Lorusso, Pavia 11/12/09

Il trattamento della Il trattamento della dislessiadislessia evolutivaevolutiva

Maria Luisa LorussoIRCCS “E. Medea”Bosisio Parini (LC)

Disturbo Specifico dell’Apprendimento della lettura (ICD-10)

� prestazioni in compiti di lettura (correttezza, comprensione?) inferiori a -2 dev. standard rispetto alla media per età / classe, con significative conseguenze sulle attività quotidiane

� QI >= 75 � Assenza di deficit sensoriali, neurologici,

psicopatologici tali da giustificare le prestazioni

� Normali opportunità scolastiche

OBIETTIVI:

� A) portare al massimo rendimento le capacità di base (es. decodifica o calcolo)

� B) imparare ad usare le capacitàpresenti in modo più funzionale e strategico

A) intervento sul processo di decodifica:

� allenamento dell'abilità� lavoro sui prerequisiti:

1. metafonologia2. corrispondenze

grafema/fonema3. conoscenza delle regole

ortografiche

� lavoro sull'automatizzazione:

�delle abilità di decodifica�dell'analisi visiva�dell'orientamento dell'attenzione

A) intervento sul processo di decodifica:

B) Intervento sull'uso strategico delle abilità:

� 1. Nella lettura� 2. Nella scrittura � 3. Nella comprensione del testo

scritto� 4. Nella produzione del testo scritto� 5. Nel calcolo� 6. Nel problem-solving

Lorusso, Pavia 11/12/09

IL METODO BAKKERIL METODO BAKKER

PRESUPPOSTI TEORICI DEL METODO

1) LA SPECIFICITA' EMISFERICA:

�i due emisferi in cui è diviso il cervello funzionano con modalità e obiettivi diversi:

L'emisfero destro è piùspecializzato:

�nelle funzioni di tipo visuo-spaziale,

�nei processi di tipo globale e sintetico,

�nell'apprendimento di informazioni nuove

L'emisfero sinistro è piùspecializzato:

� nelle funzioni linguistiche, � nei processi di tipo analitico e sequenziale,� nell'approfondimento e nell'organizzazione di informazioni già note

MODELLO DELL’APPRENDIMENTO DELLA LETTURA SECONDO D. BAKKER

� FASE I:� testo scritto come insieme di stimoli

poco familiari e percettivamentecomplessi → importanza dell’analisi visuopercettiva, mediata dall’emisferodestro.

MODELLO DELL’APPRENDIMENTO DELLA LETTURA SECONDO D. BAKKER

� FASE II:� familiarizzazione con le caratteristiche

percettive del testo scritto →automatizzazione dei processi di decodifica → passaggio a strategie di lettura basate sulle caratteristiche linguistiche del testo (riconoscimento di morfemi, anticipazione sulla base della struttura sintattica e semantica della frase), mediate dall’emisfero sinistro.

MODELLO DELL’APPRENDIMENTO DELLA LETTURA SECONDO D. BAKKER

� LETTURA MATURA: equilibrio e interscambio tra i contributi dei due emisferi

� = BALANCE MODEL

DATI EMPIRICI:

� WRPs: spostamento dell’attivazione cerebrale da destra a sinistra nel corso del primo anno di apprendimento della lettura

CLASSIFICAZIONE DELLA DISLESSIA SECONDO IL MODELLO DI BAKKER

TIPI P

� falliscono nello spostamento delle strategie di lettura da destra a sinistra durante l’acquisizione della lettura

� perseverano in una analisi visuo-percettiva del materiale scritto

TIPI L

� effettuano prematuramente lo spostamento a sinistra, quando il riconoscimento visivo della parola non èancora sufficientemente automatizzato.

� Tentano di processare l’informazione contenuta nel testo mediante strategie semantiche e sintattiche, manifestando uno stile di lettura di tipo anticipatorio

TIPI M

� Non attivano né organizzano in modo ottimale le funzioni dell’emisfero destro né quelle dell’emisfero sinistro

� Faticano nell’attuare sia strategie di tipo visuopercettivo che di tipo linguistico

Parametri di classificazione

1) Velocità: P (e M) < L2) Correttezza: L (e M) < P3) Tipi di errori:

� “tempo-disperdenti” (>P)� “sostanziali” (>L)� entrambi i tipi (M)

Classificazione dei soggetti dislessici secondo il modello di Bakker: � P = lenti, errori “tempo -

disperdenti”

� L = veloci, “errori sostanziali”

� M = lenti, errori “tempo -disperdenti” e “sostanziali”.

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTOSECONDO IL METODO BAKKER� 1) OBIETTIVO GENERALE:

stimolare l’emisfero poco attivato

� Tipi P: stimolare emisfero sinistro e processi di tipo linguistico/anticipatorio

� Tipi L: stimolare emisfero destro e processi di tipo percettivo/decifratorio

� Tipi M: ripercorrere le tappe fisiologichedell’apprendimento della lettura previste dal modello evolutivo

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTOSECONDO IL METODO BAKKER

2) MODALITA’:�

� diretta (Hemisphere-SpecificStimulation): stimolare l’emisfero specifico manipolando le modalità di invio sensoriale (visiva/tattile)

� indiretta (Hemisphere-AlludingStimulation): stimolare l’emisfero specifico manipolando le caratteristiche del compito e del materiale (HAS)

CARATTERISTICHE

VISIVO 1. CANALE SENSORIALE

TATTILE PERCETTIVAMENTE COMPLESSO

HSS 2. TIPO DI MATERIALE LINGUISTICAMENTE COMPLESSO PERCETTIVO /DECIFRATORIO 3. TIPO COMPITO ANTICIPATORIO/LINGUISTICO LETTURA VS. SCRITTURA

1. CANALE SENSORIALE

� VISIVO:�Proiezione emicampo visivo con

controllo fissazione

� TATTILE:� Scatola per stimolazione tattile

Stimolazione emisfero-specifica visiva (VHSS)

� programma computerizzato “Flash-word”(Masutto e Fabbro, 1995)

� liste “Training Dyslexia” di Lorusso et al., 2003

� proiezione nell’emicampo visivo controlaterale

� controllo fissazione� presentazione stimoli (250-100 ms.)

STIMOLAZIONE TATTILE

MATERIALE

� lettere 3D più/meno facilmente riconoscibili

� costruzione di legno come da modello Bakker

HAS (Hemisphere-alluding stimulation)

�permette di proporre compiti più complessi, modificando il tipo di materiale ed il tipo di compito

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METODOMETODOGEIGERGEIGER--LETTVINLETTVIN

Requisiti percettivi per la lettura

Capacità di concentrare l’attenzione visiva in una regione ristretta dello spazio visivo in modo da:

�Aumentare le risorse per processare l’informazione rilevante

�Inibire l’informazione irrilevante

Presupposto teorico

Alterata strategia percettiva (ridotto mascheramento laterale)

DISLESSIA

Mascheramento laterale

� È il fenomeno per cui la percezione di un elemento molto vicino a quello fissato viene soppressa, per facilitare la visione dell’oggetto al centro dell’interesse

� E’ un fenomento percettivo, ma può essere descritto anche in termini attentivi(inibizione dell’informazione irrilevante e disattesa)

F.R.F.Campo di risoluzione delle forme

151050-5-10-150

20

40

60

80

100

The form-resolving field (FRF) of English-native adults

angular distance from center of gaze [degrees]

corr

ectr

ecog

nitio

n [%

]ordinary readers (OR)

dyslexics

dyslexics

OR

F.R.F.

� Dato numerico (proporzione di riconoscimento centro/periferia)

� Indice di alterata strategia percettiva

� Indice diagnostico per dislessia(aumento ampiezza nella direzione di lettura / asimmetria)

Modello di sviluppo del FRF

� dato sperimentale: i bambini in età prescolare hanno un FRF (per caratteri non alfabetici) piùsimmetrico

� probabilmente l’apprendimento della lettura stimola “restringimento” a dx

� il cambiamento nell’FRF dipende dalla direzione di lettura (a sx per lettori dell’ebraico)

Obiettivi del trattamento

� Imparare a “mascherare” il testo circostante la parola

� Imparare a leggere parola per parola� Imparare a riconoscere le forme delle

singole parole

Costruzione di una nuova strategia percettiva

� Lettura con mascherina (1h/die)� Compiti non familiari di coordinazione

occhio-mano (1-2 h/die)� Aggiornamento di un diario

dell’attività svolta

Dati su 135 bambini italiani

Sperimentazione metodo Geiger-Lettvin

� 1999-2000: Confronto tra diversi trattamenti riabilitativi (Geiger-Lettvin, Bakker, logopedia classica)

� risultati: il metodo Geiger- Lettvin ha risultati simili a quelli del trattamento logopedico classico

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Approcci Approcci metacognitivimetacognitivie e metalinguisticimetalinguistici

LA METACOGNIZIONE

Letteralmente, META = sopra

Metacognizione = la conoscenza sulla conoscenza (e su come opera la nostra mente)

Cioè:Non solo saper fare delle

operazioni mentali …

ma anche sapere:• COME si fanno � cosa avviene nella mente� quali strategie sono possibili• PERCHÉ si fanno � quali sono gli obiettivi� quali sono le strategie più indicate • QUANDO si fanno � quali sono le condizioni� quali strategie sono più efficaciE inoltre, saper CONTROLLARE l'attività

Dunque, la metacognizionecomprende � a) processi di conoscenza

� sul funzionamento mentale� sulle strategie

� b) processi di controllo� della funzione� della strategia

CONOSCENZE (di PROCESSI/ STRATEGIE)

� · LETTURA: � Come (cosa faccio, quali strategie uso)� Perché (con quale obiettivo)� Quando (in quali condizioni)

� · SCRITTURA:� Come � Perché� Quando

PROCESSI DI CONTROLLO:� · Analizzare

– Le informazioni disponibili– Gli strumenti disponibili

� · Pianificare– Fissare gli obiettivi– Scegliere le strategie

� · Organizzare– Il materiale– Le informazioni

PROCESSI DI CONTROLLO:� · Eseguire

– Le varie operazioni – I vari passaggi

� · Controllare (monitorare)– Le varie operazioni – I vari passaggi– La corrispondenza con il piano iniziale

� · Verificare– Le varie operazioni – I vari passaggi

PROCESSI DI CONTROLLO:� · (Correggere)

– Gli errori (nelle singole operazioni)– Le strategie– I piani iniziali

� · Valutare– I risultati ottenuti– Il raggiungimento degli obiettivi– L'efficacia delle strategie

� · Generalizzare (a situazioni diverse)

Metacognizione e difficolta’ di comprensione del testo

Contributi della metacognizione:� 1. Conoscenze su se stessi

• capacità e difficoltà� 2. Conoscenze sul compito

• gli scopi della lettura• i tipi di testo• sensibilità al testo• strategie

intervento metacognitivo:caratteristiche

Un intervento è “metacognitivo” se si concentra su:

� l’analisi del compito� la riflessione sui processi� la riflessione sulle strategie� la riflessione sulle caratteristiche del

soggetto

intervento metacognitivo:scopi

� Aumentare la consapevolezza delle caratteristiche del compito

� utilizzare meglio la conoscenza delle proprie caratteristiche per:

• prevedere• modificare (sé / il compito)

� allenare il controllo del compito

intervento metacognitivo:modalità

� Creazione di situazioni “modello”� riflessione ad alta voce � fornire domande, non risposte� seguire le proposte del bambino per poi

discuterle� utilizzare l’errore come spunto di

riflessione� confrontare strategie alternative : per

difficoltà, per brevità, per efficacia

intervento metacognitivo:modalità

� Stimolare la riflessione sulle scelte e sulle risposte date

� perché?� Come?� Con che risultati?� Ci sono altre possibilità?� Quale è la migliore? Quando? Per chi?

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Trainingmetafonologico

Metafonologia� Meta = che sta sopra, che si

riferisce a..� Utilizzato nel senso di conoscenza,

consapevolezza e padronanza

� fonologia = scienza che studia gli elementi più semplici (fonemi) del linguaggio parlato e i rapporti che esistono tra essi

Cos’è dunque la competenza metafonologica?

� La consapevolezza della struttura del linguaggio come composizione di elementi acustici separabili

� la capacità di isolamento, identificazione e valutazione degli elementi nel flusso acustico

� la capacità di manipolazione esplicita della struttura fonemica

Metafonologia

Dati sperimentali� E’ stato dimostrato che le abilità

metafonologiche in età prescolare sono predittive delle abilità di lettura future

� E’ stato anche dimostrato (dato controverso) che l’allenamento delle abilità metafonologiche in periodo prescolare diminuisce la probabilità di disturbi di lettura successivi

Compiti metafonologici: variabili implicate� Produzione/giudizio� produzione di parole/ di nonparole� manipolazione /analisi della struttura

fonemica� analisi dei costituenti fonemici/analisi

di caratteristiche sovrasegmentali

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Metodo del Metodo del rallentamento rallentamento delldell’’eloquioeloquio

Presupposti teorici� Ipotesi del deficit temporale (Tallal

e coll.):– i bambini con DSL e dislessia hanno

diffcoltà nel processamentotemporale di stimoli acustici che

• sono di breve durata (< 40 msec)• sono separati da intervalli brevi

– la caratteristica principale sembra essere la presenza di transizioni rapide intrasillabiche

Dati sperimentali

� Le difficoltà dei bambini con DSL scompaiono se vengono rallentate le componenti rapide

� da ciò l’idea di proporre il rallentamento come trattamento

Fast Forword (Tallal)� Serie di esercizi di tipo uditivo e

visivo con stimoli di breve durata e alta frequenza

� inizialmente, stimoli rallentati, poi via via sempre più vicini alla velocitànormale

� sperimentazione iniziale su piccolo gruppo

� successivamente, studi clinici “a distanza”

Fast Forword (Tallal)

� Inizialmente, applicazione solo a DSL� in seguito, sperimentazione anche con

bambini dislessici� risultati con DSL positivi� risultati con dislessici più controversi

Criteri di valutazione per la scelta del trattamento

- tipo e gravità del disturbo- età del bambino- motivazione del bambino e

della famiglia- risorse individuali e di rete

Metodo Bakker

� prerequisiti: regole di conversione grafema-fonema e fusione fonemica

� performances di lettura rapportabili a fine 2° - inizio 3°elementare

� sì deficit attentivi, no iperattività� sì difficoltà fonologiche

Metodo Geiger-Lettvin� prerequisiti: FRF allargato� quadro clinico in cui predominano le

difficoltà di lettura� sì difficoltà visuopercettive, spaziali,

prassiche � no evidenti problemi linguistici� sufficiente collaborazione e motivazione

per un lavoro a domicilio

Trattamento logopedicoclassico� presenza di screzi linguistici

importanti� non ancora acquisite la conversione

grafema-fonema o la fusione fonemica� spettro di azione più ampio � necessità di lavoro con

guida/sostegno

Trattamento metafonologico(con/senza rallentamento dell’eloquio)

� pregresso disturbo/ ritardo del linguaggio

� difficoltà (presenti o passate) di tipo fonetico/fonologico o di discriminazione uditiva

� disponibilità a trattamenti intensivi

Trattamento metacognitivo

� soggetti di età >8-9 aa� quadri clinici lievi (strategie di

analisi del testo)� a completamento dei precedenti

approcci

Risultati metodo Bakker

Effetti trattamentoPercentuale di bambini che migliorano di almeno 0,5 DS (o 3 errori nelle prove metafonologiche)

confronti tra gruppi di soggetti

� confronti per gruppi di età: nessuna differenza significativa

1 2 3

a g e g r o u p ( 1 , 2 ,3 )

- 2

- 1

0

1

2

Med

ia

d a c c u r

d s p e e d

d d i c t

d p h o nd m e m

confronti tra gruppi di soggetti� confronti per gravità: i peggiori all’inizio migliorano di più

1 2 3

severity(accur)123

-2

-1

0

1

2

3

Med

ia

daccur

dspeedddict

dphondmem

1 2 3

severity(speed)123

-2

-1

0

1

2

3

Med

ia

daccur

dspeedddict

dphondmem

confronti tra gruppi di soggetti� confronti per sottotipi: tutti migliorano, coerentemente con le

caratteristiche dei sottotipi

1 2 3

t y p e o f d y s l e x ia ( L , P , M )

- 3

- 2

- 1

0

1

2

Med

ia

da c c u r

ds p e e ddd i c t

dp h o n

dm e m

0: Control treatm.

1: StandardLateral

2: Random lateral

3: Central

4: Central Fixed time

5: Reversed stimul.

6: RH

stimul.

Number of participants

13 (12 M, 1 F)

33 (29 M, 4 F)

22 (18 M, 4 F)

18 (15 M, 3 F)

15 (13 M, 2 F)

9 (6 M, 3 F)

13 (8 M, 5 F)

Mean age (DS)

9.69 (1.65)

10.18 (1.86)

10.55 (1.76)

10.78 (2.10)

11.07 (1.44)

11.44 (1.94)

10.62 (1.85)

Mean full IQ (DS)

105.38 (10.42)

104.35 (13.08)

98.52 (11.55)

97.82 (8.50)

101.54 (8.95)

103.88 (11.27)

100.64 (6.33)

Type of dyslexia

3 L 3 P 7 M

5 L 15 P 13 M

5 L 4 P 13 M

2 L 5 P 11 M

1 L 7 P 7 M

2 L 7 P

13 M

Interazioni tipo di dislessia / tipo di trattamento

Differenze: risposta al trattamento (accuratezza, P-L)

*

Differenze: risposta al trattamento (abilità metafonologiche, P-L)

*

Differenze: risposta al trattamento (scrittura, M)

*

risposta al trattamento (specificitàemisferica, P e L)

type of treatmentreversedHSS

Med

ia

1,25

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

dglobaldictatdglobalspeeddglobalaccuracy

*

� Il ruolo della specificità emisferica appare confermato

� Vantaggio dell”attacco al deficit” soprattutto per la correttezza

� Vantaggio della stimolazione unilaterale per la correttezza di lettura

� Vantaggio della stimolazione bilaterale simultanea (CC?) per le abilità ortografiche

� Consapevolezza fonologica non migliora né con stimolazione LH né con stimolazione bilaterale (CC)

sintesi

� I risultati del/i trattamento/i differiscono grandemente a seconda dei sottotipi

� Uno stesso trattamento può indurre effetti opposti in sottotipi diversi

� Non sembra tuttavia facile ricondurre gli effetti degli interventi a modelli neuropsicologici della lettura che non tengono conto delle differenze DEI e TRA I dislessici

� Importanza della pianificazione dell’intervento in base al tipo e all’obiettivo specifico

conclusioni

Risultati tratt. G-L / LOGO

Trattamenti a confronto: una ricerca italiana

� Studio di Tressoldi (Università di Padova),Vio (ASL 10 Veneto Orientale), Lorusso (IRCCS «E.Medea», Bosisio Parini), Facoetti (Università di Padova), Iozzino(Centro per i Disturbi Cognitivi e del Linguaggio-Roma)

� “Confronto di efficacia ed efficienza tra trattamenti per il miglioramento della lettura in soggetti dislessici”

1)Trattamento Percettivo-motorio (Benetti, 2002)

� Modello: apprendimento della lettura dipende dallo sviluppo di motricitàgrossolana, dallo sviluppo di una definita lateralità della mano e dell’occhio e di abilità di coordinazione oculo-motoria (Delacato, 1980).

� associati esercizi di discriminazione visiva.� training prevalentemente a domicilio con

tempi medi di 20. Supervisione mensile.

2)Trattamento Davis-Piccoli (Godi, 2002)

� modello di Davis e Braun (1998): dislessia come deficit nella formazione e/o nell’utilizzo della capacità attentiva visiva.

� Training: 8 incontri strutturati, piùesercitazioni a domicilio di circa 20 minuti al giorno

� sviluppo di un focus attentivo che deve favorire la rilevazione rapida delle parole del testo

� mascheramento tramite un semplice foglio, a destra del punto di fissazione

� esercizi di discriminazione spaziale dei grafemied altri di sintesi fonetica.

3)Trattamento Linguistico generico (Lorusso et al., 2004, 2006)

� comprende esercizi di lettura, esercizi per lo sviluppo della metafonologia, esercizi di scrittura, ricerca e correzione di errori, esercizi di composizione e scomposizione di parole.

� svolto completamente in forma ambulatoriale, con frequenza bisettimanale, per circa 45 minuti a sessione.

4)Trattamento Balance-Model (Lorusso et al., 2004, 2006)

� V. metodo Bakker (Bakker, 1992)

5)Trattamento lessicale con parole isolate (Judica, De Luca, Spinelli e Zoccolotti, 2002)

� Modello: dislessia per una ortografia regolare come l’italiano, rappresenta difficoltà nel riconoscere globalmente le parole.

� scopo del trattamento: automatizzare la lettura di parole presentandole tachistoscopicamente al centro dello schermo di un computer.

� Il trattamento è applicato ambulatorialmente per circa 45 minuti a sessione per circa 5 mesi.

6)Tratt. per l’automatizzaz. del riconoscimento sublessicale e lessicale� modello psicolinguistico della lettura come

progressiva automatizzazione nel riconosci-mento di gruppi di grafemi sempre più complessi

� Training: lettura di brani al computer con facilitazioni per automatizzare la rilevazione di sillabe e parole.

� a) «trattamento sublessicale breve» , training domiciliare di 10-15 min. al giorno per 3 mesi;

� b) «trattamento sublessicale lungo» , training domiciliare di 5-10 min. al giorno per 7 mesi

� c) « trattamento sublessicale con mascheramento percettivo» (lettura sillabica con testo nascosto a destra e lettura rapida di parole con testo nascosto sia a sinistra che a destra, v. Geiger). Training domiciliare di 10 min. al giorno per 3 mesi

Risultati� i trattamenti più efficienti sono quelli

che mirano all’automatizzazione del processo di riconoscimento sublessicalee lessicale mediante software creato ad hoc utilizzando brani, e quello basato sul Balance Model che sfrutta l’accesso delle parole ai due emisferi cerebrali.

� L’efficienza nella velocità di questi trattamenti di lettura è stata raggiunta senza compromettere l’accuratezza con l’aumento della velocità di lettura, ma anzi raggiungendo livelli di correttezza nella norma.

Risultati� Per essere efficaci, questi trattamenti

devono avere una certa intensità, almeno 5-6 ore al mese, e possono essere svolti anche a domicilio.

� È possibile ottenere buoni cambiamenti in 3-5 mesi.