Post on 30-May-2020
III SESSIONE Team multidisciplinare:
dalla prevenzione al trattamento
IL RUOLO DEL GINECOLOGO NELL’EMORRAGIA
POSTPARTUM
LUANA DANTI
LUANA DANTI 2016
LUANA DANTI 2016
Maternal Mortality Rates on the Rise in Most US States Diana PhillipsAugust 08, 2016 Obstet Gynecol. 2016;128:427-428, 440-446, 447-455.
the United States have fallen the United Nations
Millennium Development Goal
that targeted a 75% reduction
in maternal mortality by 2015.
LUANA DANTI 2016
Hemorrhage Plays Increasing Role in Maternal Mortality in US Laird HarrisonMay 08, 2015
American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Annual Clinical Meeting 2015: Abstract 294. Presented May 5, 2015
Table: Leading Causes of Maternal Mortality
Cause 2003–2011 % 2003–2000 % 2006–2008 % 2009–2011 % P Value Sepsis 20.6 33.2 18.4 10.0 <.001 Cardiac 17.8 15.1 16.7 21.5 NS disease Hemorrh 16.2 8.2 18.7 22.0 <.001 Venous Thromboemb 15.2 19.1 13.3 12.9 NS
"Hemorrhage is increasing because of the increased cesarean rate" Anita Kuriya, MD, McGill University Health Center
and Jewish General Hospital in Montreal.
LUANA DANTI 2016
Maternal Mortality Largely Preventable, Large Study Shows Troy Brown, RNMarch 12, 2015 Obstet Gynecol. 2015;125:938-947
The top five causes of maternal mortality in California are cardiovascular disease, preeclampsia or eclampsia, hemorrhage, venous thromboembolism, and amniotic fluid embolism. 41% to 70% of these cases might be preventable.
Hemorrhage was the cause of death most frequently associated with: • inadequate staff knowledge (42%), • lack of massive transfusion protocols (30%), • delays in administration of blood products (30%).
Researchers have created GUIDELINES for developing obstetric emergency response teams
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Emorragia post partum
Sistema nazionale per le linee guida Istituto superiore di sanità
IL RUOLO DEL GINECOLOGO NELL’EMORRAGIA
POSTPARTUM
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COME PREVENIRLA COME CURARLA
LUANA DANTI 2016
EZIOLOGIA e INCIDENZA
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ETIOLOGIES of pph are referred to THE '4 TS': TONE, TRAUMA, TISSUE AND THROMBIN
'Tone' describes uterine atony, failure of the uterus to adequately contract. Primary cause of PPH: approximately 70% of cases. Genital tract or uterine 'trauma’ : about 20% of PPH. Comprises perineal, cervical and vaginal lacerations, spontaneous or iatrogenic uterine rupture due to surgical or instrumental delivery.
'Tissue' etiologies: retained placenta and abnormal placentation are responsible for about 10% of cases
'Thrombin' refers to inherited or acquired coagulation disorders, and disseminated intravascular coagulopathy (DIC), which cause approximately 1% of PPH.
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DEFINIZIONE e CLASSI di PPH
• > 500 ml parto vaginale • > 1000 ml Taglio Cesareo • Riduzione di 4 gr Hb • Ipotensione, tachicardia, shock, oliguria
NB: Difficoltà nella stima della perdita ematica ( sottostima )
VALUTAZIONE CLINICA !
Incidenza globale: 10.8 %(WHO 2012) PPH severa: 2.8%
DEFINIZIONE DI EPP
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CLASSI DI PPH
• MINORE TRA 500 E 1000 ml • MAGGIORE TRA 1000 E 1500 ml • MASSIVA OLTRE 1500 ml con uno o più dei seguenti criteri : SEGNI DI SHOCK CLINICO TRASFUSIONE DI 4 O PIU’ UNITA’ PARERE DI UN CLINICO ANZIANO
LUANA DANTI 2016
LUANA DANTI 2016
CLASSI DI PPH
• MINORE TRA 500 E 1000 ml
• MAGGIORE > 1000 ml controllata • MAGGIORE > 1000 ml persistente
Versione preliminare
DIFICOLTA’ nella STIMA della PERDITA EMATICA
• SACCHE GRADUATE TRASPARENTI
• PESATURA GARZE
• VALUTAZIONE AD “ OCCHIO “
• VALUTAZIONE CLINICA COMPLESSIVA ( PA,Freq, colorito, pallore , stato di coscienza, diuresi )
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IL RISCHIO IN SALA PARTO
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EMORRAGIA MASSIVA
… quello che
non vorremmo mai
vedere …
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Perdita ematica
Pressione sistolica
Segni e sintomi Grado dello shock
500-1.000 ml (10-15%)
normale palpitazioni, tremori, tachicardia
Compensato
1.000-1.500 ml (15-25%)
leggero decremento (80-100 mmHg)
debolezza, sudorazione, tachicardia
Lieve
1.500-2.000 ml (25-35%)
forte decremento (70-80 mmHg)
agitazione, pallore, oliguria
Moderato
2.000-3000 ml (35-45%)
profondo decremento (50-70 mmHg)
collasso, fame d’aria, anuria
Grave
Principali riscontri clinici in caso di EPP in base all’entità della perdita ematica
SHOCK EMORRAGICO:CLASSIFICAZIONE
• American College of Surgeons - Committee on Trauma
Class I Class II Class III Class IV
% blood loss Up to 750 750-1500 1500-2000 >2000
%Blood Volume Up to 15% 15%-30% 30%-40% >40%
Pulse Rate <100 >100 >120 >140
Blood Pressure Normal Normal Decreased Decreased
Pulse Pressure Normal or increased
Decreased Decreased Decreased
Respiratory Rate 14-20 20-30 30-40 >35
Urine Output(ml/h) >30 20-30 5-15 Negligible
CNS/Mental status Slightly anxious
Mildly anxious Anxious, confused
Confused, lethargic
Fluid Replacement (3:1 Rule)
Crystalloid Crystalloid Crystalloid and blood
Crystalloid and blood
LUANA DANTI 2016
LUANA DANTI 2016
PREVENZIONE EPP
MEMO• 500/700 ml min flusso ematico nello spazio
intervilloso a termine di grav. • Riduzione del flusso di 10 volte dopo il
secondamento • Aumento del fibrinogeno a termine di gravidanza
• IN CASO DI ATONIA L’INTERO VOLUME EMATICO MATERNO POTREBBE ESSERE PERSO IN 10 MINUTI
LUANA DANTI 2016
FATTORI DI RISCHIOOR
IDENTIFICABILI PRIMA
DEL TRAVAGLIO
IDENTIFICABILI DURANTE
IL TRAVAGLIO/PARTO
Pregressa emorragia post-partum
Parità > 4
PolidramniosObesità
TAGLIO CESAREO URGENTETAGLIO CESAREO ELETTIVOTravaglio prolungato (> 12 ore)
MacrosomiaAccelerazione con Ossitocina
53222
942
22
la maggior parte delle PPH: causa sconosciuta !!!
III° Stadio prolungato (> 30 min) 2
mario meroni
Gravidanza gemellare
LUANA DANTI 2016
E’ PREVEDIBILE L’EMORRAGIA POSTPARTUM ?
“Nonostante l’identificazione di fattori di rischio, l’emorragia postpartum primaria
spesso si verifica imprevedibilmente in donne a basso rischio”.
Mousa HA, Alfirevic Z : Treatment for PPH, Cochrane Review, 2004
LUANA DANTI 2016
PRIMA DELL’EMORRAGIA POSTPARTUM
1) TRATTAMENTO ATTIVO III STADIO (DI ROUTINE?)
2) ATTENZIONE AI FATTORI DI RISCHIO
2) STIMA PERDITA EMATICA
2) VERIFICA IMMEDIATA CONTRATTILITA’ UTERINA ( delicato massaggio esterno )
5) BOX IPOTONIA
LUANA DANTI 2016
ALGORITMO, MISOPROSTOLO, SISTEMI TAMPONAM UT, VALVE VAGINALI, GARZE E ZAFFI
ESISTONO COMPORTAMENTI E PUNTI DI VISTA DIFFERENTI
nelle LINEE GUIDA internazionali NELLA PREVENZIONE E NEL TRATTAMENTO
DELLA EPP
LUANA DANTI 2016
N.B.
LUANA DANTI 2016
American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 213, Issue 1, July 2015, Pages 76.e1–76.e10
LUANA DANTI 2016
10 U.I. I.M. SYNTOCINON AL DISIMPEGNO DELLE SPALLE
+ 1 FIALA I.M. METHERGIN
DOPO IL SECONDAMENTO ( escluso ipertese)
TRATTAMENTO ATTIVO DEL TERZO STADIO DEL TRAVAGLIO
(DI ROUTINE?)
TRAZIONE CONTROLLATA DEL CORDONE : OPZIONALE (non dà vantaggi)
TAGLIO IMMEDIATO DEL CORDONE: CONTROINDICATO !!!
N.B.
OSSITOCINA ERGOMETRINA
CONTRAZIONE RITMICA SEGMENTO UTERINO SUPERIORE
TETANICA SEGMENTO UTERINO SUPERIORE E INF.
EMIVITA PLASMATICA 5-12 MINUTI 30 MINUTI
INTRAMUSCOLO AZIONE IN 3-7 MINUTI EFFICACIA 30-40 MINUTI
AZIONE IN 2-5 MINUTI EFFICACIA 3 ORE
ENDOVENA AZIONE ISTANTANEA INFUSIONE CONTINUA 20 IU IN 500 ML FIS IN 2 ORE
VASOCOSTRIZIONE
EFFETTI COLLATERALI ANTIDIURETICO INTOSSICAZIONE DA ACQUA SE UTILIZZATA CON SOLUZIONI PRIVE DI ELETTROLITI VASODILATAZIONE/IPOTENSIONE se rapida infusione
IPERTENSIONE ISCHEMIA
CONSERVAZIONE FINO A 25 ° FINO A 8 °
SVANTAGGIO BREVE DURATA VASOCOSTRIZIONE
è davvero indispensabile e senza conseguenze somministrare gli uterotonici a tutte le donne,
anche a quelle senza complicanze e senza fattori di rischio ???
LUANA DANTI 2016
Breastfeeding Medicine
Active Management of the Third Stage of Labor May Reduce Breastfeeding Duration Due to Pain and Physical Complications Brown Amy and Jordan Sue. Breastfeeding Medicine. December 2014, 9(10): 494-502. doi:10.1089/bfm.2014.0048. Published in Volume: 9 Issue 10: December 11, 2014.
nelle donne a basso rischio “holistic fisiological care” sembra ridurre di 4 volte
l’incidenza di PPH vs ”active management” !!!
LUANA DANTI 2016
LUANA DANTI 2016
The ATTENTION OF THE PERSONNEL ASSISTING PATIENTS during childbirth and in the first hours postpartum, along with a prompt medical therapy in case of PPH, could be the best and most affordable prevention strategy for LOW-RISK PATIENTS where the healthcare system can guarantee a complete and prompt assistance.
In conclusion we can decide to do PPH prophylaxis or not but we should do our best to guarantee the best strategy for every single patient or group of patients, WITHOUT going on with the policy of “ONE SIZE FITS ALL”.
Se una donna a basso rischio CHIEDE un approccio fisiologico, senza somministrazione di ossitocina, si raccomanda di informarla dettagliatamente dei benefici associati al trattamento.
Se la donna, dopo avere ricevuto queste informazioni, conferma la personale valutazione del rapporto beneficio/danno favorevole all’approccio fisiologico, si raccomanda di ASSECONDARLA IN QUESTA SCELTA, documentando in cartella l’assistenza concordata.
RACCOMANDAZIONE FORTE prove di qualità moderata o bassa
LUANA DANTI 2016
Versione preliminare
Il clampaggio del funicolo tardivo non aumenta il rischio di emorragia pospartum severa.
In compenso fornisce al neonato molti vantaggi LUANA DANTI 2016
…Women should be given information antenatally to help them make informed choices. ..
2015
LUANA DANTI 2016
From: Effect of Delayed Cord Clamping on Neurodevelopment at 4 Years of Age: A Randomized Clinical Trial
JAMA Pediatr. 2015;169(7):631-638. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.0358
Benefici anche nello sviluppo neurologico a 4 aa … soprattutto x i maschi…
LUANA DANTI 2016
PROSSIMO FUTURO :
ACIDO TRANEXAMICO ?
LUANA DANTI 2016
LUANA DANTI 2016
Novikova N, Hofmeyr GJ. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database syst. Rev. (Online)(7), CD007872 (2010). Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M et al. The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials11, 40 (2010).
Ducloy-Bouthors AS, Jude B, Duhamel A et al. High-dose tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage. Crit. care15(2), R117 (2011).*Preliminary evidence on TXA for PPH prevention. Duncan A, Wideking CV. Bleeding from the lower genital tract. In: A Textbook of Postpartum Hemorrhage(2nd Edition). Arulumaran S, Karoshi M, Keith LG, Lalonde AB, B-Lynch C (Eds). Jaypee Brothers Publishers, New Delhi, India (2012).
Xu J, Gao W, Ju Y. Tranexamic acid for the prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section: a double-blind randomization trial. Arch. Gynecol. Obstet.287(3), 463–468 (2013).
ACIDO TRANEXAMICO: BIBLIOGRAFIA RECENTE
Wang HY, Hong SK, Duan Y, Yin HM. Tranexamic acid and blood loss during and after cesarean section: a meta-analysis. J Perinatol 2015; 35:818-25. Novikova N, Hofmeyr GJ, Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6:CD007872.
Simonazzi G, Bisulli M, Saccone G, Moro E, Marshall A, Berghella V. Tranexamic acid for preventing postpartum blood loss after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95:28-37.
L’acido tranexamico, associato alla profilassi ossitocica standard, confrontato con placebo o nessun trattamento in 3 diverse revisioni sistematiche (Wang 2015, Novikova 2015, Simonazzi 2016), si è mostrato efficace nel ridurre la perdita ematica (>400 ml, >500 ml e >1.000 ml) e il ricorso a uterotonici addizionali, quando somministrato prima dell’incisione cutanea nel taglio cesareo, senza differenze nell'incidenza di eventi tromboembolici, né casi di grave morbosità o reazioni avverse da farmaci. Tutte le 3 revisioni sistematiche rilevano la carenza critica di informazioni sulla sicurezza dell’acido tranexamico
LUANA DANTI 2016
BIBLIOGRAFIA RECENTISSIMA
Versione preliminare
DOSE DI CARICO DA 1 A 4 gr.
LUANA DANTI 2016
treatment
DOSI MAGGIORI RISPETTO
ALLA PROFILASSI
DA UTILIZZARE NEL TRATTAMENTO
PRIMA CHE LA DONNA SIA TROPPO IPOVOLEMICA
ClinicalTrials.gov NCT02302456 (November 17, 2014).
LUANA DANTI 2016
IN CORSO
Ossitocina vs ossitocina + ac tranexamico nei parti vaginali
Eleggibilità ( n= 486)
Randomizzazione
Gruppo A (IMP2Test) N=243
TA 500 mg/ 2 fiale (1 gr) infusione ev lenta
1ml/min entro 5 minuti dal parto
Gruppo C (controllo) N=243
OXY 5UI/ml/ 2 fiale (10 Unità)
intramuscolo entro 5 minuti dal parto LUANA DANTI 2016
IN CORSO parti vaginali
TA 1 gr ev VS OXI 10 U im
per la prima volta TA al posto di OXI
e non con OXI
DURATOCIN (carbetocin injection) is a long-acting synthetic octapeptide analogue of oxytocin with agonist properties. • It can be administered intravenously as a single dose immediately following delivery by
caesarean section under epidural or spinal anaesthesia, to prevent uterine atony and postpartum haemorrhage Carbetocin was less potent than oxytocin, but its action was more prolonged.
?
La carbetocina, nelle donne che hanno partorito con taglio cesareo, in una revisione di 4 RCT non è risultata più efficace dell'ossitocina nel prevenire l’emorragia del post-partum e ha mostrato effetti indesiderati analoghi, per tipo e frequenza, all’ossitocina.
LUANA DANTI 2016
ALLATTAMENTO PRECOCE
MADRE: - aumenta la produzione endogena di ossitocina - facilita l’espulsione della placenta (e la potenziale riduzione dell’emorragia post partum) - facilita il bonding
NEONATO: - migliora adattamento metabolico - fornisce calore - migliora il comfort (riduzione del pianto da stress!)
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DA UTILIZZARE tutte le volte che si può
LUANA DANTI 2016LUANA DANTI 2016
DA EVITARE se non indispensabile
OSSITOCINA esogena durante il travaglio
“may increase the risk of atonic
postpartum hemorrhage”
TRATTAMENTO PPH
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➢ Il trattamento estremamente aggressivo è vincente (massimo sforzo terapeutico nelle prime 2-3 ore)
➢ Condivisione ai massimi livelli di responsabilità ➢ Coinvolgimento contemporaneo, non in sequenza, di tutti i livelli di professionalità
➢ Utilizzo liberale dei presidi terapeutici, fino al rischio dello spreco, se approntati e non utilizzati
APPROCCIO MULTISCIPLINARE
TEAM: Ostetrico, Ostetrica, Anestesista, Ematologo e banca del sangue
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applicare due grosse agocannule( 14-16 G )
COMPRIMERE L’UTERO
somministrare uterotonici
Correggere ipovolemia
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COSA FARE
…CONTEMPORANEAMENTE…
ARRESTARE IL SANGUINAMENTO MONITORARE LA PAZIENTE
COLLABORARE TRA PROFESSIONISTI COMUNICARE
SOSTENERE IL CIRCOLO RIANIMARE
chiamare il medico di maggiore esperienza
e allertare il medico reperibile avvisare l’Anestesista di guardia
allertare il Servizio Trasfusionale
chiamare il personale addetto al trasporto
dei campioni di sangue preparare la sala operatoria
Compressione bimanuale Ossitocici
Verifica altre cause Tamponamento
Chirurgia embolizzazione
Costante stima perdita ematica
Monitoraggio continuo dei parametri vitali ( ogni 5 ‘ ) Catetere vescicale
Emocromo + coagulazione
O2 in maschera ( 10-15 l/ min ) riscaldamento
Registrazione su apposita scheda di tutti gli
atti terapeutici e la loro cronologia
Volemia-Cristalloidi-Colloidi
Contenuto di O2-GRC
Coagulazione-FFP
-Piastrine-Criocrecipitati
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SHOCK EMORRAGICO: CORREZIONE
Volemia-Cristalloidi-Colloidi
Contenuto di O2-GRC
Coagulazione-FFP
-Piastrine-Criocrecipitati
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LAVORO IN EQUIPE: ANESTESISTA
GINECOLOGO OSTETRICA
Obiettivi della terapia● MANTENERE:
PA sistolica > 80 mmHg diuresi > 0,5 ml/kg/h Ph ≥ 7.2 T° > 35° C
(mantengo le posizioni) ● ELIMINARE L'ORIGINE DEL SANGUINAMENTO
(tratto le cause)
● EVITARE IL SOVRACCARICO DI VOLUME con la somministrazione di fluidi, che potrebbe provocare un edema polmonare (evito le conseguenze)
LUANA DANTI 2016
ATONIA
LUANA DANTI 2016
assicurare la contrazione uterina:
BIMANUAL UTERINE COMPRESSION
as a major technique in controlling severe postpartum hemorrhage from uterine atony.
J Med Assoc 1997 Apr;80(4):266-9
DIAGNOSI DI ATONIA VESCICA VUOTA
• Riduce perdita ematica • Espelle coaguli • Consente di guadagnare
tempo
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Controllare la presenza di eventuali LACERAZIONI (collo, vagina), e l’eventusale RITENZIONE di MATERIALE PLACENTARE.
RASCHIAMENTO se sospetta ritenzione di mat placentare
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Scegliere in prima istanza l’OSSITOCINA
• Efficace in tempi rapidissimi • molto maneggevole • scevra da effetti collaterali importanti • economica. Tuttavia • somministrata rapidamente come bolo ev. può causare
una grave ipotensione in donne incapaci di aumentare la gettata cardiaca (ipovolemia o cardiopatia).
• è preferibile utilizzarla in infusione continua ev: 20 UI in 500 ml di soluzione elettrolitica isotonica. • Evitare di utilizzare soluzioni glucosate come veicolo per
l’ossitocina
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DOPO L’OSSITOCINA• Per quanto noto attualmente, tutte le prostaglandine disponibili sono state
usate con successo nel trattamento dell'atonia uterina. • Il tasso di successo per i casi refrattari all'ossitocina ed agli alcaloidi della
segale cornuta sembra essere situato fra 80-90% per tutte le prostaglandine usate, attraverso qualsiasi via di somministrazione.
• Gli analoghi (carboprost, Prostin, Hemabate, gemeprost, Cervagem, sulprostone e misoprostolo) sembrano avere meno effetti secondari delle prostaglandine naturali (PGF2a e PGE2).
• Varie vie di somministrazione sono state descritte, anche per lo stesso farmaco (intrauterino, intramiometriale, transaddominale, intracervicale, transvaginale, intramuscolare, vaginale e rettale): tutte sembrano efficaci.
• Si deve quindi utilizzare il derivato prostaglandinico con il quale si ha la maggior dimestichezza clinica.
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• Il Misoprostolo è un analogo sintetico delle PGE1 • Il Misoprostolo è prodotto in pani orali di 200 µg e 100 µg. • Ha parecchi vantaggi: stabilità alla temperatura ambientale,
possibilità d'immagazzinamento, lunga emivita e basso costo (circa $ 1per una tavoletta da 200-µg).
• Il Misoprostolo è assorbito velocemente via orale e, anche se non formulato per uso parenterale, può anche essere somministrato per via sublinguale, rettale e vaginale.
• Pochi effetti secondari (brividi e febbre in una piccola percentuale di pazienti).
• Non è associato con broncospasmo ed è quindi sicuro per i pazienti asmatici.
• Non avendo effetto sulla pressione sanguigna è sicuro per le pazienti ipertese e preeclamptiche
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003249. . Mousa HA, Alfirevic Z.
Treatment for primary postpartum haemorrhage.
Misoprostolo
(Cytotec )
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• agisce entro 20-30 minuti dalla somministrazione • studi osservazionali suggeriscono che il farmaco è efficace soprattutto
quando altri agenti sono controindicati o non disponibili.
Misoprostolo
(Cytotec )
• tenere quattro cpr da 200-µg di misoprostolo in sala parto. In caso di atonia uterina che non risponde all'ossitocina o all’ergometrina (o se l’ergometrina è controindicata), mettere la paziente in posizione litotomica e somministrare quattro / cinque cpr per via rettale
Media (deviazione standard) delle concentrazioni nel plasma del misoprostolo dopo somministrazione orale e vaginale in 20 donne. Reprinted from Zieman M, et al, Obstet Gynecol 1997;90: 88–92
LUANA DANTI 2016
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1995;24(2):209-16. Practical use of sulprostone in the treatment of hemorrhages during delivery. Goffinet et al
• va somministrato ev. e deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto, allo scopo di ridurre il suo potenziale effetto costrittivo a livello delle arterie coronariche.
• deve essere usato più frequentemente e più rapidamente in caso di atonia uterina, infatti, il rischio di non risposta al trattamento è 8 volte più grande quando il ritardo tra la diagnosi di atonia uterina e la somministrazione di sulprostone è maggiore di trenta minuti.
• Può dare broncocostrizione, nausea, vomito febbre Il sulprostone ha delle specifiche controindicazioni: • Forti fumatrici pazienti asmatiche • presenza di fattori di rischio cardiovascolare • Ipovolemia severa
Sulprostone (Nalador)
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QUANDO GLI UTEROTONICI NON OTTENGONO
UNA CONTRATTURA SODDISFACENTE DEL VISCERE UTERINO
SI DEVE PROCEDERE AD UN TAMPONAMENTO UTERINO
IL PIU’ PRECOCEMENTE POSSIBILE
LUANA DANTI 2016
Tamponamento uterovaginale
MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health Uterovaginal Packing With Rolled Gauze in Postpartum Hemorrhage Rashmi Bagga, Et al. Medscape Ob/Gyn & Women's Health 6(1), 2004. © 2004 Medscape
• Una volta esclusa la presenza di lacerazioni, rottura d’utero e ritenzione di materiale placentare, il tamponamento uterino deve essere considerato come opzione prechirurgica, quando la terapia medica non riesce a controllare l'emorragia uterina.
• Questa procedura sembra ragionevole per il controllo della PPH, poichè ottimi risultati sono stati ottenuti nella maggior parte dei più di 1000 casi segnalati in letteratura.
LUANA DANTI 2016
TECNICHE DI TAMPONAMENTO UTERINO
• PACKING CON ZAFFO JODOFORMICO
• CATETERE DI FOLEY 24 Fr Max 100 ml • RUSCH 500 ml
• SOS BAKRI 300-500 mlCosto ospedaliero 300 euro
LUANA DANTI 2016
“mantenere la contrattilità uterina meccanicamente: compressione uterina bimanuale, tamponamento uterino endocavitario con garza o catetere uretro-vescicale (palloncino di Rusch)
• Raccomandazione n 6, Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto.
http://www.ministerosalute.it/qualita/archivioDocumentiQualita.jsp?lingua=italiano&id=629
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CATETERE DI FOLEY
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Max 100 ml
CATETERE UROLOGICO DI RUSH
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500 ml
BAKRI BALLOON
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300-500 ml
Best Practice & Research Clinical Obst and Gynaecology 26 (2012) 77–90 Lin Lin Su Et al Massive obstetric haemorrhage with disseminated intravascular coagulopathyl
SANGUE La decisione di iniziare la trasfusione di sangue
dovrebbe essere una decisione clinica,
invece di attendere i risultati della conta ematica completa,
che porta invariabilmente a ritardare. È inoltre importante ricordare che
il valore di emoglobina iniziale non riflette la quantità di perdita di sangue.
LUANA DANTI 2016
82 min.
UNA DELLE CAUSE PRINCIPALI DI MORTE PER PPH NEI PAESI OCCIDENTALI
E’ IL RITARDO NELLA EMOTRASFUSIONE
STUDIO MULTICENTRICO FRANCESE: ≥ 82 MINUTI DALL’INIZIO DELLA EPP ALLA PRIMA TRASFUSIONE
NEL GRUPPO DI DONNE MORTE PER PPH RISPETTO AD UN TEMPO MOLTO INFERIORE
NEL GRUPPO SOPRAVVISSUTE
LUANA DANTI 2016
ATTENZIONE AI TEMPI E AI RITARDI
SANGUE• I GR CONCENTRATI SONO LA TERAPIA DI
PRIMA LINEA
• OGNI UNITA’ AUMENTA IL VALORE DELL’HB DI 1 GR E L’HT DEL 3%
• LA DECISIONE DI TRASFONDERE E’ CLINICA
• GLI ESAMI EMATICI ARRIVANO TARDI E NON SONO CORRELATI ALLA REALE PERDITA EMATICA
LUANA DANTI 2016
DIC COAGULAZONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA ACUTA
ESAMI DI LABORATORIO :
• Misurazioni ripetute che dimostrano un calo del fibrinogeno e delle piastrine sono caratteristiche della DIC.
• PT e PTT sono allungati nella maggior parte dei casi (PT e PTT >1,5 e/o fibrinogeno <50 mg/dl).
• FDP sono sempre aumentati. • Distinguere dall’emodiluizione (molto difficile)
LUANA DANTI 2016
Nella PPH è dimostrata l’insorgenza di coagulopatia per perdite > 2000 ml
DOSAGGO FIBRINOGENO come fattore predittivo per le donne
con PPH a rischio di maggiori complicanze
RIDUZIONE > 50 % rispetto al valore di partenza
First phase • Hypovolemia →Shock
Second phase • Endothelial damage → DIC
FIBRINOGEN Serial coagulation tests (every 1 hour)
THROMBOELASTOMETRY can guide the medical intervention
LUANA DANTI 2016
Il trattamento precoce con Fibrinogeno
riduce la necessità di trasfusioni di
GR, PFC e piastrine
Migliora la forza del coagulo
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embolizzazione delle arterie
uterine
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EMBOLIZZAZIONE ARTERIE UTERINE
Vantaggi:
• CONSERVAZIONE VISCERE UTERINO • SCARSA INVASIVITA’ • IMMEDIATA VERIFICA DELL’EFFICACIA • NON RIPERCUSSIONI SUL FUTURO
RIPRODUTTIVO
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Svantaggi :
• LA STRUTTURA OSPEDALIERA DEVE OSPITARE UN’ UNITÀ DI RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
• SI IMPONE NELLA MAGGIORANZA DEI CASI IL TRASFERIMENTO DELLA PAZIENTE CON EMORRAGIA IN ATTO
• LA PROCEDURA RICHIEDE TEMPO ( ALMENO 1 ORA )
LUANA DANTI 2016
EMBOLIZZAZIONE ARTERIE UTERINE
ACOG PRACTICE BULLETIN 2006
UNDER WATH CIRCUMSTANCES IS ARTERIAL EMBOLISATION INDICATED ?
• Patient with stable vital signs and persistent bleeding
• Rate of loss not excessive
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PROPOSTA LINEE GUIDA NAZIONALI
• In caso di EPP non responsiva ai trattamenti farmacologici di prima e seconda linea e al balloon intrauterino valutare il ricorso a procedure di embolizzazione arteriosa selettiva in base alle condizioni cliniche della paziente, alla modalità di espletamento del parto, all’expertise e alle risorse disponibili.
RACCOMANDAZIONE DEBOLELUANA DANTI 2016
Versione preliminare
indicazione : emofilia
uso off label: PPH
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TERAPIA EMOSTATICA NELL’EMORRAGIA POST PARTUM
Costo per ~ 60 kg donna: dose singola di 6 mg,
CIRCA 4,000 €
Tissue factor (TF)/FVIIa primes the coagulation process at site of injury.
The complex TF/FVIIa activates factor X (FX) to FXa on the surface of activated platelets with thrombin generation independently of FVIII and FIX (intrinsic pathway).
The thrombin leads to the formation of a stable clot.
FVIIa mechanism of action
FVIIa
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• Il taglio cesareo aumenta il rischio di emorragia postpartum • Ad una dose mediana di 71.6 mug/kg, il rFVIIa è efficace
nell'arresto o nella riduzione dell’emorragia in quasi il 90% dei casi segnalati
• particolare prudenza nell'interpretazione di questi risultati, poiché sono derivati pochi studi non controllati.
PROTOCOLLO SULL'USO DI rFVIIa NELLA PPH
A critical review on the use of recombinant factor VIIa in life-threatening obstetric postpartum hemorrhage. Franchini M., Et al. Semin Thromb Hemost. 2008 Feb;34(1):104-12. ©
si suggerisce un bolo di rFVIIa di 60 - 90 mg/kg
a causa della breve emivita del farmaco, può essere ripetuto entro 30 minuti
se non c’è un evidente miglioramento clinico.
http://www.ministerosalute.it/qualita/archivioDocumentiQualita.jsp?lingua=italiano&id=629
“in caso di necessità, procedere all’isterectomia eventualmente preceduta da un tentativo di controllo dell’emorragia tramite somministrazione sistemica di Fattore VII ricombinante”
• Raccomandazioni per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto.
rFVIIa (Novo seven)
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• Vi è consenso sul fatto che l’infusione di rFVIIa necessiti della consulenza di un medico esperto in patologie della coagulazione e, benché non siano disponibili raccomandazioni univoche circa il dosaggio e il timing (Wise et al., 2010), sul fatto che prima di somministrare il farmaco sia fondamentale controllare la presenza di altre cause di coagulopatia e assicurarsi che le concentrazioni di fibrinogeno
(> 1g/l) e piastrine (> 50 x 109/l) siano adeguate • in pazienti trattate con rFVIIa dovrebbe essere considerata la
tromboprofilassi RACCOMANDAZIONE DEBOLE
LUANA DANTI 2016r F VII a PRIMA DELL’ISTERECTOMIA
Versione preliminare
VALUTAZIONE OSSERVAZIONALE DELLA COAGULAZIONE
• 5 ml di sangue in una provetta chiusa
• Formazione di coagulo stabile entro 8-10 min • Se fibrinogeno < 150 mg/ dl: - non si forma il coagulo - oppure si dissolve in 30-60 min
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LIMITI DEI TEST DI LABORATORIO CONVENZIONALI
Tempo di Quick
aPTT Conta Piastrinica
Fibrinogenemia
PT e PTT riflettono solo la formazione iniziale di trombina
La conta piastrinica dà solo informazioni quantitative e non qualitative
No info sulla stabilità del coagulo/tempo
No info sulla fibrinolisi
No info su alterazioni indotte da farmaci
No info su stati di ipercoagulabilità
Fattore tempo!!!LUANA DANTI 2016
Rotational TrhomboElastroMetryLa TEG misura l’intera coagulazione e riflette l’attività e l’interazione tra i fattori della coagulazione, le PLT e il fibrinogeno laddove i parametri standars della coagulazione ne forniscono solo una misura quantitativa.
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Test results were obtained in less than 5 minutes when performed using POC device versus a median turnaround time of 88 minutes (range: 29-235 minutes) when blood collection tubes were sent to the central laboratory.
IMPORTANZA DELLA TEG
Cause di esiti negativi nella PPH
• Sottostima della perdita ematica e ritardo nel trattamento
• Ritardo nella disponibilità di emoderivati • MANCANZA DI ALGORITMI DI
TRATTAMENTO • Conoscenze e TRAINING scarsi • Scarsa comunicazione interdisciplinare • Inadeguata organizzazione [Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:267-274]
[Transfusion 2014; 54:1756-1768] [Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270-382]
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CONCLUSIONI
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PERIODICHE ESERCITAZIONI DI GRUPPO SU SIMULATORI PER EMERGENZE OSTETRICHE
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POSTER CON ALGORITMO IN SALA PARTO
CON E SENZA ROTEM/TEG
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FLOW CHART
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Versione preliminare
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misure assistenziali iniziali
Versione preliminare
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gestione della PPH minore (500-1000cc)
Versione preliminare
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gestione della PPH MAGGIORE
(>1000cc) CONTROLLATA
Versione preliminare
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gestione della PPH MAGGIORE
PERSISTENTEVersione preliminare
Un tempestivo ricorso
alle manovre chirurgiche, quando le misure conservative
non invasive falliscono, minimizzerà
la morbosità e la mortalità materna
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N.B.
GRAZIE per l’attenzione !!!
e… comunque vada… in bocca al lupo …
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