Nefropatie in fase avanzata: dialisi o/e cure palliative?

IL PUNTO DI VISTA DEL PALLIATIVISTA

Barbara Rizzi, medico direttore scientifico

barbara.rizzi@vidas.it

28 marzo 2017

Bibliografia di riferimento

Le Cure Palliative nelle persone con malattia renale cronica avanzata Documento condiviso SICP-SIN - ottobre 2015 -

Palliative Medicine in end-stage renal failure In Oxford Textbook of Palliative Medicine (IV edition)

Grandi insufficienze d’organo “end stage”: cure intensive o cure palliative? “Documento condiviso” per una pianificazione delle scelte di cura Documento approvato dal Consiglio Direttivo SIAARTI in data 22 aprile 2013

Le cure di fine vita e l’Anestesista-Rianimatore: Raccomandazioni SIAARTI per l’approccio al malato morente SIAARTI Commissione di bioetica - 2006 -

Nefropatia in fase avanzata

Kidney Failure, Chronic The end-stage of CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY. It is characterized by the severe irreversible kidney damage (as measured by the level of PROTEINURIA) and the reduction in GLOMERULAR FILTRATION RATE to less than 15 ml per min (Kidney Foundation: Kidney Disease Outcome Quality Initiative, 2002). These patients generally require HEMODIALYSIS or KIDNEY TRANSPLANTATION. Year introduced: 1967(1966)

Le cure palliative: QUANDO

Stadio Danno renale + Funzione Renale: Clearance Creatinina

I Normale o Aumentata > 90 ml/min

II Compromissione Lieve 60 - 89 ml/min

III Compromissione Moderata 30 - 59 ml/min

IV Compromissione Grave 15 - 29 ml/min

V Insufficienza Renale Terminale < 15 ml/min

Le cure palliative: PERCHÈ

Se l’obiettivo delle CP è:

la migliore qualità di vita possibile per il paziente e il suo nucleo familiare

Se l’intervento dell’équipe di CP è utile per:

migliore controllo dei sintomi condivisione del percorso di cura supporto nelle scelte di fine vita

Le cure palliative: COME

GRADUALMENTE

attraverso un percorso di:

INTEGRAZIONE con il MMG

con gli specialisti

Nefropatie in fase avanzata e cure palliative: OGGI

I NUMERI

• Poche segnalazioni da parte degli specialisti (scarsa conoscenza delle CP)

• Poche attivazione da parte dei MMG (scarsa cultura delle CP)

LA MOTIVAZIONE • Sospensione / Non attivazione della dialisi (CP in alternativa al Centro di Riferimento)

• Prognosi infausta a breve termine (PIC tardiva)

• Necessità di setting assistenziale «protetto» (hospice)

CRITICITÀ / DIFFICOLTÀ (dal punto di vista del palliativista)

• Sul piano clinico (sintomi difficili refrattari)

• Sul piano assistenziale (bisogni «nuovi» a fronte di una repentina perdita dell’autonomia)

• Sul piano relazionale (pazienti e famiglie «impreparate»)

• Sul piano etico (scarsa attitudine al «ragionamento» etico)

Cure palliative «precoci»: quali vantaggi

MIGLIORE APPROCCIO E

MIGLIORI RISULTATI: • sul piano clinico

• sul piano assistenziale

• sul piano relazionale

• sul piano etico

RELAZIONE ASSISTENZA ETICA CLINICA

TEMPO (per conoscersi, comprendere, pianificare…)

Principi BIOETICA (beneficialità,

non maleficienza, autonomia,

giustizia)

DAT/PAC (verifica delle volontà

del paziente; paziente competente

tutore)

TERAPIA del DOLORE

(maggiore expertise nell’uso degli oppioidi)

Controllo PRECOCE dei

sintomi (obiettivo CP: qualità di vita)

«Anticipazione» dei BISOGNI

- GESTIONE della

perdita di autonomia

(preparazione nucleo paziente-famiglia al

peggioramento clinico)

L’identificazione precoce di un malato con patologie croniche in fase avanzata che

presenti dei bisogni di cure palliative consente di evitare un modello che “insegue”

le criticità (cliniche, assistenziali) quando si presentano, per concentrarsi su modalità di

intervento proattive.

Cure palliative: fattori prognostici

FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI IN PAZIENTE

CON MALATTIA RENALE AVANZATA • Età elevata

• Tipo (cardiopatia+++) e severità delle

comorbilità associate

• Malnutrizione severa

• Grave compromissione cognitiva

• Ridotta autonomia funzionale

• Comparsa di eventi sentinella (ripetute

ospedalizzazioni)

LINEE GUIDA - RENAL PHYSICIANS ASSOCIATION NO DIALISI SE:

• Demenza grave o altra patologia terminale

• Età > 75 anni

• Presenza di almeno due fattori tra:

– RISPOSTA NEGATIVA ALLA DOMANDA SORPRENDENTE (Saresti sorpreso se il tuo paziente morisse entro 6-12 mesi a causa della patologia da cui e affetto?)

– elevato numero di comorbilità con un indice di Charlson maggiore di 8

– importante riduzione dell’autonomia funzionale con un indice di Karnofsky < 40

– severa malnutrizione cronica con albuminemia inferiore a 2.5 g/dl

Peso assegnato

Condizione

1 Cardiopatia ischemica, SCC, malattia vascolare periferica, malattia cerebro-vascolare, demenza, malattia polmonare cronica, connettiviti, ulcera peptica, malattia epatica di grado lieve, diabete mellito

2 Emiplegia, malattia renale cronica moderata o severa, diabete mellito con danno d’organo, neoplasia, leucemia

3 Malattia epatica moderata o severa

6 Tumore solido con metastasi, AIDS conclamato

Cure palliative: fattori prognostici & relazione ed etica

The 5Ds of prognostication

1. Disease progressione / recurrence

2. Death

3. Disability / Discomfort

4. Drug toxicity

5. Dollars (cost of health care)

CONTROLLO DEI SINTOMI E GESTIONE DEL FINE VITA

• assicurare una cura adeguata del dolore

• sospendere ogni intervento non proporzionato o invasivo

• rimodulare il trattamento dialitico fino alla sospensione

• rimodulare e semplificare le terapie:

– rivedere le vie di somministrazione (preferire la via sottocutanea)

– utilizzare solo i farmaci necessari al controllo dei sintomi

• assicurare attenzione e accoglimento della sofferenza globale (total suffering)

• garantire ove possibile un ambiente riservato, silenzioso in cui vi sia possibilità di

• permanenza di alcuni famigliari

• assicurare il massimo comfort al morente (cura della persona e dell’ambiente)

Cure palliative: controllo dei sintomi e gestione del fine vita

DOLORE

> 50% dei pazienti in dialisi

NRS ≥ 4 multifattoriale

causa di depressione, riduzione della QdV e

insonnia

Causa di DOLORE Esempio

Comorbidità Neuropatia diabetica

IRC Malattia renale policistica

IRC complicata Osteodistrofia renale

Dialisi Crampi Cefalea Dolore Addominale/Fistola

Infezione Peritonite

Sospendere ogni intervento non proporzionato o invasivo

Rimodulare e semplificare le terapie:

• rivedere le vie di somministrazione (preferire la via sottocutanea)

• utilizzare solo i farmaci necessari al controllo dei sintomi

Cure palliative: quali farmaci?

FARMACI

IRC Accumulo dei farmaci o dei metaboliti attivi

con conseguente aumento della loro

TOSSICITÀ

SINTOMO Farmaco Variazione / suggerimenti

Note

DOLORE NO FANS

STEP 1 PARACETAMOLO Nessuna

STEP 2 CODEINA Titolazione

TRAMADOLO Riduzione dosi 50% 100-200 mg die

STEP 3 FENTANYL Farmaco d’elezione

IDROMORFONE Titolazione

MORFINA Evitare l’uso cronico

METADONE Usare SE si è «capaci»

DOLORE NEUROPATICO

AMITRIPTILINA Nessuna

GABAPENTIN Max 300 mg die Assumere dopo dialisi

CLONAZEPAM Riduzione dosi 50% Max 2 mg die

Sospendere ogni intervento non proporzionato o invasivo

Rimodulare e semplificare le terapie:

• rivedere le vie di somministrazione (preferire la via sottocutanea)

• utilizzare solo i farmaci necessari al controllo dei sintomi

Cure palliative: quali farmaci?

FARMACI

IRC Accumulo dei farmaci o dei metaboliti attivi

con conseguente aumento della loro

TOSSICITÀ

SINTOMO Farmaco Note

DOLORE FENTANYL Da 12.5-25 mcg/h

CRAMPI CARNITINA Se non c’è HF

SIND. GAMBE SENZA RIPOSO CLONAZEPAM GABAPENTIN

50% dosi usuali Titolazione (GRF)

DISPNEA FENTANYL Da 12.5 mcg/h

AGITAZIONE DIAZEPAM Ridurre le dosi nel tempo

MIDAZOLAM 50% dosi usuali

MIOCLONIE MIDAZOLAM 50% dosi usuali

NAUSEA METOCLOPRAMIDE 50% dosi usuali

ALOPERIDOLO Ridurre dosi (GRF)

IPERSECREZIONI RESPIRATORIE IOSCINA BUTILBROMURO Dosi normali

Le cure palliative: DOVE

QUALE SETTING

• Volontà del paziente

• Équipe specialistica di CP territoriale

• Domicilio «adeguato» (spazi e risorse)

• Adeguatezza del care giver

Nefropatia e Cure Palliative

Grazie dell’attenzione

barbara.rizzi@vidas.it