Guido MARTINA

Pielonefrite cronica

Pielonefrite acuta

Pielonefrite cronica Pielonefrite cronica

Pielonefrite cronica

“Chronic pyelonephritis”:

– Diagnosi rara

• Attenta terapia delle infezioni urinarie

• Correzione chirurgica delle condizioni predisponenti

– Reperto anatomopatologico non specifico

• Nefropatie tubulo-interstiziali croniche abatteriche

• Nefropatia da reflusso (anche sterile)

• Nefropatia ostruttiva

– Ultima voce su PubMed nel 1999

– Non citata da Up-to-date

Pielonefrite cronica

Pielonefrite acuta

• Pielonefrite acuta

– Epidemiologia

– Fattori di rischio

– Agenti eziologici

– Clinica

– Diagnosi

– Evoluzione a lungo termine

– (Terapia)

• Pielonefrite acuta

– Epidemiologia

– Fattori di rischio

– Agenti eziologici

– Clinica

– Diagnosi

– Terapia

– Evoluzione a lungo termine

– Esperienza personale

• 250.000 casi e 100.000 ricoveri all’anno negli Stati Uniti (Kalyanakrishanan, Am Family Physician 2005).

• L’incidenza di PNA è di 3 per 1000 persone all’anno (Scholes, Ann Int Med 2002).

• Le donne sono colpite 5 volte più frequentemente degli

uomini, ma hanno una minor mortalità (7.3 vs 16.5

morti/1000 casi).

• Gli uomini presentano più frequentemente forme

complicate: pielonefriti in cui è aumentato il rischio di

complicanze severe o di fallimento della terapia

Epidemiologia

Risk Factors Associated with Acute Pyelonephritis in Healthy Women

Scholes, Ann Intern Med 2005

Variabile %

pazienti

%

controlli

Odds

Ratio

p

Frequenza dell’attività sessuale

>3/se

39.3 20.2 6.7 <0.001

> 2 partner negli ultimi 12 mesi

Nuovo partner nei ultimi 12 mesi

24.2

32.9

12.5

15.8

2.2

2.6

<0.001

<0.001

Spermicidi 28.7 17.2 1.9 <0.01

Precedenti infezioni urinarie

UTI negli ultimi 12 mesi

UTI negli ultimi 30 giorni

69.4

36.4

17.5

49.7

9.1

1.7

2.3

5.7

12.5

<0.001

<0.001

<0.001

Storia di infezioni urinarie nella

madre

38.6 21.6 2.3

<0.001

Fumo 36.8 24.8 1.8 <0.001

Fattori di rischio per lo sviluppo di pielonefriti acute complicate

Età: bambini e anziani Immunodepressione Ostruzione vie urinarie

Anomalie

anatomiche/funzionali Diabete Micr. resistenti

Nefropatia policistica Malattia a cellule

falciformi Calcoli

Rene a ferro di cavallo Trapianto Ostruzione del collo

vescicale

Doppio uretere Chemio o radioterapia Valvole uretrali

posteriori

Ureterocele Neoplasie Ipertrofia prostatica

Reflusso

vescicoureterale Infezione HIV Vescica neurologica

Corpi estranei Corticosteroidi Gravidanza

Cateteri vescicali Sesso maschile

Manovre strumentali

Ramakrishanan K, 2005

Incidence of outpatient and inpatient pyelonephritis per 10,000

person-years, 1997–2001.

Czaja C A et al. Clin Infect Dis. 2007;45:273-280

© 2007 of the Infectious Diseases Society of America

Distribution of patients for age classes

19.2

27

19.2

11.5 11.6

7.7

2 2

0

5

10

15

20

25

30

10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

decades

%

Mean = 37.7717.61 years

Fig. 1Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493

Pielonefriti per classi di età

65.4

PNA e reflusso vescico-ureterale

33% Wallin L. Acta Paediatr., 1993

37% Majd M. Radiology 2001

Adulto?

2.3% (Choi YD 2005) 4.1 % (Rollino C. 2012)

• Pielonefrite acuta

– Epidemiologia

– Fattori di rischio

– Agenti eziologici

– Clinica

– Diagnosi

– Terapia

– Evoluzione a lungo termine

– Esperienza personale

Microorganismi responsabili di PNA non complicata

Efstathiou, Arch Int Med 2003

Microorganismi responsabili di PNA

Ramakrishanan K, 2005

Adesività batterica: le adesine

ASLTO4

(%)

Ospedale

(%)

Ampicillina 57.5 63.0

Amoxicill/clavul. 15.3 21.0

Ceftriaxone 12.5 5.0

Ciprofloxacina

Levofloxacina 35.2

40.9

42.4

Osservatorio epidemiologico 2011. ASLTO4

Resistenza di E. coli Isolamenti urinari

• Pielonefrite acuta

– Epidemiologia

– Fattori di rischio

– Agenti eziologici

– Clinica

– Diagnosi

– Evoluzione a lungo termine

– Esperienza personale

– Terapia

Presentazione clinica

Manifestazione clinica Frequenza (%)

Dolore lombare 86

Febbre 77

Dolore lombare + febbre 95

Stranguria e pollachiuria 83

Sintomi gastrointestinali o polmonari 20

Insuff. renale acuta Molto rara

Mortalità 7‰ ♀

16.5 ‰ ♂

Modificato da Rollino C. et al. Giornale Italiano di Nefrologia 2007

Score predittivo di mortalità nella pielonefrite acuta

Efstathiou SF, Arch Int Med 2003.

Diagnosi differenziale

• lnfarto renale

• Malattia infiammatoria pelvica

• Colecistite

• Appendicite

• Polmonite del lobo inferiore

• Perforazione intestinale

• Prodromi dell’infezione da Herpes zoster

Indicazioni al ricovero

Warren, Clin Infec Dis 1999

Indicazioni assolute Vomito persistente

Sospetta sepsi

Diagnosi incerta

Ostruzione del tratto urinario

Indicazioni relative Età > 60 anni

Anomalie del tratto urinario Immunodepressione, diabete, neoplasie, anemia a cellule falciformi, Impossibilità di follow-up

• Pielonefrite acuta

– Epidemiologia

– Fattori di rischio

– Agenti eziologici

– Clinica

– Diagnosi

– Terapia

– Evoluzione a lungo termine

Diagnosi

• Clinica

• Microbiologica

• Strumentale

10.000 cfu/mm3

1000-10.000 cfu/mm3 in gravidanza

e negli uomini

(IDSA 1992)

ETG

Scintigrafia renale DMSA

TC mdc

RMN

Patients (N) 223

Female/Male 202/21

Right/left kidney 1.5

Mean age (years) 37.7717.61

Duration of symptoms before hospitalization (days) 5.7911.15

Mean ear temperature (°C) 39.180.79

Duration of fever (days) 5.346.85

Lekocytosis (N of patients) 183 (82.06%)

Mean leukocytes (/mm3) 169605869

Mean C Reactive Protein (mg/dl) 15.658.56

Positive urine culture (N) 64/208 (30.7%)

Positive blood culture (N) 39/182 (21.4%)

Positive both urine and blood culture (N) 19/171 (11.1%)

Pyuria (N) 147/223 (65.92%)

Predisposing factors (N of patients) 60/223 (26.9%)

Days of hospitalization 1111

Sintomi della pielonefrite acuta

Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012; 27: 3488-3493

Majd, Radiology 2001

SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DI SPECT (SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY), RMN, TC E DOPPLER US

• Riduzione focale di perfusione: edema con

compressione dei vasi, aggregazione

intravascolare di granulociti

• Ostruzione tubulare per accumulo di

granulociti e/o edema

TAC

PIELONEFRITE ACUTA

PIELONEFRITE ACUTA

Confronto tra pazienti con e senza ascessi

Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493

ETG in corso di pielonefrite acuta

%

Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493

209 pazienti

ETG in corso di pielonefrite acuta

con ascessi

%

Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493

TC in corso di pielonefrite acuta

%

Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493

• Pielonefrite acuta

– Epidemiologia

– Fattori di rischio

– Agenti eziologici

– Clinica

– Diagnosi

– Terapia

– Evoluzione a lungo termine

EVOLUZIONE A LUNGO

TERMINE

• Guarigione ?

• Scars ?

• Ipertensione arteriosa ?

• Insufficienza renale cronica ?

Laboratory and clinical findings at follow-up in a long-term follow-up study of women

hospitalized for acute pyelonephritis.

Raz R et al. Clin Infect Dis. 2003;37:1014-1020

46 %

Raz R et al. Clin Infect Dis. 2003;37:1014-1020

Tc 99m–DMSA

46 %

Long-Term Follow-Up of Women Hospitalized for Acute Pyelonephritis

Conclusioni

• Il termine “pielonefrite cronica” è ormai desueto: meglio

parlare di nefropatia tubulo-interstiziale cronica,

specificandone l’eziologia.

• La pielonefrite acuta è una patologia frequente e talora

grave. Tuttavia molti casi possono essere gestiti a domicilio.

• La frequenza di ascessi è elevata quando si faccia una

ricerca sistematica, pur in assenza di elementi clinici di

sospetto.

• Per questa ragione è da prendere in considerazione

l’esecuzione di TC o RMN ai pazienti ricoverati per PNA.

Resistenza a chemioterapici dei germi isolati 2011

Osservatorio epidemiologico ASLTO4 gen- sett. 2011

E. Coli

%

Pseud.

Aeruginosa

%

Proteus

mirabilis

%

Klebsiella

pneumoniae

%

Eterococcus

faecalis

%

tutti osp. tutti osp. tutti osp. tutti osp. tutti osp.

Amikacina 0.1 0.0 7.0 15.4 0.7 0.0 9.1 37.5 Ciprofloxacina - -

Amoxicillina/

clavulanico 15.3 21.0 - - 38.1 50.0 22.5 50.0 Gentamicina 35.5 75.5

Ceftazidima 13.2 13.0 10.5 23.1 27.0 50.0 17.5 50.0 levofloxacina 36.2 75.0

Ceftriaxone 12.5 5.0 - - - - - Linezolid 0.0 0.0

Ciprofloxacina 35.2 40.9 40.4 30.8 43.7 56.3 21.9 57.1 Nitrofurantoina 1.7 8.3

Gentamicina 11.8 13.8 29.8 30.8 43.7 43.8 6.4 21.4 Penicillina G - -

Imipenem 0.1 - 17.5 23.1 17.2 6.7 4.3 14.3 Teicoplanina 0.0 0.0

Levofloxacina 35.2 - 43.9 30.8 36.3 50.0 21.9 57.1 Tetraciclina - -

Piperacillina/

Tazobactam 2.0 - 10.5 23.1 3.8 0.0 18.7 35.7 Vancomicina 0.0 0.0

Casi non gravi

Possono essere gestiti con la sola terapia orale con:

• Ciprofloxacina (500 mg due volte al giorno) per 7 gg

o levofloxacina 750 mg/die.

• Trimethoprim/sulfametossazolo (TMP/SMX, 320/1600 mg/die). per 14

gg. se la sensibilità del germe è nota,

• Molti clinici somministrano una dose singola di farmaco per via

parenterale (ceftriaxone 1 g e.v., gentamicina 3-5 mg/Kg e.v. o un

fluorochinolone e.v. -es.ciprofloxacina 400 mg-) prima di iniziare la

terapia orale.

• Se il batterio responsabile è gram-positivo, amoxicillina o

amoxicillina/clavulanato in monoterapia.

International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated

Cystitis and Pyelonephritis in Women:

A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the

European Society for Microbiology and Infectious Diseases (Gupta, Clin Infect Dis 2011)

Casi più gravi

• fluorochinolone o aminoglucoside parenterale, associati o no ad

ampicillina, o

cefalosporina ad ampio spettro associata o no ad aminoglucoside;

• Cocchi gram-positivi: ampicillina/sulbactam (o amoxicillina/clavulanato)

con o senza un aminoglucoside.

• Carbapenemici

• A miglioramento ottenuto, la terapia antibiotica può diventare orale:

International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated

Cystitis and Pyelonephritis in Women:

A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the

European Society for Microbiology and Infectious Diseases (Gupta, Clin Infect Dis 2011)

Siegel JF, Smith A, Moldwin R: Minimally invasive

treatment of renal abscess. J Urol 1996; 155:52-55

Ascessi

Ascesso intrarenale:

La sola terapia antibiotica risolve quasi il 100% degli ascessi di

dimensioni <3 cm e il 92% di quelli tra 3 e 5 cm. Ascessi del

diametro >5 cm richiedono il drenaggio percutaneo nel 33% dei casi

e un drenaggio chirurgico aperto nel 37% dei casi.

Ascesso perirenale: bacilli gram-negativi enterici e a volte cocchi gram-

positivi. Nel 25% dei casi sono presenti più specie batteriche e

raramente anche miceti, soprattutto Candida spp.

Necessario drenaggio.