Post on 21-Feb-2019
IL PAZIENTE AGITATO E AGGRESSIVO
FONDAZIONE CASA PROTETTA
G.B. PLATTIS
VIA GIOVANNI VICINI 5, CENTO (FE)
11 ottobre 2016
Zani Michele
Gruppo di Ricerca Geriatrica (BS)
Società Italiana di Geriatria e Gerontologia
Fondazione Le Rondini Città di Lumezzane ONLUS, Lumezzane (BS)
IL PROGRAMMA: IL PAZIENTE AGITATO E AGGRESSIVO
Di cosa stiamo parlando?
Quali sono gli ospiti agitati e aggressivi?
Quali problemi dobbiamo risolvere?
Quale sguardo deve avere nei loro confronti?
Come gestisco agitazione e aggressione?
L'agitazione e l'aggressività come sintomo o comeconseguenza?
Quali obiettivi dobbiamo perseguire?
IL PAZIENTE AGITATO E AGGRESSIVO
PROVIAMO A FARE 7 PICCOLI (O GRANDI) PASSI INSIEME... MA CON UN APPROCCIO DIVERSO....
Il primo passo....RICONOSCERE
AGITAZIONE E AGGRESSIVITA'
Il paziente ha periodi durante i quali rifiuta di collaborare o durante i quali non si lascia aiutare dagli altri? E' difficile da gestire?
Il secondo passo.... “TIPICIZZARE”
AGITAZIONE E AGGRESSIVITA'
1. Il paziente diviene irritato con chi cerca di assisterlo o resiste adattività come il bagno od il cambio dei vestiti?
2. Il paziente è ostinato, volendo le cose fatte a modo suo?
3. Il paziente non collabora, resiste se aiutato da altri?
4. Il paziente presenta altri comportamenti che rendono difficoltosa lasua gestione?
5. Il paziente grida o bestemmia in modo arrabbiato?
6. Il paziente sbatte le porte, da calci ai mobili, lancia gli oggetti?
7. Il paziente tenta di far male o di colpire gli altri?
8. Il paziente presenta altri comportamenti aggressivi o presenta altreforme di agitazione?
Per demenza si intende una sindrome clinica a decorso cronicoprogressivo, caratterizzata da perdita della memoria a breve elungo termine associata a deterioramento di altre funzionicognitive (quali afasia, aprassia, agnosia, deficit del pensieroastratto o delle capacità di critica) di severità tale dacompromettere in modo significativo le attività lavorative,sociali relazionali, con un peggioramento rispetto alprecedente livello funzionale, in presenza di un normale statodi coscienza.
(American Psychiatric Association, 1994)
Il terzo passo.... “IL LORO CONTESTO”
1) Esistono modelli di cura differenti in Casa di Riposo?
1) I Nuclei Alzheimer rispondono ai bisogni del soggetto affettoda demenza? Un esempio: i BPSD
1) Esistono delle “qualità” del personale di assistenza chemigliorano gli atteggiamenti nei confronti del soggetto delpaziente affetto da demenza istituzionalizzato?
1) La presenza di un Nucleo Alzheimer aumenta la qualitàcomplessiva dell’assistenza in Casa di Riposo?
Il quarto passo.... “IL NOSTRO CONTESTO”
IL NOSTRO CONTESTO: UNO STUDIO
Alzheimer Special Care Units Compared With traditional Nursing Home for Dementia care
Are There Differences at Admission and Clinical Outcomes?
Alessandro Nobili et. Al
Alzheimer Dis Assoc Disord
Vol 22, Number 4, October December 2008
I PUNTI CRITICI:
Il soggetto affetto da demenza riceve migliori cure a casa o in un servizio residenziale?
Per molti anni i soggetti affetti da demenza sono stati istituzionalizzati in strutture senza specifiche caratteristiche assistenziali: quali sequele?
IL NOSTRO CONTESTO: UNO STUDIO
DA UN PO’ DI STORIA…
Agli inizi degli anni ’80 negli Stati Uniti all’interno delle Nursing Home (NH) si aprono delle Special Care Units (SCU) per fornire una migliore
assistenza ai soggetti affetti da malattia di Alzheimer con la convinzione che un ambiente protetto e un ambiente sociale
favorevole potessero ridurre la disabilità funzionale e cognitiva e migliorare la qualità della vita.
IL NOSTRO CONTESTO: UNO STUDIO
DA UN PO’ DI STORIA…
5 sono le caratteristiche, maggiormente citate dagli studi pubblicati sull’argomento, che rendono questi nuclei “speciali”:
ammissione di soggetti con deficit cognitivi imputabili a demenzapresenza di staff selezionato, addestrato, organizzato e supervisionato
pianificazione di attività specifiche per soggetti affetti da demenzacoinvolgimento della famigliaappropriato ambiente fisico
Ma purtroppo queste caratteristiche non sono omogeneamente implementate in tutte le strutture con conseguenze sui risultati!
IL NOSTRO CONTESTO: UNO STUDIO
… AI GIORNI NOSTRI
Quali dubbi?
Nonostante i criteri stabiliti per costruire e gestire un “nucleo speciale” (differentemente presenti nei diversi nuclei per pazienti
affetti da demenza) gli studi non sono ancora riusciti a stabilire definitivamente l’efficacia dei nuclei speciali sugli outcome clinici di un soggetto affetto da demenza rispetto ad un “nucleo normale” di NH.
IL NOSTRO CONTESTO: UNO STUDIO
COSA SI PROPONE LO STUDIO?
Comparare le caratteristiche dei pazienti ammessi in Nuclei Alzheimer (NA) e in Nuclei in Casa di Riposo (NCR) e valutare i seguenti outcome:
mortalità
ospedalizzazione a 6 mesi
uso della contenzione fisica
cadute a 6 mesi
uso di farmaci antipsicotici
IL NOSTRO CONTESTO: UNO STUDIO
COM’E’ ORGANIZZATA LA RICERCA?
FASE 1: RECLUTAMENTO DEI CENTRI
Randomizzazione di un campione di NA e NCR
FASE 2: STUDIO QUALITATIVO
Valutazione qualitativa delle caratteristiche strutturali di 35 Nuclei Alzheimer e 9 Case di Riposo
FASE 3: STUDIO DI RISULTATO
Arruolamento dei pazienti (349 di Nucleo Alzheimer e 81 di Nuclei di Casa di Riposo) e valutazione di base
FASE 4: FOLLOW UP a 6, 12 e 18 mesi.
IL NOSTRO CONTESTO: UNO STUDIO
Copyright © 2009 Wolters Kluwer.
CHI SONO I SOGGETTI RECLUTATI?
VALUTAZIONE INIZIALE
Socio-demographic and Clinical Characteristics of Enrolled
Patients*Test performed by 123 ASCU patients and 26 NH
patients.ADL indicates activities of daily living; ASCU, Alzheimer
Special Care Unit; BPSD, behavioral and psychologic symptoms
of dementia; CIRS, Cumulative Illness Rating Scale; MMSE,
Mini-Mental State Examination; NH, traditional nursing home;
NPI, Neuropsychiatric Inventory.
IL NOSTRO CONTESTO: UNO STUDIO
Copyright © 2009 Wolters Kluwer.
Effect on Main Clinical Outcome in Relation to Clinical
Setting: Univariate and Multivariate Score
Analysis*Adjusted for age, sex, baseline Barthel Index,
baseline CIRS Severity.+Adjusted for age, sex, baseline
CIRS Severity, falls at 6 months.++Adjusted for age, sex,
baseline falls, baseline NPI score, baseline MMSE score,
use of antipsychotics.[S]Adjusted for age, sex, baseline
Barthel Index, baseline NPI score.For further details see
methods.ASCU indicates Alzheimer Special Care Unit; CI,
confidence interval; CIRS, Cumulative Illness Rating Scale;
HR, hazard ratio; MMSE, Mini-Mental State Examination;
NH, traditional nursing home; OR, odds ratio.
QUALI RISULTATI???
IL NOSTRO CONTESTO: UNO STUDIO
Copyright © 2009 Wolters Kluwer.
Percentage of patients stopping taking antipsychotic
drugs during follow-up in Alzheimer Special Care Units
and traditional nursing home.
QUALI RISULTATI???
IL NOSTRO CONTESTO: UNO STUDIO
CONCLUSIONI
Differenza nelle condizioni di base dei soggetti
Riduzione nei soggetti accolti nei NA rispetto a quelli ricoverati in NCR dell’ospedalizzazione, dell’uso della contenzione fisica e più alta
probabilità di diminuzione dell’uso di antipsicotici
Vivere nei NA o nei NCR non ha un impatto significativo sulla progressione del declino cognitivo e funzionale
Nei NA si è osservata una significativa riduzione dei disturbi del comportamento
IL NOSTRO CONTESTO: UNO STUDIO
Special care Units for persona with Dementia: Expected and Observed Effects on Behavioral Symptoms
Kate Maslow – Alzheimer Dis Assoc Disord
Vol. 8, Suppl 3 pp 127/137 – 1994
Behavioral and psychotic Symptoms of Dementia (BPSD).
Improvements in a Special Care Unit: a factor analisys
M. Colombo et al. – Arch Gerontol Geriatr Suppl 1 (2007) 113-120
IL NOSTRO CONTESTO: I N.A. E I BPSD
“… i disturbi del comportamento sono comuni nei soggetti residenti in casa diriposo e hanno conseguenze negative sui residenti stessi, sui loro familiarisui membri dello staff e sui soggetti non affetti da demenza …”
“… i BPSD rappresentano incomprensibili necessità che il soggetto spesso nonriesce ad esprimere. Identificare e quindi rispondere a queste necessitàpuò aiutare a prevenire o risolvere i BPSD e aumentare la qualità dellavita…”
“… i BPSD sono associati a una peggior prognosi, a una diminuzione delleabilità funzionali, a una precoce istituzionalizzazione …”
IL NOSTRO CONTESTO: I N.A. E I BPSD
Tra le maggiore cause di “mal gestione” dei BPSD ricordiamo:
gli operatori delle case di riposo spesso non conoscono un appropriato metododi risposta ai BSPD
inappropriate risposte non fanno altro che esacerbare i sintomi già presenti
utilizzo inappropriato di antipsicotici e della contenzione fisica
IL NOSTRO CONTESTO: I N.A. E I BPSD
OBIETTIVO
Investigare le modificazioni dei BPSD durante la permanenza disoggetti affetti da demenza in Nuclei Alzheimer.
METODI E SOGGETTI
I BPSD sono stati valutati e monitorati attraverso l’utilizzo dellaversione italiana validata dell’NPI (all’ingresso e alladimissione).
L’approccio per la gestione dei BPSD è stato di tipo nonfarmacologico (approccio protesico).
IL NOSTRO CONTESTO: I N.A. E I BPSD
Modificazione degli items dell’NPI all’ammissione e alla dimissione
AMMISSIONE DIMISSIONE
DELUSIONE 4.8+4.7 0.9+2.1
ALLUCINAZIONE 2.9+4.0 0.3+1.5
DISFORIA 4.2+4.1 2.3+3.3
ANSIA 3.6+4.6 2.3+3.2
EUFORIA 0.5+1.6 0.1+0.6
APATIA 5.2+4.6 2.9+3.7
DISINIBIZIONE 1.5+3.0 0.7+1.6
IRRITABILITA’ 4.9+4.7 1.2+2.4
ATTIVITA’ MOTORIA ABERRANTE 5.2+5.3 1.9+3.2
DISTURBI DEL SONNO 5.1+5.2 0.9+2.3
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE 2.8+4.0 1.0+2.3
AGITAZIONE 5.2+4.9 1.5+2.6
IL NOSTRO CONTESTO: I N.A. E I BPSD
CONCLUSIONI
In conclusione, nello studio, viene dimostrato che i BPSD diminuiscono durante la permanenza nei Nuclei
Alzheimer
“… special care units have been developed to care for the increasing number of dementia resident in nursing
homes …”
IL NOSTRO CONTESTO: I N.A. E I BPSD
Staff attitudes towards institutionalised dementia resident
Sundaran Kada et al. - Journal fo Clinical Nursing
18, 2383-2392 - 2009
IL NOSTRO CONTESTO: NOI
OBIETTIVOEsplorare l’atteggiamento positivo e la propensione a erogare un’assistenza
centrata sulla persona dello staff di cura nei confronti dei soggettidementi istituzionalizzati rispetto all’età, alla formazione specifica,all’esperienza lavorativa, al setting lavorativo
I due criteri sono stati valutati attraverso l’ADQ (Approach to DementiaQuestionnaire).
Esempi:Approccio positivo “è possibile prendersi cura dei pazienti dementi”; approccio
negativo “non c’ è speranza per i soggetti affetti da demenza”Assistenza centrata sulla persona: “è importante per il soggetto affetto da
demenza avere stimoli e piacevoli attività per occupare il propriotempo”; “ le persone affette da demenza sono più sostenute quandotrattate con comprensione e rassicurazione”
IL NOSTRO CONTESTO: NOI
POPOLAZIONE
14 case di riposo e un ospedale per una popolazione di 291 soggetti
METODO
Sondaggio con questionario strutturato
IL NOSTRO CONTESTO: NOI
NODI CRUCIALI
Le conoscenze e le attitudini dello staff di cura sono importanti per trovare cambiamenti positivi nella cura dei soggetti
affetti da demenza. […]
Una mancanza di conoscenze modifica gli atteggiamenti dello staff.
Atteggiamenti positivi focalizzano le abilità del paziente e sono essenziali per assicurare un’alta qualità delle cure e del ben
essere del soggetto, mentre atteggiamenti negativi si concentrano sulle carenze dei pazienti e sui fallimenti.
IL NOSTRO CONTESTO: NOI
CONCLUSIONI (1)
ATTEGGIAMENTO POSITIVO
Le nursing assistant paragonate alle regitered assitant hanno un più basso atteggiamento positivo
Gli operatori con più di 50 anni hanno un più basso atteggiamento positivo rispetto agli operatori con meno di 40 anni
Gli operatori che lavorano da più di 10 anni hanno un più basso atteggiamento positivo rispetto agli operatori che lavorano da meno di 10 anni
Gli operatori con una formazione specialistica in geriatria, psichiatria o demenza hanno un più alto atteggiamento positivo rispetto agli operatori
senza formazione specifica
IL NOSTRO CONTESTO: NOI
CONCLUSIONI (2)
PROPENSIONE A EROGARE UN’ASSISTENZA
CENTRATA SULLA PERSONA
La propensione a erogare un’assistenza centrata sulla persona è più bassa negli operatori con più di 50 anni rispetto agli operatori con meno di 40
anni
IL NOSTRO CONTESTO: NOI
CONSIGLI
Gli autori raccomandano i datori di lavoro di incoraggiare facilitare lo sviluppo del personale offrendo una formazione che miri a diffondere un
atteggiamento più positivo
IL NOSTRO CONTESTO: NOI
Does the Presence of a dementia Special Care Unit Improve Nursign Home Quality?
Andrea Gruneir, Kate L. Lapane, Susane C. Miller and Vincent Mor
J Aging Health 2008; 20 ;837
IL NOSTRO CONTESTO: LA STRUTTURA
IL NOSTRO CONTESTO: LA STRUTTURA
OBIETTIVO
Quantificare l’effetto dell’introduzione di una nuova dementia special care unit(D-SCU) sulla erogazione di assistenza a tutti i residenti in Nursing Home(NH) sui seguenti outcome: contenzione fisica, alimentazione enterale,utilizzo di farmaci antipsicotici
IL NOSTRO CONTESTO: LA STRUTTURA
RISULTATI
In tutte le NH diminuì l’utilizzo della contenzione fisica, aumentò l’utilizzo deifarmaci antipsicotici mentre il resto restò invariato.
L’introduzione dei D-SCU non è associata a un cambiamento degli outcomespresi in considerazione
DISCUSSIONE
Differenze nei processi di cura tra le NH con o senza D-SCU sono il risultatodelle differenze di filosofia e cultura che sta alla base delle aperture deiD-SCU e non il risultato diffusione di pratiche di assistenza presenti deiD-SCU
Per demenza si intende una sindrome clinica a decorso cronicoprogressivo, caratterizzata da perdita della memoria a breve elungo termine associata a deterioramento di altre funzionicognitive (quali afasia, aprassia, agnosia, deficit del pensieroastratto o delle capacità di critica) di severità tale dacompromettere in modo significativo le attività lavorative,sociali relazionali, con un peggioramento rispetto alprecedente livello funzionale, in presenza di un normale statodi coscienza.
(American Psychiatric Association, 1994)
UN PICCOLO PASSO INDIETRO....DEMENZA
a) Presenza di deficit cognitivi multipli caratterizzati da:
Compromissione mnesica
Uno o più dei seguenti defict cognitivi:
Afasia, Aprassia, Agnosia, Deficit del pensiero astratto
b) I deficit cognitivi interferiscono significativamente nel lavoro, nelle attivitàsociali o nelle relazioni con gli altri, con peggioramento significativorispetto al precedente livello funzionale
c) I deficit non di manifestano esclusivamente durante un delirium
UN PICCOLO PASSO INDIETRO...DEMENZA DSM IV
Perdita totale o parziale della memoria, sia quella a brevetermine (pochi secondi) che quella a lungo termine (da pochisecondi a anni), che può riguardare materiale appreso ex-novo e/o materiale ormai immagazzinato (aspettiautobiografici); il contenuto della traccia mnesica può essereverbale, visuo-spaziale o di altra natura.
UN PICCOLO PASSO INDIETRO...DEMENZA
E’ un aspetto del deficit di memoria e riguarda la capacità dicollocare gli eventi e la propria persona in una datadimensione spaziale o temporale. Si può manifestare comedifficoltà di apprendimento (es. l’orientamento in uno spazionuovo) che come difficoltà di recupero di una informazionenota (es. orientamento all’interno della propria casa)
UN PICCOLO PASSO INDIETRO...DEMENZA
Difetto di adattamento delle parole all’idea che si tratti diun’idea da esprimere o che si tratti di comprenderla. Puòriguardare sia materiale scritto (alessia: incapacità di leggere;agrafia: incapacità di scrivere) che quello orale. Nelle fasiiniziali della demenza può manifestarsi con difficoltà areperire le parole per denominare gli oggetti (anomia).
UN PICCOLO PASSO INDIETRO...DEMENZA
Disturbo del riconoscimento degli oggetti e delle persone,indipendente da un deficit sensoriale.
Tipica è l’incapacità di riconoscere volti noti (prosopoagnosia).
UN PICCOLO PASSO INDIETRO...DEMENZA
Difficoltà o incapacità di compiere movimenti mirati in assenza diparesi.
E’ il disturbo per cui il paziente non riesce più a vestirsicorrettamente (aprassie nell’abbigliamento) o ad utilizzareoggetti come le chiavi e le posate (aprassia ideo-motoria)
UN PICCOLO PASSO INDIETRO...DEMENZA
Difficoltà o impossibilità a compiere operazioni matematicheanche semplici, sia a mente che a carta o penna.
UN PICCOLO PASSO INDIETRO...DEMENZA
Ma cosa sono e come si presentano i disturbi del comportamento?
Perché tanto interesse?
Quinto passo...i BPSD
La crescente attenzione sui BPSD è stata portata da studi epidemiologici eclinici, che hanno rilevato come i BPSD, piuttosto che i deficit cognitivi,siano la causa più frequente di istituzionalizzazione e di aumento delladisabilità. Inoltre numerosi studi hanno rilevato che i BPSD inducono gravidifficoltà nella gestione assistenziale del malato: maggiore prescrizionefarmacologica e necessità di interventi medici, più elevato stress deicaregiver, incremento dei costi per la gestione della malattia. La loropresenza contribuisce a peggiorare ulteriormente il livello di autonomianelle attività quotidiane, già compromesso a causa dei deficit cognitivi
“La gestione del paziente demente” - Marco Trabucchi, Stefano Boffelli
Quinto passo...i BPSD
Quali difficoltà???
1. La prevalenza dei BPSD è estremamente variabile
1. I BPSD sono eterogenei, fluttuanti, spesso associati avariabili somatiche ed ambientali
1. L’evoluzione dei BPSD non è lineare
Quinto passo...i BPSD
Psicosi (deliri pranoidei, strutturati o misidentificazioni;allucinazioni)
Alterazioni dell’umore (depressione, euforia, labilità emotive)
Ansia
Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno veglia,dell’appetito, del comportamento sessuale)
Disturbi dell’attività psicomotoria (vagabondaggio,affaccendamento afinalistico, acatisia)
Agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazionepersistente)
Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia,disinibizione, irritabilità)
Quinto passo...i BPSD
Quali gruppi:
1. Cluster dei disturbi affettivi
2. Cluster psicotico
3. Le alterazionei di personalità
4. Sintomi di tipo frontale frontale
5. Cluster nevrotico
Quinto passo...i BPSD
1)Caratterizzano la fase iniziale della demenza (50% presenta stato ansioso –30% sintomi depressivi)
1)Sintomatologia: stanchezza, sonno irregolare, inappetenza, perdita di pesoe comportamenti non specifici quali l’agitazione e l’aggressività
1)Sintomi più frequenti: sindrome di Godot (chiedere sempre la stessa cosa),torcersi le mani di continuo, cantilenare, paura di essere abbandonati, fobiadi uscire di casa e la paura della folla e del rumore
1)Attenzione: miglioramento del quadro depressivo = lievi miglioramentodello stato cognitivo
Quinto passo...i BPSD
1. Caratterizzano la fase moderata e severa della malattia (45% deipazienti con Alzheimer, 38% dei paziente Vascolari)
1. Sintomatologia: deliri di tipo paranoideo (di gelosia o di furto) spessoscatenato da fattori cognitivi concausali (in particolare disturbivisuopercettivi e disturbi mnesici); frequenti sono le misendificazioni (lamoglie con la madre); le allucinazioni si presentano nella fase avanzatadella malattia spesso costituite da illusioni visive ad esordioprevalentemente notturno.
Quinto passo...i BPSD
Non sempre la personalità viene modificata durante la demenza!!
Sintomatologia:
Il 70% dei pazienti manifesta apatia
Il 40% dei pazienti manifesta irritabilità
Il 30% dei pazienti manifesta disinibizione
Queste alterazione della personalità sono le più difficili da gestire per icaregiver e innescano meccanismi di difesa e di rifiuto con conseguentidifficoltà di relazione e una accentuazione della sintomatologia daparte del paziente.
Apatia (“non disturbante”) = riduzione dell’attività motoria = aggravamentodello stato funzionale
Quinto passo...i BPSD
Alterazione del comportamento sociale
1. Perdita della consapevolezza personale: scarsa igiene e pulizia
2. Perdita della consapevolezza sociale: perdita di tatto oppurecleptomania
3. Segni di disinibizione verbale o sessuale: comportamenti violenti omolesti nei confronti dell’altro sesso, ilarità non appropriata al contesto
4. Rigidità mentale o inflessibilità
5. Ipeoralità: bulimia, tabagismo, alcolismo
6. Comportamenti stereotipati e perseverativi: comportamenti compulsivi,preoccupazioni ritualistiche
7. Facile distraibilità
8. Inconsapevolezza dei pasti: malnutrizione calorico proteica
Quinto passo...i BPSD
1. Agitazione psicomotoria : fino al 60% dei pazienti
2. Vocalizzazione
3. Atteggiamenti aggressivi: irritabilità, agitazione, aggressività (dovuti acomportamenti reattivi a situazioni ambientali malinterpretate oppurea deliri o allucinazioni oppure a una malattia somatica)
4. “Sundowing syndrome”
5. Affaccendamento
6. Vagabondaggio
Quinto passo...i BPSD
AD LIEVE AD MODERATA AD SEVERA
Deliri 12% 25% 31%
Allucinazioni 12% 15% 8%
Agitazione 47% 55% 85%
Depressione 12% 45% 62%
Ansia 24% 65% 54%
Euforia 18% 0% 8%
Apatia 47% 80% 92%
Disinibizione 35% 40% 31%
Irritabilità 35% 40% 54%
Affaccendamento 12% 30% 84%
NPI: Neuropsychiatric Inventory
NO FR GR FxG C.GIV.
Deliri NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Allucinazioni NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Agitazione NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Depressione NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Ansia NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Euforia NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Apatia NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Disinibizione NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Irritabilità NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Attività motoria aberrante
NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Coportamento notturno
NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Comportamento alimentare
NA 0 1 2 3 4 123 _______ 1234
Perché?
1) aumentano il carico assistenziale della persona,
2) sono fonte di stress per chi assiste,
3) peggiorano il livello di autonomia della persona,
4) aumentano i costi della malattia.
Quinto passo...i BPSD
Obiettivi:
1) Ridurre
la frequenza
la gravità.
2) Migliorare la qualità della vita
del paziente,
di chi lo assiste
NPI
Quinto passo...i BPSD
1) Interventi sull’ambiente
2) Interventi sulla relazione
3) Interventi sulla persona
Quinto passo...i BPSD
Adattamenti ambientali
Queste tecniche identificano gli antecedenti e le conseguenze dei problemi comportamentali e suggeriscono modifiche all'ambiente che minimizzano l'insorgenza del comportamento o le sue conseguenze.
Stimolazione sensoriale
Attività ricreative, arte terapia, terapia occupazionale. Questi interventi massimizzano il piacere derivante al paziente dallo svolgimento di una attività.
Stimolazione emozionale
Interventi quali la psicoterapia di supporto, la reminisenza, la terapia di validazione e l'integrazione sensoriale.
Stimolazione cognitiva
Quali la terapia di riorientamento alla realtà, il memory training, il training procedurale.
(mod. da APA, 1997)
Quinto passo...i BPSD
Stadi della demenza
lieve moderat
o
severo
ROT * *
3R Therapy (ROT+Riattivazione+Reminescenza)
*
*
Terapia di Reminiscenza * *
Terapia di Validazione * *
Stimolazione della memoria procedurale motoria
* *
Stimolazione della memoria procedurale sensoriale e cognitiva
*
Mnemotecniche *
Stimolazione della memoria prospettica *
Quinto passo...i BPSD
DIAGNOSI DI DELIRIUM – DSM IV
1. Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezzadell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere espostare l’attenzione.
1. Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria,disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) nongiustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.
1. Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito oreo giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata.
1. C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altriaccertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di unapatologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o dauna sindrome di astinenza..
Il sesto passo....IL DELIRIUM
RIPRENDIAMO QUALCHE CONCETTO…
Definizione:
È una sindrome psico-organica caratterizzata da una
transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza,
ad esordio acuto o subacuto, con ripercussioni sulla
cognitività e sulle capacità percettive.
Modalità di manifestazione:
Ipercinetico
Ipocinetico
Misto
Ipercinetico: caratterizzato dal riscontro all’esame obiettivo
di ansia, iperattività o aggressività
Ipocinetico: prevale letargia, ipoattività, rallentamento
ideomotorio
Misto: il corteo sintomatologico è caratterizzato
dall’alternanza di queste due condizioni
Il sesto passo....IL DELIRIUM
COME DIFFERENZIARE
IL DELIRIUM DALLA DEMENZA ?
CLINICAL FEATURES OF DELIRIUM, DEMENTIA, AND DEPRESSION
Adapted from Foreman MD,Grabowski R. Diagnostic dilemma: cognitive
impairment in the elderly. J Gerontol Nurs 1992; 18(9):5-12
Il sesto passo....IL DELIRIUM
DELIRIUM DEMENZA
Insorgenza Acuto o subacuto,spesso alla sera
Cronica, generalmenteinsidiosa
Decorso Di breve durata, isintomi fluttuanti digiorno peggioranoalla sera, nellanotte e al risveglio
Lungo, non ci sono sintomidiurni particolari ma essisono progressivi erelativamente stabili neltempo
Progressione Inattesa, brusca Lenta ma costante
Il sesto passo....IL DELIRIUM
Durata Ore, meno di un mese,raramente lunga
Mesi o anni
Coscienza Ridotta Chiara
Vigilanza Apatia o ipervigile, fluttuante Generalmentenormale
DELIRIUM DEMENZA
Il sesto passo....IL DELIRIUM
DELIRIUM DEMENZA
Attenzione Peggiorata, fluttuante Generalmente normale
Orientamento
Generalmentepeggiorato,fluttuante in casiseveri
Può essere peggiorato
Memoria Recente e immediatapeggiorata
Recente e remotapeggiorata
Pensiero Disorganizzato,distorto, frammentato,rallentato oaccelerato, parlaincoerentemente
Difficoltoso alleastrazioni, pensieroimpoverito, giudizioimpoverito, le paroledifficili da trovare
Il sesto passo....IL DELIRIUM
DELIRIUM DEMENZA
Percezione Distorta; illusione,delusione,allucinazioni, difficoltà adistinguere tra la realtàe percezioni errate
Percezioni erratespesso assenti
Comportamento motorio
Variabile, ipocinetico,ipercinetico o entrambi
Normale, ma puòesserci aprassia
Ciclo sonno-veglia
Disturbato, il ciclo si puòinvertire (scambiare ilgiorno per la notte)
Frammentato
Il sesto passo....IL DELIRIUM
DELIRIUM DEMENZA
Caratteristiche associate
Variabili cambiemotivi, sintomida autonomiaipereccitata,esagerazionidella personalità,associato conmalattie fisiche
Influisce superficialmente,labile, tenta di nascondere ideficit intellettivi,cambia lapersonalità,afasia,agnosia,manca di comprensione(insight)
Stato mentale nei test
Distratto nel suocompito
Sbaglia riguardo alla suafamiglia, frequentemente“sbaglia le risposte”, fafatica con i test, fa ungrande sforzo per cercareappropriate risposte
Il sesto passo....IL DELIRIUM
RIPENDIAMO QUALCHE CONCETTO…
DELIRIUM PREVALENTE:
Presente all’ammissione in reparto
DELIRIUM INCIDENTE:
Quando si sviluppa durante la degenza
Il sesto passo....IL DELIRIUM
CHI SONO I PAZIENTI A RISCHIO
Elle M et al. 1998
(Meta-analisi di 27 studi pubblicati fra il 1966 e il 1995)
1. Preesistente demenza
2. Condizione medica severa
3. Abuso di alcool
4. Limitazione funzionale
5. Na+ sierico alterato
6. Sesso maschile
7. Depressione
8. Alterazione udito
9. Alterazione vista
Il sesto passo....IL DELIRIUM
CHI SONO I PAZIENTI A RISCHIO
Inouye, JAMA 1996
FATTORI PREDISPONENTI
FATTORI PRECIPITANTI
Il sesto passo....IL DELIRIUM
CHI SONO I PAZIENTI A RISCHIO
Fattori predisponenti
Fattori precipitanti Età avanzata
Deficit cognitivo
Gravità/severità di malattie
Deficit multisensoriale
Disabilità nelle ADL
Sesso maschile
Depressione
Alcolismo
Malnutrizione
Il 25% dei soggetti con delirium
sono dementi
Il 40% dei dementi ricoverati in
ospedale sviluppa delirium
CHI SONO I PAZIENTI A RISCHIO
Fattori predisponenti
Fattori precipitanti Evento clinico avverso
Intervento di chirurgia maggiore
Ricovero in UTI
Farmaci psicoattivi
Deprivazione di sonno
Ipotensione
Febbre o ipotermia
Disordini metabolici
Uso di contenzione fisica
Dolore
Cateterismo vescicale
Il sesto passo....IL DELIRIUM
PATOGENESI DEL DELIRIUM
Fattori Fattoripredisponenti/vulnerabilità precipitanti
Alta vulnerabilità Eventoclinicoavverso
Demenzasevera Chirurgiamaggiore
Gravitàdi malattia Unitàdi TerapiaIntensiva
Deficit multisensoriale Farmaci psicoattivi
Deprivazionedi sonno
Buonasalute
Singoladosedi ipno-inducente
Bassavulnerabilità Nessuneventoclinico avverso
Inouye, JAMA 1996
Il sesto passo....IL DELIRIUM
Michele Zani - GRG 77
Elder/family preferences
Nursing care
decisionsScientific evidence
Clinical Assessment
Vicki S.Conn et al Evidence – Based Practice for gerontological Nursing Journal of Gerontological Nursing, 2002, 28(2), 45-52.
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeClinical assessment
Roeline W., Pasman A. et AlFeeding nursing home patients with severe dementia: aqualitative studyJournal of Advanced Nursing, 2003; 42:304
Le infermiere interpretano diversamente i disturbicomportamentali dei pazienti dementi e diconseguenza assumono decisioni diverse econtraddittorie.
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeClinical assessment
Marianne C. McCarthy
Detecting acute confusion in older adults: Comparing clinical reasoning of nurses working in acute, long-term, and community health care environmentsResearch in Nursing & Health, 2003; 26: 203-212
I risultati rinforzano l’intuizione che l’abilità delle infermiere ariconoscere il delirium e a differenziarlo dalla demenza, insetting diversi, può essere attribuita alla loro personalefilosofia riguardo l’invecchiamento.
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeClinical
assessment
Bartels SJ, Horn SD, Smout RJ, Dums AR.Agitation and depression in frail nursing home elderly withdementia: treatment characteristics and service use.Am J Geriatr Psychiatry, 2003;11: 231-238
I pazienti affetti da demenza complicata da un mix diagitazione e depressione hanno un più elevato numero diospedalizzazioni e assumono più psicofarmaci.
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeClinical
assessment
Maria Frampton
Review
Experience assessment and management of
pain in people with dementia
Age and Ageing 2003; 32: 248-251
La consapevolezza da parte dei medici ( e degli
infermieri) della possibile presenza/esperienza di
dolore nei soggetti dementi è il presupposto
fondamentale alla valutazione e al trattamento.
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeScientific evidence
R. S. Doody, J.C. Stevens, C. Beck, R.M. Dubinsky, J.A.Kaye, L. Gwyther, R.C. Mohs, L.J. Thal, P.J. Whitehouse,S.T. DeKosky, and J.L. Cummings
Practice parameter: Management of dementia (anevidence-based review): Report of the QualityStandards Subcommittee of the American Academy ofNeurology
Neurology, May 2001; 56: 1154 - 1166
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeScientific evidence
R. S. Doody, Practice parameter: Management of dementia (an evidence-based review):
Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of NeurologyNeurology, May 2001; 56: 1154 - 1166
• StudioRevisione di 380 lavori di letteratura (RCT i o altri studi che includevano >20 partecipanti)
• Principali risultatiFarmaci
1. Gli inibitori della colinesterasi sono efficaci nel trattamento della Demenza di Alzheimer
2. Gli antipsicotici riducono l’agitazione e gli antidepressivi riducono la depressione nei soggetti affetti da demenza
compensare la perdita di memoria e ildisorientamento
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeScientific evidence
R. S. Doody, Practice parameter: Management of dementia (an evidence-based review): Report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology, May 2001; 56: 1154 -1166
• Principali risultatiNursing
1. La formazione specifica degli infermieri in casa di riposo riduce l’utilizzonon necessario di psicofarmaci.
2. L’assistenza proporzionata alle capacità del soggetto, la semplificazionedelle procedure e il rinforzo positivo aumentano l’autonomia funzionale.
3. La modificazione del comportamento, l’utilizzo delle schede minzionali e
il richiamo verbale riducono l’incontinenza urinaria.
ottimizzare lo stato funzionale ridurre i disturbi comportamentali
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeScientific evidence
ridurre i disturbi comportamentali
Arne Fetveit , Arvid Skjerve, Bjørn Bjorvatn
Bright light treatment improves sleep in institutionalised elderly - an open trial
International Journal of Geriatric Psychiatry 2003; 6: 520-526
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeScientific evidence
ridurre i disturbi comportamentali
E. Joy Bowles, Dilys M. Griffiths, Letitia Quirk, Anne Brownrigg and Karen Croot
Effects of essential oils and touch on resistance to nursing care procedures and other dementia-related behaviours in a residential care facility
International Journal of Aromatherapy 2002;12: 2-74
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeScientific evidence
garantire la sicurezza
Evans LK, Strumpf NE, Allen Taylor SL, Capezuti E, Maislin G, Jacobsen B.
A clinical trial to reduce restraints in nursing homes.
Journal of the American Geriatrics Society 1997;45(6): 675-81
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeScientific evidence
garantire la sicurezza
• Studio
Trial controllato randomizzato.
• Setting
Nursing homes
• Pazienti
643 residenti randomizzati in tre gruppi
• Intervento
1. Gruppo 1: assistenza da infermiere formate ad hoc
2. Gruppo 2: assistenza da infermiere formate e che potevano ottenere consulenza specialistica
3. Gruppo 3: controllo
Evans LK, Strumpf NE, Allen Taylor SL, Capezuti E, Maislin G, Jacobsen B. A clinical trial toreduce restraints in nursing homes. Journal of the American Geriatrics Society 1997;45(6): 675-81.
Il settimo passo....LE SCELTE
Il nursing del paziente dementeScientific evidence
Evans LK, Strumpf NE, Allen Taylor SL, Capezuti E, Maislin G, Jacobsen B. A clinical trial to reduce restraints in nursinghomes. Journal of the American Geriatrics Society 1997;45(6): 675-81.
garantire la sicurezza
• Risultati
1. Nessuna differenza tra gruppo 1 e controllo
2. Significativa riduzione della contenzione nel Gruppo 2
3. In tutti i 3 gruppi si è comunque osservata una riduzione della contenzione:
Gruppo 3: 11% Gruppo 1: 23% Gruppo 2: 56%
Il settimo passo....LE SCELTE
1. Non mettersi sullo stesso piano del paziente, non ritenersioffesi dalle sue affermazioni o dai suoi comportamenti
2. Non approcciare la persona da dietro né con richiamicontemporanei a più persone
3. Non ridicolizzarla, non molestarla e non usare nomignoli
4. Non urlare, non dare informazioni errate
5. Non manifestare paura o ansia che potrebbero aumentare lasua aggressività
6. Evitare stimoli luminosi o sonori diretti e improvvisi
7. Non costringere la persona confusa con la forza fisica
8. Evitare di ricorrere a mezzi di contenzione
1. Essere calmi, cortesi, trasmettere disponibilità
2. Fermarsi a parlare qualche minuto usando frasi brevi e chiare
3. Incoraggiare la risposta
4. Fargli capire che non gli si vuole far del male
5. Parlare stando di fronte: essere flessibili e tolleranti abolendorigidità e rifiuto
6. Avere sempre il pieno controllo della comunicazionemetaverbale
7. Operare in maniera che sia una sola persona a gestire larelazione (possibilmente chi riscuote maggiore fiducianell’ospite) (……)
8. Cercare di capire se c’è qualcosa che lo spaventa o le ragioni dell’eventuale aggressività
9. Analizzare ed ascoltare tutto quello che si dice anche se incoerente
10. Evitare di parlare “senza senso”
11. Valutare se è meglio orientarlo alla realtà oppure se è più opportuno spostare la sua attenzione su altri temi
12. Cercare di identificare e mettere in relazione le cause del comportamento agitato (ad es. ostruzione urinaria, stitichezza, incontinenza, febbre…)