Post on 08-Nov-2018
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLO SHOCK SETTICO
Sabrina Di Salvo UOC Terapia Intensiva Neonatale
Umberto I Policlinico di Roma
SHOCK SETTICO
Sindrome clinica caratterizzata da inadeguata perfusione tissutale causata da disfunzione cardio-vascolare in corso di infezione
sistemica
Eziologia
Gram positivi
Gram negativi
Bambino immunocompetente
S. Pneumoniae S. Aureus S. Pyogenes
H. Influenzae N. Meningitidis
Pz immunocompromesso. Sepsi nosocomiali
Stafilococchi Streptococchi
P. aeruginosa Proteus
Splenectomizzati
S. Pneumonite
H. influenzae N. meningiditis
Neonati con sepsi a esordio precoce
S. Aureus, S. Epidermidis Streptococco gruppo B e D Listeria monocytogenes
E. Coli Klebsiella Enterobatteri
Neonati con sepsi a esordio tardivo
Sopra
Sopra + H. Influenzae
Pz dopo interventi chirurgici
Stafilococchi Enterococcus faecalis
Anaerobi
1. Danno della parete capillare 2. Riduzione del tono vascolare 3. Vasodilatazione 4. Riduzione delle resistenze vascolari
Attivazione della risposta infiammatoria sistemica
FASE COMPENSATA
Meccanismi di compenso ↑ resistenze periferiche, ↑ FC
Manifestazioni cliniche Irritabilità, tachicardia, cute pallida,
estremità fredde, refill capillare > 2” Funzione organi vitali conservata (coscienza integra, diuresi valida, PA entro
range di normalità)
FASE SCOMPENSATA
Perdita dei meccanismi di compenso Manifestazioni cliniche Ipotensione (tardiva), estremità fredde, cute
marezzata, oliguria, sopore fino al coma Attivazione del metabolismo anaerobio →
ACIDOSI metabolica (EB < -5, Ac. lattico > 2)
SHOCK SETTICO NEL BAMBINO
Sindrome rapidamente evolutiva
Shock freddo > shock caldo
Disfunzione miocardica più frequente
Ipertensione polmonare nel neonato
Danno multiorgano
Disfunzione cardiovascolare
Disfunzione respiratoria
Disfunzione neurologica
Disfunzione ematologica
Disfunzione renale
Disfunzione epatica
infezione sospetta/accertata +
tachicardia +
alterazione della temperatura
perfusione d’organo: alterazione stato coscienza/ritardo refill
capillare/aumento lattato ematico
Tempestivo riconoscimento dello shock settico
Monitoraggio respiratorio FR, SaO2
Monitoraggio sistema cardiovascolare FC Polsi centrali e periferici Refill capillare PA (ipotensione segno tardivo)
Valutazione SNC: GCS Monitoraggio diuresi
0-5 MINUTI A B C D (PALS)
Monitoraggio parametri vitali (FC, FR, PA, SaO2) Pervieta’ delle vie aeree Somministrazione di O2 Incannulamento vaso(i) periferico (centrale nel neonato) Esami ematochimici e colturali: EAB, DTX, elettroliti, lattati, emocromo, chimica, coagulazione completa, emogruppo, emocoltura ed antigeni solubili, PL
0-5 MINUTI A B C D (PALS)
Boli di 10 cc/kg (20 cc/kg nel bambino) ogni 5-10 min fino a max 60 cc/kg nella
prima ora normalizzazione della perfusione e della PA
5-15 MINUTI FLUIDI Trattamento
normalizzazione della pressione arteriosa refill capillare < 2” diuresi > 1 cc/kg/h
5-15 MINUTI FLUIDI
soluzione fisiologica, ringer lattato Basso costo Facile reperibilità Assenza di reazioni allergiche
Tendenza al passaggio nello spazio
extravascolare Rispetto ai colloidi e’ necessario un volume
maggiore e un tempo superiore per ristabilire la perfusione tessutale.
5-15 MINUTI FLUIDI Cristalloidi
Albumina 5%, prodotti sintetici (amidi e gelatine), PFC
Restano più a lungo nel compartimento
intravascolare (maggiore efficienza nell’espansione di volume)
Alto costo Possibili reazioni di ipersensibilità Possibile interferenza con la coagulazione e la
funzione renale
5-15 MINUTI FLUIDI Colloidi
DISORDINI METABOLICI
a. Correzione di ipoglicemia/iperglicemia (peggioramento dell’outcome neurologico)
b. Correzione ipocalcemia (contribuisce alla disfunzione miocardica)
c. Correzione acidosi (bicarbonati)
Inotropi/Vasopressori
Inotropi Migliorano la contrattilità nello shock freddo Incrementano la gittata cardiaca
Vasopressori Aumentano le resistenze vascolari periferiche
nello shock caldo Sostengono la perfusione d’organo
INOTROPI
Effetto inotropo esclusivo: dobutamina
Effetto inotropo e vasopressorio: adrenalina (a basse dosi), noradrenalina, dopamina (dosaggio intermedio)
Effetto inotropo e vasodilatatore: inibitori delle fosfodiesterasi (milrinone, enoximone), calcio sensibilizzanti (levosimendan)
Inibitori delle fosfodiesterasi
Meccanismo d’azione:
AMPc intracellulare tramite l’inattivazione selettiva della fosfodiesterasi III, Ca++ intracellulare con aumentata sensibilità actina/miosina
Aumento della contrattilità cardiaca
Vasodilatazione sia del circolo venoso che arterioso
sensibilità del calcio sui miofilamenti durante la
sistole senza aumentare AMPc no tachicardia
vasodilatazione
portata cardiaca senza aumentare il consumo di
ossigeno
Levosimendan
In caso di shock settico refrattario ai fluidi
(≥ 60 cc/kg)
inotropi/vasopressori
1) Dopamina (< 8 μg/Kg/min)
2) Dobutamina ( fino a 30 μg/Kg/min)
3) Epinefrina (0,10 μg/Kg/min) nei casi non responsivi
INOTROPI NEL NEONATO
INOTROPI NEL BAMBINO
dopamina (fino a 10 γ/kg/min) e
considerare la dobutamina
adrenalina in infusione (0.3 γ/kg/min)
Se lo shock è refrattario ai fluidi e alla dopamina
Steroidi Effetto antinfiammatorio Riducono il metabolismo delle catecolamine
inibendo la ricaptazione della noradrenalina Aumentano l’espressione dei recettori per
angiotensina 2 a livello del miocardio Ripristinano la funzione surrenalica
Nei VLBW : idrocortisone (1 mg/kg ogni 8 h)
determina un rialzo pressorio e una riduzione del fabbisogno di inotropi/vasopressori
Nel bambino: bolo di idrocotisone da 1-2 mg/kg seguito da infusione dello stesso dosaggio in 24 h caso di shock settico refrattario a fluidi e catecolamine
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
Ceftriaxone +
Aminoglicoside se sospetto Gram neg +
Vancomicina se sospetto Gram pos
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA nel neonato
Entro 15 min dal sospetto diagnostico
Ampicillina/aminoglicoside Ampicillina/aminoglicoside/cefalosporina di III
generazione (Sepsi + meningite) Vancomicina/aminoglicoside o
Teicoplanina/aminoglicoside (infezioni da Stafilococco)
Gestione della CID nel neonato
1) Plasma (10-15 ml/kg) ripristino del livelli dei fattori della coaugulazione e fibrinogeno.
2) Eparina (10U/kg/h) Coaugulopatia grave
3)Trasfusione di piastrine PLT < 30000/mm3
4) Proteina C coaugulativa (100 UI/kg seguiti da 50 UI/kg)