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La certificazione di dipendenza in carcere
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Aspetti giuridici, clinici e questioni aperte
A. Cocchini – U.O. Carcere ASST Monza
Aspetti legislativi
D.M. n° 186 del 12 luglio 1990
Regolamento concernente la determinazione
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Regolamento concernente la determinazione delle procedure diagnostiche e medico-legali
per accertare l'uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope, delle metodiche per quantificare l'assunzione abituale nelle 24 ore
Art. 1 – Procedure diagnostiche e medico-legali
L'accertamento dell'uso abituale delle sostanzestupefacenti e psicotrope si fonda su uno o più deglielementi valutativi appresso indicati:
a) riscontro documentale di trattamenti socio-sanitari per
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a) riscontro documentale di trattamenti socio-sanitari perle tossicodipendenze presso strutture pubbliche e private,dei soccorsi ricevuti da strutture di pronto soccorso, diricovero per trattamento di patologie correlate all'abusoabituale di s.s. o psicotrope, di precedenti accertamentimedico-legali;
b) segni di assunzione abituale delle s.s. o psicotrope;
c) sintomi fisici o psichici di intossicazione in atto;
d) sindrome di astinenza in atto;
Gran parte dei nostri pazienti in carcere sono cocainomanie questi elementi sono di difficile o impossibile riscontro
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e) presenza di s.s. e/o loro metaboliti nei liquidi biologicie/o nei tessuti
Non viene specificato alcun riferimento temporale: bastal'esame delle urine?
L. 49 del 21/02/2006 -art 4 sexies
� certificazione, rilasciata da un servizio pubblico per le
tossicodipendenze o da una struttura privata
accreditata per l'attività di diagnosi prevista dal comma
2, lettera d), dell'articolo 116, attestante lo stato di
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2, lettera d), dell'articolo 116, attestante lo stato di
tossicodipendenza o di alcoldipendenza, la procedura
con la quale è stato accertato l'uso abituale di sostanze
stupefacenti, psicotrope o alcoliche.
� Si tratta di una criteriologia utile a distinguere chidetiene s.s. per uso personale da chi se ne astienema pratica lo spaccio.
� I tempi sono cambiati e le carceri ospitano molti piùcocainomani che eroinomani.
Manca qualsiasi riferimento ad anomalie del
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� Manca qualsiasi riferimento ad anomalie delcomportamento indotte direttamente o indirettamentedall'abuso.
� L'USO ABITUALE NON È LA DIPENDENZA
Prese in carico e certificazioni 2014 - 2016
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certificazioniacquisite/non
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concluse
certificazioniprodotte
Certificazioni 2014 - 2016prime certificazioni e ri-attualizzazioni
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prime certificazioni
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2014 2015 1° trim 2016
prime certificazioni
ri-attualizzazioni
Certificazioni 2014 - 2016distribuzione per sostanza primaria
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ass. elementi
altro
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2014 2015 1° trim2016
altro
oppiacei
alcol
cocaina
Certificazioni di dipendenza/di assenza di elementi sufficienti/valutazioni estese
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assenza dielementi
valutazione
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2014 2015 1° trim2016
valutazioneestesa
certificazionestandard
� L'accertamento della dipendenza fa parte della presa in carico ed è requisito indispensabile per l'ottenimento dei benefici di legge.
� Il riconoscimento della persona: la questione degli stranieri senza documenti.
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� Si può effettuare la presa in carico senza che si verifichino tutte le condizioni previste per la certificazione standard.
- La procedura di certificazione -
Il medico effettua il primo contatto con il detenuto“nuovo giunto” entro 48 ore dalla segnalazioneeffettuata dal Presidio Medico interno all’Istituto, nelcaso in cui il detenuto si dichiari dipendente oassuntore di sostanze psicoattive al momentodell’ingresso in carcere.
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dell’ingresso in carcere.
Altre segnalazioni provengono dall'Ufficio Educatori,dagli avvocati difensori, da U.E.P.E., dallaMagistratura, da altri servizi per le dipendenze edai detenuti stessi che possono richiedere il nostrointervento in qualsiasi momento.
- La procedura di certificazione -
� Il medico prescrive o effettua gli eventuali prelievi utili agli esami tossicologici finalizzati alla diagnosi di dipendenza: urine – capelli – peli pubici,
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di dipendenza: urine – capelli – peli pubici, ascellari e toracici – sangue;
� raccoglie un’anamnesi breve, mirata all’inquadramento tossicologico della persona.
- La procedura di certificazione -
L'operatore psico-sociale incaricato dal responsabiledell’UOC effettua il primo colloquio entro unasettimana dall’ingresso in carcere e compila larelativa scheda di primo contatto.
Solitamente il medico e l'operatore psico-sociale
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Solitamente il medico e l'operatore psico-socialeincontrano il detenuto nello stesso momento.
Per quanto riguarda la certificazione, la finalità delcolloquio congiunto è la verifica della criteriologiaDSM IV - TR
- La procedura di certificazione -
Al termine del colloquio, se necessario, l'operatore psico-sociale richiede documentazione utile a:
� Servizi per le dipendenze;
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� Servizi per le dipendenze;
� Ospedali;
� FF.OO.
� Altri servizi specialistici e territoriali
� Avvocati difensori (sentenze)
- La procedura di certificazione -
Al termine della procedura, entro 90 giorni, il medico e l'operatore psico-sociale si incontrano, prendono atto di tutti gli elementi raccolti e stilano il
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atto di tutti gli elementi raccolti e stilano il certificato.
Se necessario, il caso viene portato alla riunione di servizio.
Le aree di indagine della certificazione
Processo multidisciplinare integrato
� i metaboliti delle sostanze
� i segni clinici della dipendenza
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� i segni clinici della dipendenza
� gli elementi anamnestici (ex DSM IV TR)
� la documentazione esterna
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Questioni aperte: dal DSM IV al DSM 5
Nella nuova edizione sono state fuse le categoriedi abuso e dipendenza da sostanze del vecchioDSM IV-TR in un unico disturbo da uso disostanze, misurato su un continuum da lieve agrave, i cui criteri per la diagnosi, quasi identici aiprecedenti criteri, sono stati uniti in un unico elenco di
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precedenti criteri, sono stati uniti in un unico elenco di11 sintomi.
Alla lista dei sintomi è stato aggiunto il craving,mentre è stato eliminato il criterio riguardante iproblemi legali ricorrenti, a causa della difficileapplicazione a livello internazionale.
www.dronet.org
dal DSM IV al DSM 5
� È scomparso il termine “dipendenza”.
� Che rapporto può esserci tra l’indicazione del Legislatore e la nuova categoria diagnostica?
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� È necessario utilizzare criteri e termini comuni: alcuni servizi usano ancora il DSM IV-TR altri il DSM 5.
“Quanto più si scende nelle cose particolari, tanto più si trova indeterminazione”.
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(San Tommaso d’Aquino)
Questioni aperte:
� È sempre necessario l'uso abituale?
In alcuni casi NON vi è un uso sistematico della sostanza tale da essere riscontrabile dagli esami di laboratorio, ma periodiche “abbuffate” pericolose per la persona e per la comunità.
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pericolose per la persona e per la comunità.
� È necessario che la malattia sia conclamata per fare diagnosi?
L'utenza giovanile a rischio di ingravescenza.
La valutazione estesa
• Si utilizza quando non si dispone di tutti i requisiti necessari alla certificazione standard, ma si ritiene opportuna la presa in carico e la cura.
• Forma narrativa, che approfondisce il processo elaborativo delle informazioni a disposizione e le
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elaborativo delle informazioni a disposizione e le motivazioni della presa in carico.
• II riscontro della Magistratura e dei servizi territoriali per le dipendenze.
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L’accertamento della dipendenza si configura come un atto peritale che rende l'interessato titolare di diritti di Legge.
Come ogni perizia deve illustrare chiaramente le fonti
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di informazione, gli strumenti conoscitivi applicati, il processo elaborativo che ha portato alle conclusioni, l'identità e la professione degli autori.
Al perito non si chiede di essere infallibile ma di non mentire
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(Psychiatryonline.it, 2012 – M. Fasoli)