplicazione pointpoint: 8.7 : 8.7 –– 9.5 W/cm9.5 W/cm22, 7, 7--10 sec10 sec

-- trattamento eseguito trattamento eseguito sempre dallo stesso operatoresempre dallo stesso operatore-- test periodico delle caratteristiche di emissione test periodico delle caratteristiche di emissione dell’apparecchiaturadell’apparecchiatura-- dose calibrata in relazione alle caratteristiche somatiche del dose calibrata in relazione alle caratteristiche somatiche del soggetto e soggetto e della zona irradiatadella zona irradiata

RISULTATI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Ottimo Discreto Nessun effetto

79.8 %

15.1 %5.1 %

NUOVE FRONTIERE

OLTRE A RIDURRE IL DOLORE E L’EDEMA OLTRE A RIDURRE IL DOLORE E L’EDEMA PERILESIONALE IL TRATTAMENTO DEVE PERILESIONALE IL TRATTAMENTO DEVE

INDURRE UN EFFETTO “RIPARATORE” IL INDURRE UN EFFETTO “RIPARATORE” IL PIU’PIU’SIMILE POSSIBILE ALLA CONDIZIONE SIMILE POSSIBILE ALLA CONDIZIONE

FISIOLOGICAFISIOLOGICA

ONDE D’URTOONDE D’URTO

ONDA D’URTOONDA D’URTO

Fisicamente è Fisicamente è un’onda un’onda acusticaacustica caratterizzata caratterizzata dall’avere, sul fronte di dall’avere, sul fronte di

avanzamento, una P che, avanzamento, una P che, in frazione di nanosecondi, in frazione di nanosecondi, si eleva dalla Psi eleva dalla PATMATM alla sua alla sua massima ampiezza per poi massima ampiezza per poi

tornare, passando da tornare, passando da valori negativi, alla Pvalori negativi, alla PATMATM

GENERATORI DI ONDE D’URTOGENERATORI DI ONDE D’URTO

PiezoelettriciPiezoelettrici

ElettroidrauliciElettroidraulici

Elettromagnetici a Elettromagnetici a bobina piattabobina piatta

Elettromagnetici a Elettromagnetici a bobina cilindricabobina cilindrica

MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE

Effetti direttiEffetti diretti

Effetti Effetti cavitazionalicavitazionali

MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE

EFFETTI DIRETTIEFFETTI DIRETTI

Sono dovuti all’azione meccanica Sono dovuti all’azione meccanica causata dalla temporanea causata dalla temporanea pressione pressione

positiva positiva che si sviluppa durante la che si sviluppa durante la propagazione dell’onda propagazione dell’onda pressoriapressoria

MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE

EFFETTI DIRETTIEFFETTI DIRETTI

Sono strettamente Sono strettamente correlati all’correlati all’impedenza impedenza acusticaacustica, evidenziandosi , evidenziandosi

solo all’interfaccia di solo all’interfaccia di tessuti con impedenza tessuti con impedenza

acustica diversaacustica diversa

MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE

EFFETTI CAVITAZIONALIEFFETTI CAVITAZIONALI

Si definisce cavitazione Si definisce cavitazione l’l’espansioneespansione e e

l’oscillazione di l’oscillazione di bolle bolle di gasdi gas, generate da , generate da

un’onda un’onda pressoriapressoria, con , con successiva loro successiva loro rotturarottura

MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE

EFFETTI CAVITAZIONALIEFFETTI CAVITAZIONALI

L’implosione della bollaL’implosione della bolla di cavitazione determina di cavitazione determina la formazione di un la formazione di un microgettomicrogetto d’acqua d’acqua (jet(jetstreamstream cavitazionalecavitazionale)) che può raggiungere e che può raggiungere e superare la velocità di 2700/3000 Km/hsuperare la velocità di 2700/3000 Km/h

I I jet jet streamsstreams cavitazionalicavitazionali, colpendo i tessuti, , colpendo i tessuti, scatenano un scatenano un processo lesivo processo lesivo cellulocellulo--tissutaletissutale(membrana cellulare, mitocondri, membrana (membrana cellulare, mitocondri, membrana nucleare)nucleare) responsabile della catena degli responsabile della catena degli eventi eventi biologici desideratibiologici desiderati

MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE

EFFETTI CAVITAZIONALIEFFETTI CAVITAZIONALI

Effetti meccaniciEffetti meccanici

Effetti chimici Effetti chimici

RADICALIRADICALILIBERILIBERI

NITROSSIDONITROSSIDODI AZOTODI AZOTO

EFFETTI BIOLOGICI DELLE EFFETTI BIOLOGICI DELLE ONDE D’URTOONDE D’URTO

Azione antinfiammatoriaAzione antinfiammatoria

Azione antalgicaAzione antalgica

Azione Azione osteoinduttivaosteoinduttiva

AZIONE ANTINFIAMMATORIAAZIONE ANTINFIAMMATORIA

↑↑ Del flusso circolatorio locale Del flusso circolatorio locale (immediato; (immediato; simpaticoplegiasimpaticoplegia))

NeoangiogenesiNeoangiogenesi (ritardato)(ritardato)

Interruzione della membrana Interruzione della membrana basale dei capillaribasale dei capillari

Comparsa di STRESS FIBERS Comparsa di STRESS FIBERS nelle cellule nelle cellule endotelialiendoteliali

AZIONE ANTALGICAAZIONE ANTALGICA

Le O.U. modificano l’eccitabilità dei Le O.U. modificano l’eccitabilità dei nocicettorinocicettori localilocali

Le O.U. stimolano i Le O.U. stimolano i nocicettorinocicettori locali a locali a generare un’alta quantità di impulsi generare un’alta quantità di impulsi nervosi nervosi ((gate controlgate control))

Le O.U. causano il Le O.U. causano il rilasciorilascio locale di locale di endorfineendorfine

NOSTRA ESPERIENZA

(OTTOBRE 2002-DICEMBRE 2004)

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI

3535 tendinopatie inserzionalitendinopatie inserzionali SSPSSP

40 calcificazioni con 40 calcificazioni con tendinopatietendinopatieSSP SSP

32 lesioni focali SSP32 lesioni focali SSP

107 pazienti (57 107 pazienti (57 -- 50 )50 )età 30età 30--67 67 aaaa

Versatile : 3 tipi di Fonte terapeuticaPortatile: solo 19 KgConfortevole: posizionamento sempliceEconomico: rapporto qualità / prezzo elevato

CARATTERISTICHE TECNICHECARATTERISTICHE TECNICHE

6 - 66 mJ1 - 48 mJ3,08 - 45,80,5 - 20 mJmJEnergia Totale (5MPa)

0,12 - 1,10,04 - 1,050,11 -0,05 - 0,49 1,48mJ/mm2

Densità Energia Positiva ED+

11,708,2136,04,2104,210mmfz (-6dB)3,11,43,01,11,3313mmfx=fy (-6dB)

MaxMinMaxMinMaxMinMaxMinDim. Focale a en. pressoria

1 – 2 – 3 –4

1 – 2 – 3 –4

1 – 2 – 3 –4

1 – 2 – 3 –4 HzFrequenza

25 - 12213 - 12621 - 140,214 - 58MPaCampo di pressione

0 - 550 - 400 - 300 - 20mmProfonditàpenetrazione

9094114108gradi °Angolo aperturaFB12 G5FB12 G5FB10 G4FB10 G4FB10 W3FB10 W3FB7 G2FB7 G2

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODIMATERIALI E METODI

PUNTAMENTO ECOGRAFICOPUNTAMENTO ECOGRAFICO

PROFONDITA’ (distanza dalla PROFONDITA’ (distanza dalla cute della lesione)cute della lesione)

ESTENSIONE DELLA LESIONEESTENSIONE DELLA LESIONE

REPERI ANATOMICI DI REPERI ANATOMICI DI RIFERIMENTO RIFERIMENTO

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODIMATERIALI E METODI

PUNTAMENTO ECOGRAFICOPUNTAMENTO ECOGRAFICO

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODIMATERIALI E METODI

PROTOCOLLO TERAPEUTICOPROTOCOLLO TERAPEUTICOTENDINOPATIE INSERZIONALITENDINOPATIE INSERZIONALI

Ciclo di trattamento di 4 seduteCiclo di trattamento di 4 sedute

Energia 0.05 Energia 0.05 –– 0.16 mj/mmq (E=10.16 mj/mmq (E=1--3)3)

Intervallo medio 7 giorniIntervallo medio 7 giorni

N° di colpi 2000N° di colpi 2000

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODIMATERIALI E METODI

PROTOCOLLO TERAPEUTICOPROTOCOLLO TERAPEUTICOTENDINOPATIE CALCIFICHETENDINOPATIE CALCIFICHE

Ciclo di trattamento di 4 seduteCiclo di trattamento di 4 sedute

Energia 0.12 Energia 0.12 –– 0.22 mj/mmq (E=10.22 mj/mmq (E=1--4)4)

Intervallo medio 7 giorniIntervallo medio 7 giorni

N° di colpi 2000 N° di colpi 2000 -- 25002500

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODIMATERIALI E METODI

PROTOCOLLO TERAPEUTICOPROTOCOLLO TERAPEUTICOLESIONI FOCALILESIONI FOCALI

Ciclo di trattamento di 4 seduteCiclo di trattamento di 4 sedute

Energia 0.05 Energia 0.05 –– 0.12 mj/mmq (E=10.12 mj/mmq (E=1--2)2)

Intervallo medio 7 giorniIntervallo medio 7 giorni

N° di colpi 2000 N° di colpi 2000 -- 25002500

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODIMATERIALI E METODI

CRITERI DI INCLUSIONECRITERI DI INCLUSIONE

Sintomatologia > 3 settimaneSintomatologia > 3 settimane

Persistenza del dolore dopo altri trattamentiPersistenza del dolore dopo altri trattamenti

Assenza di concomitante terapia in attoAssenza di concomitante terapia in atto

CRITERI DI ESCLUSIONECRITERI DI ESCLUSIONE

No Pacemaker o anticoagulantiNo Pacemaker o anticoagulanti

No gravidanzaNo gravidanza

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODIMATERIALI E METODI

CRITERI DI VALUTAZIONECRITERI DI VALUTAZIONE

Dolore (VAS)Dolore (VAS)Score funzionale (Score funzionale (ConstantConstant))Studio strumentale (Studio strumentale (RxRx, Eco, RMN), Eco, RMN)

RISULTATIRISULTATI

Riduzione del dolore tra 90Riduzione del dolore tra 90--100%100%ArticolaritàArticolarità finale completafinale completaRipresa delle attività quotidianeRipresa delle attività quotidianeConstantConstant 8585--9595

OTTIMIOTTIMI

Riduzione del dolore tra 70Riduzione del dolore tra 70--90%90%ArticolaritàArticolarità finale tra 70finale tra 70--80%80%Riduzione delle attività quotidianeRiduzione delle attività quotidianeConstantConstant 6565--8585

BUONIBUONI

RISULTATIRISULTATI

Riduzione del dolore tra 40Riduzione del dolore tra 40--70%70%ArticolaritàArticolarità finale tra 50finale tra 50--60%60%Interferenza con le attività Interferenza con le attività quotidianequotidianeConstantConstant 5050--6565

MEDIOCRIMEDIOCRI

Riduzione del dolore < 40%Riduzione del dolore < 40%ArticolaritàArticolarità finale < 50%finale < 50%Impossibilità attività Impossibilità attività quotidianequotidianeConstantConstant 2525--5050

INSODDISFACENTIINSODDISFACENTI

RISULTATIRISULTATIRISULTATI

TENDINOPATIE INSERZIONALITENDINOPATIE INSERZIONALI(35 PZ)(35 PZ)

52

33

0

15

0

10

20

30

40

50

60

Ottimi

Buoni

Mediocri

Insoddisfacenti

52

33

0

15

0

10

20

30

40

50

60

Ottimi

Buoni

Mediocri

Insoddisfacenti

RISULTATIRISULTATIRISULTATI

TENDINOPATIE CALCIFICHETENDINOPATIE CALCIFICHE(40 PZ)(40 PZ)

56%

22%

14%

8%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Ottimi

Buoni

Mediocri

Insoddisfacenti

56%

22%

14%

8%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Ottimi

Buoni

Mediocri

Insoddisfacenti

RISULTATIRISULTATIRISULTATI

LESIONI FOCALILESIONI FOCALI(32 PZ)(32 PZ)

43%

25% 23%

9%

0

10

20

30

40

50

Ottimi

Buoni

Mediocri

Insoddisfacenti

43%

25% 23%

9%

0

10

20

30

40

50

Ottimi

Buoni

Mediocri

Insoddisfacenti

TENDINOPATIE INSERZIONALITENDINOPATIE INSERZIONALI

OTTIMI + BUONI 85% OTTIMI + BUONI 85% -- MEDIOCRI+INSODDISFACENTI 15%MEDIOCRI+INSODDISFACENTI 15%

TENDINOPATIE CALCIFICHETENDINOPATIE CALCIFICHE

OTTIMI + BUONI 78% OTTIMI + BUONI 78% -- MEDIOCRI+INSODDISFACENTI 22%MEDIOCRI+INSODDISFACENTI 22%

LESIONI FOCALILESIONI FOCALI

OTTIMI + BUONI 68% OTTIMI + BUONI 68% -- MEDIOCRI+INSODDISFACENTI 32%MEDIOCRI+INSODDISFACENTI 32%

RISULTATIRISULTATIRISULTATI

RISULTATIRISULTATIRISULTATI

TENDINOPATIE CALCIFICHE TENDINOPATIE CALCIFICHE (40 PZ)(40 PZ)

Scomparsa completa della calcificazione nel 50% Scomparsa completa della calcificazione nel 50% dei casidei casi

Riduzione della calcificazione > della metà nel Riduzione della calcificazione > della metà nel 40%40%

Calcificazione invariata nel 10% dei casiCalcificazione invariata nel 10% dei casi

Non assoluta corrispondenza tra riduzione della Non assoluta corrispondenza tra riduzione della calcificazione e sintomatologiacalcificazione e sintomatologia

RISULTATIRISULTATIRISULTATI

I pazienti dei tre gruppi terapeutici I pazienti dei tre gruppi terapeutici valutati col powervalutati col power--dopplerdoppler a 3 mesi a 3 mesi

dal trattamento (40%), dal trattamento (40%), presentavano una presentavano una

rivascolarizzazionerivascolarizzazione nella sede della nella sede della precedente lesioneprecedente lesione

Pre tratt.

Post tratt.

Post tratt.

FOLLOWFOLLOW--UP UP 3 m.3 m.

FOLLOWFOLLOW--UP UP 3 m.3 m.

Pre tratt. (lesione focale) Post tratt.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Terapia Terapia mininvasivamininvasiva

Minimi effetti collateraliMinimi effetti collaterali

Esatta valutazione del danno Esatta valutazione del danno (puntamento (puntamento ecograficoecografico))

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Criteri di ammissione ben definitiCriteri di ammissione ben definiti

Risultati soddisfacenti nel 70% dei Risultati soddisfacenti nel 70% dei casicasi

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Indicazioni “in progress”Indicazioni “in progress”

Necessità di ulteriori dati Necessità di ulteriori dati sperimentalisperimentali

Qualunque terapia fisica non può Qualunque terapia fisica non può prescindere da un adeguato prescindere da un adeguato trattamento manualetrattamento manuale di supportodi supporto

CONCLUSIONICONCLUSIONI

GrazieGrazie