LA “DEROTAZIONE INTESTINALE” SECONDO VALDONI: MANOVRA FACILITANTE LA

DUODENOCEFALOPANCREATECTOMIA NEL CANCRO DELLA TESTA DEL PANCREAS

R. Macarone Palmieri, M. Benedetti; S. Consolo, A. De Carlo, M. Marzano, M. Massimiani.

UOC di Chirurgia Generale, Ospedale S. Paolo, Civitavecchia

OSPEDALE S. PAOLO – CIVITAVECCHIAU.O.C. CHIRURGIA GENERALE

Sito web: www: aslrmf.it E-mail : chirurgia_civitavecchia@yahoo.it

DIRETTORE: R. MACARONE PALMIERI al 30.04.2005

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“… il chirurgo, che si familiarizzi con questa metodica, viene ad acquisire una eccezionale conoscenza nel campo dell’anatomia chirurgica dei vasi addominali, dei legamenti, delle strutture che fissano il colon ascendente e discendente e il duodeno e del modo di costruirsi della lamina di Toldt e del legamento del Treitz …”

“… il chirurgo acquisterà anche una precisa nozione di tecnica nei riguardi della mobilizzazione della testa del pancreas …”

Valdoni P. Derotazione Intestinale. Chirurgia Addominale: Tecniche Operatorie. Casa Editrice Dr. Francesco Vallardi, Milano 1974: 141-51

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Derotazione intestinale Derotazione intestinale o manovra di Cattel Braasch o manovra di Cattel Braasch

di rotazione viscerale mediale destradi rotazione viscerale mediale destra

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Rotazione intestinaleRotazione intestinaleembrionaleembrionale

V settimana

X settimana rotazione completa

Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCP

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCP

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCP

scopo della presente comunicazione:

valutazione retrospettiva dei risultati di 16 DCP consecutive per cancro effettuate con manovra di “derotazione intestinale” secondo Valdoni: complicanze peroperatorie del tempo resettivo digiuno-duodeno-pancreatico; complicanze chirurgiche postoperatorie precoci; mortalità perioperatoria; benefici tecnici nei riguardi della mobilizzazione/sezione della testa del pancreas.

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCP

0-49 50-75 >75 Età media: 76 (62-84) anni

n=16n=16

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: pazienti 1. Età

7=44%9=56%

8=50% 8=50%

uomini donne

n=16n=16

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: pazienti 2. Sesso

<3 =>3

n=16n=16

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ASA medio: 3 (2-4)ASA medio: 3 (2-4)

Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: pazienti 3. Indice prognostico

di comorbilità di Charlson ed ASA

12=75%4=25%

manovra di “derotazione intestinale”“derotazione intestinale” secondo Valdoni resezioneresezione del bloccodel blocco coledoco- cefalopancreatico-antropilorico-duodeno- digiunale linfectomialinfectomia estesa affondamento del moncone pancreaticomoncone pancreatico epaticodigiunoepaticodigiuno/gastrodigiunostomiagastrodigiunostomia emotrasfusione peroperatoria:emotrasfusione peroperatoria: se Hb<10 g% nei cardiopatici ischemici; se Hb <8 g% negli altri casi

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: metodi 1.

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11

22Liberazione dell’angolo duodeno-digiunale che inizia e si completa con la sezione del legamento di Treitz

Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: metodi 2.

Liberazione del grande omento dal colon e mesocolon trasverso

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Mobilizzazione del duodeno con estesa manovra di Kocher dopo aver praticato mobilizzazione del colon ascendente, dell’angolo colico dx e della metà dx del trasverso

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: metodi 2.

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Distacco della radice del mesentere dalla parete addominale posteriore44

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: metodi 3.

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Inizio di manovra di derotazione intestinale in senso orario di 270° circa Derotazione intestinale di

270° circa in sensp orario

66

5577

Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: metodi 3.

Disposizione di a. epatica, v. porta, coledoco, v. cava inferiore e blocco antro-duodeno- pancreatico in seguito alla derotazione

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Disposizione della v. mesenterica superiore, della v. colica media, della v. gastro-epiploica dx repertata al suo sbocco nella v. colica media e dei rami venosipancreatico-duodenali inferiori dopo la manovra di derotazione intestinale

77 77

Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: metodi 4.

88Passaggio a livello dell’istmo pancreatico nel piano connettivale lasso premesenterico-portale di un laccio prima della sezione pancreatica. Notare l’ampiezza del campo operatorio resettivo

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La linfoadenectomia estesa retroperitoneale secondo Yeo CJ et. in corso di DCP è resa più agevole dalla manovra di derotazione intestinale.

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: metodi 5.

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: risultati 1.

Unità (200 ml) emazie trasfuse

0

1

2

un

ità e

mazi

e t

rasfu

se/p

azi

en

te

trasfusioni

0.6

10/16

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nessunanessuna

ComplicanzeComplicanze peroperatorieperoperatorie

Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: risultati 2.

reintervento fistola pancreatica sterile >G30 fistola pancreatica sterile <G30 nessuna complicanza

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* Perforazione di UPPO con rilaparotomia e degastrodigiunostomia di necessità in G17 complicata da MOF e morte in G28

Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: risultati 2.

Complicanze chirurgiche postoperatorie

1*=6%2=13%

8=50%

5=31%

vivi deceduti 1/16: 6.25%1/16: 6.25%

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1=6%15=94%

Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: risultati 2.Mortalità perioperatoria

Nell’esperienza presentata, seppur limitata a 16 casi, si conferma l’utilità della manovra di “derotazione intestinale” secondo Valdoni nella DCP per cancro in quanto si associa a: ampliamento del campo operatorio resettivo digiuno-duodeno-pancreatico; raddrizzamento e allineamento dei primissimi rami venosi digiunali e dei loro collettori dal processo uncinato; resezione sotto il completo controllo visivo e manuale; eliminazione del rischio di lesioni della AMS retrogiacente; assenza di complicanze chirurgiche peroperatorie.

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: conclusioni 1.

“… the Cattel-Braasch maneuver is unnecessary except for lesions involving the fourth portion of the duodenum or for the approach to mobilization and resection of a segment of the SMV …”

Thayer SP, Warshaw AL. Periampullary Cancer. Current Surgical Therapy 8/E 2004:498. Mosby, Inc.

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Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: conclusioni 2.