Il lattante che non cresceIl lattante che non cresce

Elena Lionetti

Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Catania.

Krugman S. Am Fam Phys 2003

Peso rispetto all’età inferiore al 3°

percentile della curva di crescita

standard o attraversa 2 linee

maggiori di percentile nel tempo.

Peso inferiore a quello atteso per età, sesso ed etnia.

““Failure to Failure to thrive”thrive”

Altri parametri: peso rispetto

all’altezza e altezza rispetto

all’età inferiori al 10° percentile.

Definizione

Normalità

Target geneticoTarget geneticoBasso peso alla nascita

Bassa statura nel gentilizio

Crescita costante

PrematuritàPrematuritàBasso peso alla nascita

Crescita normale sulle curve corrette

Catch-down growth Catch-down growth postnatalepostnatale

Elevato peso alla nascita

Bergman P. Austr Fam Phys 2005

Fa

ilure

to th

rive

Med

ical

Pos

ition

Sta

tem

ent

Eziologia

0%

20%

40%

60%

80%

100%

50Cause non organiche

Cause organiche50

Inadeguato assorbimento

Eccessiva perdita

Aumentato consumo

Difetto di utilizzazione

Krugman S. Am Fam Phys 2003

Anamnesi

Esame obiettivo

Esami

(R-Weber A.Gut 1999;45:SII60)(R-Weber A.Gut 1999;45:SII60)

RED flags

Segni e sintomi che devono fare pensare ad una patologia organica

Anamnesi

Anamnesi dieteticaAnamnesi dieteticaQuante poppate al giorno?

Quanto latte per poppata somministrato e quanto assunto?

Com'è preparata la formula?

Conto del totale intake calorico

In che posizione è allattato?

Difficoltà alla suzione?

Rifiuto del biberon e irritabilità?

Anamnesi socio-Anamnesi socio-familiarefamiliareQuando e dove mangia?

Con chi mangia?

Ci sono fattori di stress familiare?

Problemi economici?

Malattie mentali, depressione?

RGE

Errori alimentari

Inadeguato intake caloricoInadeguato intake calorico11

Bergman P. Austr Fam Phys 2005

Anamnesi

22È presente diarrea?

Inadeguato assorbimentoInadeguato assorbimento

Bergman P. Austr Fam Phys 2005

Enteropatia autoimmune

Fibrosi cistica

Post-infettiva

APLV/IPLV

Acrodermatite enteropatica

Anamnesi

33È presente vomito?

Eccessiva perditaEccessiva perdita

1. RGE

2. APLV/IPLV

3. Infezioni vie urinarie

4. Malattie metaboliche

5. Ipertensione endocranica

Bergman P. Austr Fam Phys 2005

Anamnesi

NNoo

Ha risposto “no” alle 3 domande?

Difetto di utilizzoDifetto di utilizzo

1. Malattie genetiche (trisomie 21, 18, 13)

2. Malattie metaboliche (amminoacidopatie, storage)

1. Malattie croniche (cardiopatie, malattie renali, epatiche, asma, immunodeficienza, anemia)

2. Ipertiroidismo

Aumentato consumo metabolicoAumentato consumo metabolico

Bergman P. Austr Fam Phys 2005

Anamnesi

NNoo

Ha risposto “no” alle 3 domande?

Inadeguato assorbimentoInadeguato assorbimento

1. RGE

2. IPLV

3. Atresia vie biliari

Bergman P. Austr Fam Phys 2005

RED flags – Esame obiettivo

Distrofia

Colorito cutaneo (pallore, ittero)

Dismorfismi

Dermatite atopica o rash cutanei

Obiettività addominale (Distensione, Diastasi dei retti addominali, Epato-splenomegalia)

Ispezione della regione peri-anale (iperemia, fissurazioni)

Bergman P. Austr Fam Phys 2005

Esami di I livello

Esami ematochimici

Urea e elettrolite/creatinina

Emocromo/VES

Funzionalità epatica

Calcio/Fosforo

Immunoglobuline

Funzionalità tiroidea

Glicemia

Assetto ferrico

Esame feci

Esami microbiologici

Acidi grassi/Grassi neutri

Esame urine

Esame urine - Urinocoltura

Urine per aminoacidi (metabolic screen)

Bergman P. Austr Fam Phys 2005

Esami di II livello

Cariotipo

RAST, skin prick test

Test del sudore

Ph-metria

Gastroscopia

Bergman P. Austr Fam Phys 2005

APLV / IPLV

Cellulo-mediateDietary protein enteropathy

Dietary protein enterocolithis

Dietary protein proctocolitis

IgE mediateOral allergy syndrome

Immediate gastrointestinal hypersensitivity

Forme misteAllergic gastroenteritis esosinophilic

Sicherer S. Pediatrics 2007

Malassorbimento

Eccessiva perdita

IPLV:

• Si verifica nei primi mesi di vita

• Diarrea (medio-moderata, steatorrea in circa 80 % dei casi),

• Vomito (2/3 dei casi)

• Scarso accrescimento

• Diagnosi: eliminazione delle PLV e successivo challenge

• Biopsia: patchy atrofia dei villi, infiltrato cell. mononucleate, pochi eosinofili

Dietary protein enteropathy

Sicherer S. Pediatrics 2007

IPLV: Dietary protein enterocolithis

• Si verifica nei primi 3 mesi di vita o successivamente in allattati al seno

• Gravi sintomi: irritabilità, vomito protratto 1-3 ore dopo il pasto, diarrea

ematica (disidratazione), anemia, distensione addominale, arresto della

crescita, letargia

• Diagnosi: eliminazione delle PLV e successivo challenge

• Colon: ascessi criptici e diffuso infiltrato infiammatorio (plasmacellule)

• Duodeno: edema, infiammazione e lieve danno ai villi

Sicherer S. Pediatrics 2007

• Si verifica nel lattante o più spesso nel bambino

• Caratterizzato da infiltrazione eosinofila mucosa (esofago, stomaco,

intestino) Eosinopilia in circa il 50 % dei pazienti

• Forma più comune: RGE (esofagite eosinofila)

• Disfagia, pirosi, epigastralgia, dolori addominali, diarrea, scarsa crescita

• 8 settimane per risoluzione dei sintomi e 12 settimane per la

normalizzazione istologica

IPLV: Allergic gastroenteritis eosinophilic

Sicherer S. Pediatrics 2007

IPLV: Terapia

Sicherer S. Pediatrics 2007

Idrolisati spinti delle proteine del latte vaccino

(caseina o sieroproteine)

Amminoacidi elementari

Diarrea post-infettiva

Reinfezione con lo stesso agente eziologico

Infezione con un agente diverso

Malassorbimento

E. coli enteropatogeni,

Clostridium difficile

Giardia Lamblia,

Cryptosporidium

Intolleranza secondaria al lattosio

Intolleranza alle proteine del latte vaccino

Colonizzazione batterica del tenue prossimale

Acrodermatite enteropatica

Autosomica recessiva

Difetto dell'assorbimento dello zinco per difetto del carrier intestinale

Diarrea + scarsa crescita + dermatite ustioniforme periorifiziale +

fotofobia

Diagnosi: carenza di zinco tissutale (sul capello)

Enteropatia autoimmune

Diarrea intrattabile + scarsa crescita

Diagnosi: atrofia dei villi, cripte ipo-iperplastiche, infiltrato

linfomononucleato non responsiva a GFD

Anticorpi anti enterocita (50%)

Terapia immunsoppressiva, TPN, trapianto intestinale

RGE

Disordini alimentari

(inappetenza, sazietà precoce, rifiuto del cibo)

Irritabilità o pianto inconsolabile

Ruminazione

Riduzione o arresto di crescita

Anemia

Inarcazione del dorso

Ematemesi

Episodi di cianosi o ALTE

Disturbi respiratori

NASPGHAN Guidelines JPGN 2001

Ridotto intake

Eccessiva perdita

RGE: diagnosi - RxRx

……non utile per la diagnosi…non utile per la diagnosi…

Anomalie anatomicheAnomalie anatomicheSIPSIP

MalrotazioneMalrotazione

Ernia IataleErnia Iatale

StenosiStenosi

SS: 31-86% SS: 31-86% (( falsi negativi) falsi negativi)

SP: 21-83% SP: 21-83% (( falsi positivi) falsi positivi)

RGE: diagnosi - pHmetriapHmetria

NASPGHAN Guidelines JPGN 2001

IR

Numero di reflussi

Clino/Ortostasi

Indice sintomatico

RGE: terapia

Anti-acidi (ranitidina, inibitori di pompa protonica)

Misure anti-reflusso

Procinetici

Dieta senza PLV

Chirurgia

NASPGHAN Guidelines JPGN 2001