I PROGRAMMI PER IL CONTROLLO DELLE IOS ED IL BUON USO DEGLI ANTIBIOTICI: UNO STATO, MOLTE REGIONI

Polo Ospedaliero Interaziendale Trapianti (Dipartimento POIT): 4 anni di sorveglianza degli Alert Organism

Antonio SilvestriUOSD Qualità, Certificazione e Sicurezza

delle Cure – Risk ManagementAzienda Ospedaliera San Camillo Forlanini

Roma

Massimiliano AngelucciDirezione Sanitaria Aziendale

Azienda Ospedaliera San Camillo ForlaniniRoma

Polo Ospedaliero Interaziendale Trapianti (Dipartimento POIT)

AO San Camillo ForlaniniIstituto Nazionale per le Malattie Infettive ‘’Lazzaro Spallanzani’’

AO San Camillo

Forlanini

INMI Spallanzani

Un Dipartimentoper due Aziende

geograficamente vicine

Mission del Dipartimento POIT

Centro costituito nel 2007 per l’attività di Trapianto di Fegato e Pancreas da donatore

cadavere e Rene da Donatore vivente e cadavere

Attività Trapiantologica

Organizzazione del Dipartimento POIT: le UU.OO. ‘’aggregate’’

• 27 Posti Letto di ROChirurgia Generale e dei Trapianti

e Chirurgia dell’Uremico e Trapianto di Rene

• 5 (Int) + 12 (Sub-Int) Posti LettoRianimazione, Terapia Intensiva e Sub Intensiva

• 32 Posti Letto di ROEpatologia

• 10 Posti Letto di RONefrologia e Dialisi

BLOCCO OPERATORIO ( 2 SALE)

Dipartimento POIT

Laboratorio di Virologia

Laboratorio di Immunologia

Banca Biologica

EndoscopiaGastro

enterologia

Cardiologia

Diagnostica per

Immagini

Organizzazione del Dipartimento POIT: le UU.OO. ‘’collegate’’

Dipartimento POIT: Volumi di attività Trapiantologica dal

2012 al 2015

NumeroDegenza

media (gg)

Trapianto di Fegato 105 21,6

Trapianto di Rene/Rene-Pancreas

140 12,4

Totale Trapianti 245 16,3

Dipartimento POIT: Distribuzione per anno del numero totale dei pazienti

ricoverati per trapianto dal 2012 al 2015

0

5

10

9

4

5

3

7 7

5

3

5

7

6

12

10

9

0

4

0 0 0

1

3

3 3

12

2

5

9

5

4

5

3

4

7

4

8

10

5

6

5

6

3

4

6

7

4

GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO GIUGNO LUGLIO AGOSTO SETTEMBRE OTTOBRE NOVEMBRE DICEMBRE

tot 2012 tot 2013 tot 2014 tot 2015

L’evento che cambia il Dipartimento POIT……….

3 Eventi Avversi con caratteristiche sentinella

3 decessi tra il 12.03.2013 e il 17.05.2013

per sepsi da Klebsiella pneumoniae spp resistente ai carbapenemi (KPC)

Cluster da Klebsiella pneumoniaeresistente ai carbapenemi (KPC)

…Il Cluster da Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi (KPC): Caso 1

Donna di 59 aa affetta da IRC in trattamento emodialitico.

Il 25.01.2013 viene sottoposta a trapianto di Rene.

Degente dal 25.01-2013 al 26.01,2013 in Terapia Intensiva.

Degente dal 27.01.2013 in Chirurgia.

04.02.2013: secrezione dalla ferita e primo riscontro di TR positivo per KPC

14.02.2013: liquido di drenaggio positivo per KPC

16.02.2013: deiescenza della ferita chirurgica

18.02.2013: rialzo febbrile e riscontro di Urinocoltura positiva per KPC

22.02.2013: espianto del rene trapiantato e inizio emodialisi

Trasferimento dal 23.02.2013 in Terapia Intensiva

01.03.2013: riscontro di Emocoltura positiva per KPC

Decesso in data 12.03.13 per sepsi da KPC

Donna di 71 aa affetta da IRC in trattamento emodialitico.

Il 12.02.2013 viene sottoposta a doppio trapianto di Rene.

Degente dal 12.02 al 13.02 in Terapia Intensiva.

Degente dal 14.02 in Chirurgia.

16.02.2013: repentino peggioramento delle condizioni generali (dolori addominali e rallentamento ideomotorio) ; ↑ creatininemia

18.02.2013: primo riscontro di TR positivo per KPC

20.02.2013: edema, dolorabilità arto inf. SN; ↑ Temperatura

22.02.2013: stato soporoso; riscontro di Emocoltura e drenaggio addominale positivi per KPC

23.02.2013: riscontro di Urinocoltura positiva per KPC

Trasferimento dal 25.02.2013 in Terapia Intensiva

14.03.2013: riscontro di BAL positivo per KPC

Decesso in data 22.04.13 per sepsi da KPC.

…Il Cluster da Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi(KPC): Caso 2

…Il Cluster da Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi (KPC): Caso 2

Uomo di 74 aa affetto da IRC in trattamento emodialitico.

Il 27.03.2013 viene sottoposto a trapianto di Rene.

Degente dal 27.03 al 28.03 in Terapia Intensiva.

Degente dal 29.03 in Chirurgia.08.04.2013: episodio sincopale e primo riscontro di Urinocoltura positiva

per KPC12.04.2013: repentino decadimento delle condizioni generali e comparsa di

rallentamento ideomotorio17.04.2013: ↑ Temperatura19.04.2013: urinocoltura positiva per KPC22.04.2013: riscontro di Liquido di drenaggio positivo per KPC ed espianto

dell’organo trapiantato

Trasferimento dal 22.04.2013 in Terapia Intensiva

24.04.2013: riscontro di Emocoltura positiva per KPC.

04.05.2013: riscontro di BAL positivo per KPC.

Decesso in data 17.05.13 per sepsi da KPC.

…Il Cluster da Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi(KPC): Caso 3

…Il Cluster da Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi (KPC): Caso 3

CASO 2• Insufficiente aderenza all’applicazione delle precauzioni

da contatto/isolamento?• Possibile trasmissione crociata in Chirurgia (presenza

contemporanea del caso 1 e 2).

CASO 3• Insufficiente aderenza all’applicazione delle precauzioni da

contatto/isolamento?• Possibile trasmissione crociata in Chirurgia (presenza del

caso 2 e di un paziente non trapiantato con infezione da KPC).

CASO 1• Insufficiente aderenza all’applicazione delle

precauzioni da contatto/isolamento?• Possibile trasmissione crociata in T. Intensiva

(presenza di altri pazienti con infezione da KPC)

Il Cluster da Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi(KPC): criticità specifiche

Il Cluster da Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi(KPC): criticità generali

Procedure assistenziali e di

gestione di pazienti colonizzati/infetti da

MDR non chiaramente definite

Commistione, all’interno del

reparto di Chirurgia, tra pazienti

trapiantati e pazienti di chirurgia generale

N. Posti Letto superiore allo

standard

Percorsi connettivi tra le due strutture non chiaramente

definiti

Riorganizzazione del Dipartimento POIT

Interventi Strutturali

Interventi Organizzativi

Interventi Formativi

Riorganizzazione del Dipartimento POIT: tipologia di Interventi

Sospensione dell’attività trapiantologica

dal 01.08.2013 al 15.11.2013

Riorganizzazione del Dipartimento POIT: Intervento n. 0

Riorganizzazione del Dipartimento POIT: Interventi strutturali

Posti letto superiori a quelli concepibili

Commistione, all’interno del reparto

di Chirurgia, tra pazienti trapiantati e pazienti di

chirurgia generale

Percorsi connettivi tra le strutture non

chiaramente definiti

nuovi Layout e percorsi connettivi con riduzione dei posti letto della degenza chirurgica da 27 a 21

Dipartimento POIT: Planimetria del reparto di Chirurgia

2013

Riorganizzazione del Dipartimento POIT: Interventi Strutturali

Il nuovo layout del reparto di Chirurgia

Cohorting di pazienti e Operatori!

2013

Dipartimento POIT: Planimetria del Blocco Operatorio

2013

Traslatore

FILTRO

Riorganizzazione del Dipartimento POIT: Interventi Strutturali

Il nuovo layout del Blocco Operatorio2013

Dipartimento POIT: Planimetria del reparto Rianimazione

2013

FILTRO

Riorganizzazione del Dipartimento POIT: Interventi Strutturali

Il nuovo layout del Reparto Rianimazione2013

Il Percorso attuale del paziente Trapiantando/Trapiantato2013

Riorganizzazione del Dipartimento POIT: Interventi Organizzativi

Procedure assistenziali e di gestione di pazienti

colonizzati/infetti da MDR non chiaramente definite

Nuove Procedure

Riorganizzazione del Dipartimento POIT: Interventi Organizzativi

Nuove Procedure

25 Proceduredeliberate

Riorganizzazione del Dipartimento POIT: Interventi organizzativi

Nuove Procedure

Sorveglianza attiva e passiva delle ICA

Indagini sullo stato del paziente, i percorsi

assistenziali, l’adozione delle precauzioni

standard e specifiche con riferimento anche alla collocazione del

paziente

Riorganizzazione del Dipartimento POIT: Interventi Formativi

6 mesi di Formazione220 Persone Formate

Vediamo se c’è stato un cambiamento…

Risultati di 4 anni di sorveglianza degli Alert Organism nel Dipartimento POIT

Alert organism (1)

1. Acinetobacter baumannii resistente ai carbapenemi (AB CR)

2. Aspergillus spp

3. Clostridium difficile produttore di tossina (CD T)

4. Enterococcus faecalis o faecium resistenti alla vancomicina (VRE)

5. Klebsiella (K) spp ed Escherichia coli (EC) produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL)

6. Klebsiella spp ed Escherichia coli resistentiai carbapenemi (definizione della Circolare del Ministero dellaSalute del 26.02.13): non sensibilità a imipenem e/o meropenem (categoria R o Idell'antibiogramma) e/o produzione di carbapenemasi dimostrata mediante testdi conferma fenotipica e/o genotipica

7. Legionella spp8. Pseudomonas aeruginosa resistente ai

carbapenemi (PA CR)9. Staphylococcus aureus resistente

all’oxacillina (MRSA)10. Ogni altro microrganismo che il laboratorio

di microbiologia ritenga di segnalare comealert per motivi epidemiologici e/o clinici(ad es., Escherichia coli produttore diverocitotossina)

Alert organism (2)

Criteri di inclusione

Primo riscontro in qualsiasi materiale biologicodi un microrganismo definito come alertorganism

in

Pazienti ricoverati in RO per trapianto nelleUU.OO. Chirurgia generale e dei Trapianti eChirurgia dell’Uremico, Trapianto di Rene eRianimazione

Riscontri successivi al primo nello stessopaziente dello stesso fenotipo di alert organismanche in materiali biologici diversi

e/o

Ricoveri ordinari ripetuti nella degenzachirurgica/Terapia Intensiva durante il periodo inesame

Criteri di esclusione

Definizioni (1)

Alert organism acquisitoprimo riscontro in qualsiasi materiale biologico prelevato dopo 48 ore dal ricovero ordinario.

Alert organism importatoprimo riscontro in qualsiasi materiale biologico prelevato entro 48 ore dal ricovero ordinario.

Definizioni (2)

Infezione da Alert organismriscontro in almeno un campione clinico; per le urine carica >= 100.000 UFC/ml; per la punta catetere venoso centrale (CVC) carica >= 1.000

Colonizzazione da Alert organismriscontro solo in almeno un campione di sorveglianza , oppure per le urine carica <100.000 UFC/ml, oppure per la punta CVC carica <1.000

Fonti delle segnalazioni di Alert Organism

Dal gennaio 2012 al settembre 2013

• Medici della degenza Chirurgica

Dall’ottobre 2013 in poi

• Laboratorio di Microbiologia

Raccolta dei dati(per la definizione dei casi)

• Indagine in reparto con scheda ad hoc

• Se necessario, verifica presso i laboratori di microbiologia dell’AO San Camillo-Forlanini e dell’INMI.

Limiti dello studio

• La definizione di “Acquisizione post ricovero” si riferisce a un riscontro di positività per MDRO su campione di sorveglianza, dopo 48h dalla data di ricovero, non escludendo in maniera definitiva l’importazione della stessa

• La definizione di “Infezione” è stata adottata sulla base del riscontro su campione clinico, non valutando la presenza o meno della prescrizione della terapia antibiotica

Infezioni e colonizzazioni da Alert organism e data di primo isolamento dal 2012 al 2015

Acquisite Importate Totale

Colonizzazioni 16 3 19

Infezioni 21 0 21

Infezioni e colonizzazioni da alert organism divisi per tipo di alert dal 2012 al 2015

Alert organism Infezioni Colonizzazioni Totale Totale%

CPKP 5 12 17 (42,5%)

EC ESBL 4 0 4 (10%)

CD T 3 0 3 (7,5%)

PA CR 3 0 3 (7,5%)

VRE 2 2 4 (10%)

EC CR 1 0 1 (2,5%)

KP ESBL 1 3 4 (10%)

AB CR 1 0 1 (2,5%)

Aspergillus 1 0 1 (2,5%)

MRSA 0 1 1 (2,5%)

Enterobacteraerogenes

0 1 1 (2,5%)

TOTALE 21 19 40 (100%)

Infezioni e colonizzazioni da alert organism per tipo di alert e divisi tra Importati e acquisiti dal 2012 al 2015

Alert organism Importati Acquisiti Totale

CPKP 0 17 17 (42,5%)

EC ESBL 0 4 4 (10%)

CD T 0 3 3 (7,5%)

PA CR 0 3 3 (7,5%)

VRE 0 4 4 (10%)

EC CR 0 1 1 (2,5%)

KP ESBL 2 2 4 (10%)

AB CR 0 1 1 (2,5%)

Aspergillus 0 1 1 (2,5%)

MRSA 1 0 1 (2,5%)

Enterobacter aerogenes 0 1 1 (2,5%)

TOTALE 3 37 40 (100%)

Incidenza cumulativa (per 100 pz ricoverati) di infezioni e colonizzazioni da alert organism dal 2012 al 2015

11,1

26,9

14,5

10,3

TOT 2012 TOT 2013 TOT 2014 TOT 2015

Incidenza Cumulativa I e C

Incidenza Cumulativa I e C

Incidenza cumulativa (per 100 pz ricoverati) diinfezioni da alert organism dal 2012 al 2015

4,8

13,5

6,5

4,4

TOT 2012 TOT 2013 TOT 2014 TOT 2015

Densità di incidenza (per 1.000 gg di degenza) di infezioni e colonizzazioni da Alert organism dal 2012 al 2015

Anno Densità di Incidenza

2012 6,4‰

2013 14,0‰

2014 6,1‰

2015 5,6‰

Andamento delle Infezioni/colonizzazioni per data di isolamento, reparto e anno dal 2012 al 2015

0

2

4

6

8

10

12

I Semestre 2012 II Semestre 2012 I Semestre 2013 II Semestre 2013 I Semestre 2014 II Semestre 2014 I Semestre 20115 II Semestre 2015

Chirurgia Rianimazione

Valutazione dell’impatto delle Enterobacteriacee resistenti ai carbapenemi: nuova organizzazione dei dati e risultati

Considerata l’esiguità del numero degli MDRO isolati, per agevolare l’analisi dei dati e la comprensione dei risultati questi sono stati aggregati in:

MDRO – non CRE N. Totale casi dal 2012 al 2015

P. aeruginosa resistente ai carbapenemi

3

A. Baumannii 1

Aspergillus 1

Clostridium difficile produttore T.

3

E. coli ESBL 4

MRSA 1

VRE 4

Enterobacter aerogenes 1

Klebsiella pneumoniaeESBL

4

MDRO – CRE N. Totale dei casi dal 2012 al 2015

Klebsiella pneumoniae res. ai carbapenemi

17

E. coli res. ai carbapenemi 1

Andamento delle Infezioni/colonizzazioni da MDRO – CRE e MDRO non CRE In Chirurgia per data di isolamento e anno

dal 2012 al 2015

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

I Semestre 2012 II Semestre 2012 I Semestre 2013 II Semestre 2013 I Semestre 2014 II Semestre 2014 I Semestre 2015 II Semestre 2015

MDRO - CRE MDRO - NON CRE

Andamento delle Infezioni/colonizzazioni da MDRO – CRE e MDRO non CRE in Rianimazione per data di isolamento e anno

dal 2012 al 2015

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

I Semestre 2012 II Semestre 2012 I Semestre 2013 II Semestre 2013 I Semestre 2014 II Semestre 2014 I Semestre 2015 II Semestre 2015

MDRO - CRE MDRO - NON CRE

Andamento delle Infezioni da MDRO – CRE in Chirurgia e Rianimazione per data di isolamento e anno

dal 2012 al 2015

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

I Semestre 2012 II Semestre 2012 I Semestre 2013 II Semestre 2013 I Semestre 2014 II Semestre 2014 I Semestre 2015 II Semestre 2015

Chirurgia Rianimazione

Andamento delle Colonizzazioni da MDRO – CRE in Chirurgia e Rianimazione per data di isolamento e anno

dal 2012 al 2015

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

I Semestre 2012 II Semestre 2012 I Semestre 2013 II Semestre 2013 I Semestre 2014 II Semestre 2014 I Semestre 2015 II Semestre 2015

Chirurgia Rianimazione

Conclusioni

• L’analisi temporale rileva un cluster nel primo semestre del 2013

• Il cluster è principalmente determinato da Klebsiella pneumoniaeresistente ai carbapenemi

• Il cluster è sostenuto da infezioni e da colonizzazioni

• Nel 2014 e nel 2015 è stato abbattuto il tasso diinfezioni/colonizzazioni, arrivando a zero per gli MDRO - CRE

I PUNTI CRUCIALI DEL CAMBIAMENTO

• Sorveglianza dei Microrganismi Alert

La Sorveglianza ‘’stretta’’ ha permesso di individuare tempestivamente i casi, adottare le precauzioni necessarie e verificarne la corretta applicazione (audit)

• Formazione & Empowerment

La formazione ha accresciuto il livello di consapevolezza degli operatori neiconfronti delle precauzioni standard e da contatto;

Nonostante ciò periodicamente vengono effettuati audit;

Inoltre in occasione di ogni riscontro di Alert Organism in un paziente, trapiantato o non, viene eseguito sistematicamente un audit sulle precauzioni adottate.

• Cambiamenti Strutturali

Le modifiche strutturali hanno favorito la corretta applicazione delle precauzioni standard e da contatto (cohorting di pazienti e operatori)