FOCUS IN INFETTIVOLOGIA

e NON SOLO...

Tac? Rmn?Quale metodica migliore per quale infezione

9 Aprile 2016 – Busto ArsizioDott.ssa Piera Marelli

U.O. Diagnostica per ImmaginiOspedale di Busto Arsizio

NEUROIMAGING

•TC; tomografia computerizzata

•RM; risonanza magnetica

•Angio; angio-TC, angio-RM, angiografia

•MN; medicina nucleare

FINALITA’ ACCERTAMENTO NEURORADIOLOGICO NEL SOSPETTO DI LESIONE INFIAMMATORIA

Le tecniche di imaging sono discretamente sensibili

Individuare e localizzare lesioni.

Categorizzarle come infettivo/infiammatorie

vs neoplastiche o vascolari

Fornire elementi utili all’identificazione dell’agente patogeno

Evidenziare complicanze

Seguirne l’evoluzione e valutare efficacia della terapia

Con l’ausilio dell’anamnesi, dell’esame obiettivo, dei dati di laboratorio si può ipotizzare una gamma di diagnosi differenziali.

Localizzazione

Epidurale

Subdurale

Subaracnoidea

Intraventricolare

Intraparenchimale - Sostanza bianca

- Sostanza grigia

- Giunzione grigia-bianca

TC

•TC spirali multidetettore

•Accessibilità immediata

•Velocità esecuzione dell’esame: –posizionamento <5min –scan time <15sec

•Controllo del Paziente instabile o confuso (riduzione degli artefatti da movimento )

TC con M.D.C.

• Mdc organoiodato, una distribuzione vascolare e interstiziale nel corpo

• Nell’encefalo normale la BEE integra fa rimanere il mdc nello spazio intravascolare

• Con interruzione della BEE il mdc si accumula nel tessuto interstiziale con migliore documentazione della patologia

• Sospetto di lesione infiammatoria è indicazione alla somministrazione del m.d.c. (lesioni non visibili alla TC basale)

TC vantaggi e svantaggi

•Buona risoluzione spaziale ma scarsa risoluzione di

contrasto per il SNC ( FCP e tronco encefalico) .

•Migliore visibilità per osso e calcificazioni

Tecnica di scelta nelle condizioni di urgenza poichè consente lo studio sia di strutture ossee sia dell’encefalo permettendo una rapida diagnosi di emorragie intracraniche (ematomi intraparenchimali ed ESA )

RM vantaggi e svantaggi

Principale tecnica di studio del SNC

Utilizza un campo magnetico statico e onde di

radiofrequenza per produrre immagini multiplanari

Eccellente risoluzione spaziale e di contrasto

Assenza di artefatti in FCP

RM vantaggi e svantaggi

Campo magnetico (~1.5T).

Tempo dell’esame, immobilità, 20-30min

Pazienti non RM compatibili

Esecuzione ostacolata in Paziente confuso

RM sequenze base

Imaging di base: morfologico e intensità di segnale

• T1w- T1w + MDC (gadolinio); differenzia bene la grigia

dalla bianca e la bianca dall’acqua.

• T2w; premia il contento d’acqua del tessuto (edema)

• PD; densità protonica

T1w-T2w-DP

CERCARE IMA e fare effetto

RM sequenze base- FLAIR

FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery)

viene inserito un impulso in modo da annullare il segnale dei fluidi statici (liquor) che diventano neri .Ciò permette di vedere meglio ciò che è bianco in T2 ma non è liquido quindi:

permette di differenziare: edema, gliosi, emorragia acuta e raccolte particolarmente in zone dove sarebbero mascherate dal liquor

RM - GE T2*

•GE (Gradient Echo T2*)

•Sequenza T2 pesata particolarmente sensibile alle disomogeneità di campo

•Uno degli utilizzi principali è quello di visualizzare prodotti di degradazione dell’eme (emosiderina): microemorragie

Imaging RM avanzato:

• Diffusione – DWI diffusion weighted imaging –

ADC apparent diffusion coefficient

• Perfusione

• Spettroscopia in vivo

DWI - imaging di diffusione

•Permette di valutare la diffusione delle molecole d’acqua nei tessuti ,primariamente causata da fluttuazioni termiche casuali .Le membrane cellulari ostacolano la libera diffusione dell’acqua a livello dell’interstizio cellulare

•Evidenzia la restrizione di diffusività in un tessuto

•Avviene nell’edema cellulare (ischemia cerebrale) e nelle situazioni in cui le molecole di acqua si trovano in un contenuto complesso ipercellulato ex: proteico (ascesso)

DWI

MR imaging di perfusione- PW-MRI

Fornisce misure relative al flusso ematico a livello del microcircolo

Usato nella caratterizzazione degli ictus ischemici e delle neoplasie

MRS- Magnetic Resonance Spettroscopy

Fornisce informazioni sulla composizione chimica e l’attività metabolica di aree specifiche del tessuto cerebrale,consentendo

di determinare la quantità di diversi metaboliti :

N-acetil –aspartato marker di integrità neuronale ( < nei processi che causano morte neuronale)

Lattato > in condizioni di ipossia

Colina indice di intensa replicazione cellulare

Metodiche Angiografiche

Nelle patologie infettive c’è spesso interessamento dei vasi arteriosi o venosi

intracranici (trombosi o vasculite associata, stenosi, aneurismi micotici)

Angio-TC

Angio-RM/angio-RM venosa

MENINGITI

Processi infiammatori di natura infettiva• dura madre (PACHIMENINGITI)• leptomeningi aracnoide e pia madre

(LEPTOMENINGITI) Le pachimeningiti (rare) si presentano come : ascessi

peridurali (tra dura e periostio) ed empiemi subdurali (tra dura e aracnoide)

Le leptomeningiti (meningiti) sono infiammazioni delle meningi circoscritte entro lo spazio subaracnoideo e sono sempre cerebrospinaliFORME ACUTE o CRONICHE

MENINGITI

MENINGITE

• Acuta :

• - piogenica (batterica >> da E. Coli e Streptococco)

• - linfocitica (virale da Haemophilus Influentiae )

• Cronica (Tbc)

DIAGNOSI

• Clinica

• Puntura Lombare

• Imaging

TC MENINGITE

Si effettua senza m.d.c. prima della rachicentesi per escludere la presenza di una lesione occupante spazio o escludere segni di incremento della pressione intracranica (att!!! Sindromi da erniazione )

Per la diagnosi differenziale patologie che mimano i sintomi della meningite (emorragia subaracnoidea ESA)

Nel sospetto di infezioni sostenute da otomastiditi (TC in coronale rileva l’ interruzione del Tegmen timpani che può costituire la porta di ingresso per l’agente patogeno)

TC MENINGITE

Ematoma con shift Normale

TC/RM MENINGITE

•Esame normale

•Idrocefalo

•Incremento del segnale liquorale in T1w (RM)

•Edema cerebrale generalizzato

•Enhancement leptomeningeo diffuso (TC/RM mdc)

•Raccolte subdurali, empiema

•Alterazioni vascolari associate: arteriti, infarti, trombosi venose

•Iperintensità girale da ischemia secondaria in DWI+/-

COMPLICANZE MENINGITE

EDEMA CEREBRALE DIFFUSO IDROCEFALO

EMPIEMAGrave complicanza di una meningite

epidurale

sottodurale

RM

-ipo/iso in T1w

- iper in T2w e DP

- restringe in DWI

- RM con m.d.c. ( enhancement dei margini)

EMPIEMA SUBDURALE INTEREMISFERICO EMPIEMA SUBDURALE

ASCESSO

ISCHEMIA ARTERIOSA

Paziente con meningite tb, alterazioni ischemiche su territori vascolari arteriosi (MCA e AICA)

RM-TROMBOSI VENOSA SENO SIGMOIDEO

ASCESSOInfezione piogenica del parenchima cerebrale, tipicamente batterica (Strepto e Stafilo), fungina o parassitaria (più rara)

–Quattro stadi patologici

1.Cerebrite precoce; 1-3giorni

2.Cerebrite tardiva; 4-9giorni

3.Capsula precoce; 10-14giorni

4.Capsula tardiva; >14giorni

ASCESSO

La semeiotica radiologica varia con lo stadio patologico. Prevale: lesione rotondeggiante ipodensa in TC , circoscritta da cercine e da alone di edema

Ematogeno da focolaio extracranico , da foci contingui (mastoide e seni paranasali), trauma/chirurgia, criptogenico

Tipicamente sovratentoriale: più spesso lobi temporali e frontali

Diagnosi differenziale: neoplasia (primitiva o metastasi), ematoma in risoluzione, demielinizzazione, infarto subacuto

ASCESSO TC con m.d.c.

RM-ASCESSO

T1w T2w

RM DWI – ASCESSO

FLAIR T1w + Gd

RM-ASCESSO

Ascessi batterici vs fungini

•Ipointensi in T2w

•Spesso assenza di enhancement

•Emorragici

•Localizzazione CORTICALE

•Microascessi

RM – ascesso fungino

T2w T1w+Gd

Tubercolosi

•Meningite tubercolare

•Infezione localizzata del SNC: Tubercoloma

•Spondilite tubercolare (morbo di Pott)

•Spesso secondaria ad un’infezione polmonare o GI

•Diagnosi differenziale: meningite, neurosarcoidosi,

ascesso, neoplasia

•Pazienti: AIDS, aree endemiche

Tubercolomi

•Tipicamente localizzati in sede parenchimale, sovratentoriale (spesso lobi parietali)

•Non calcificano frequentemente (<20%)

•Tubercoloma: solido

–non caseificante: iper T2, ehnancement nodulare

–caseificante: ipo T2, enhancement ad anello

TUBERCOLOMI

SLIDE 49 trento

Infezioni opportunistiche, AIDS

Toxoplasmosi (20-40% pz con AIDS) lesioni ad anello di grandezza variabile e circondate da edema,a volte emorragici

SEDE: - nuclei della base

- giunzione bianca grigia

Nel 15-30% dei casi si presenta come LESIONE SINGOLA

D.D. con LINFOMA (lesione singola più frequente nei pz con AIDS)

TC molto limitata – ipodensità di piccole dimensioni con marcato edema perilesionale

RM- TOXOPLASMOSI

Noduli iso-ipointensi in T1w

precocemente iper in DP

iso alla sostanza grigia in T2w

Forma necrotica iperintensi un DP-T2w

Dopo Gd potenziamento ad anello/nodulare

diametro variabile 5mm-3 cm

RM-TOXOPLASMOSI

T1w T2w

RM-TOXOPLASMOSI

FLAIR T1w+Gd

TOXO vs LINFOMA

SEMEIOTICA RADIOLOGICA

HIV linfoma è subependimale, il toxo distribuito ai gangli della base e alla giunzione corticomidollare

HIV linfoma è frequentemente solitario, mentre il toxo, multifocale

HIV linfoma mostra enhancement solido, il toxo enhancement ad anello o solido

ENCEFALITE HERPETICA

Herpex Simplex tipo I e tipo II

Popolazione adulta HSV tipo I

Meningoencefalite necrotizzante emorragica

Bilaterale NON simmetrica

SEDI: lobi temporali - frontali inferiori includendo la regione del cingolo- insula

Raramente interessa i Nuclei della Base - Risparmiato caratteristicamente il LENTICOLARE

TC - ENCEFALITE HERPETICA

NEGATIVA per i primi 5 giorni dall’esordio

Successivamente IPODENSITA’ nelle sedi descritte (>> parte anteriore e mediale del lobo temporale e lobo insulare)

Se presenti fenomeni emorragici sono presenti delle componenti IPERDENSE di base

RM – ENCEFALITE HERPETICAAree bilaterali NON simmetriche

Ipointense in T1w

Iperintense in DP-T2w associate ad evidente

«effetto massa» persistente nel tempo

dopo Gd :

- potenziamento assente nei primi giorni

- successivamente potenziamento dell’intera lesione, meningeo o giriforme

Solo dopo 10 giorni dall’esordio è possibile valutare la reale estensione del processo infettivo

RM-ENCEFALITE HERPETICA

Sequele:

Gliosi

Atrofia focale

Aree di vuoto di segnale per presenza di calcificazioni

RM- ENCEFALITE HERPETICA

T2w DWI

ENCEFALITE da HIV

Per interessamento diretto del SNC da parte del virus

TC - lieve diffusa IPODENSITÀ

RM - iperintensità in DP-T2w della SB periventricolare

- evidente atrofia corticale

No potenziamento contrastografico dopo Gd

ENCEFALITE da HIV

PML LEUCOENCEFALITE MULTIFOCALE PROGRESSIVA

Causa -PAPOVAVIRUS (Herpex Virus)

Estese aree di DEMIELINIZZAZIONE BILATERALI ASIMMETRICHE

Sede – SB profonda (con interessamento anche delle fibre arciformi) soprattuto delle regioni PARIETO-OCCIPITALI

TC - PML

Reperto aspecifico

Aree ipodense unilaterali

o bilaterali, singole o

mutiple nella SB

No M.d.C

RM -PMLAree-ipo in T1w

-iper in DP-T2w

Assenza di «effetto massa»-

No potenziamento contrastografico dopo Gd

Si accompagna a:

Dilatazione dei solchi corticali e delle cavità ventricolari adiacenti (dilatazione ex vacuo)

PML-RM

T2w FLAIR

PLM-RM

T1w T1w+Gd

Raccomandazioni all’esecuzione di esami neuroradiologici nella patologia infettiva del SNC

PATOLOGIA INDAGINE RADIOLOGICA

Sospetto ascesso o empiema subdurale

TC senza e con M.D.C.

Sospetta meningite TC senza e con M.D.C.

Sospetta meningoencefalite virale TC con M.D.C. I° investigazione ma RM più sensibile

Sospetta Sindrome post infettiva RM

Nel Pz. Immunodepresso Il sospetto di infezione del SNC va indagato preferibilmente con RM

SPONDILITE- SPONDILODISCITE

•processo infiammatorio che interessa primariamente il corpo vertebrale

•nella fase successiva il processo infiammatorio coinvolge il disco

•se non opportunamente trattato sviluppa un ascesso epidurale

•in fase tardiva si può avere collasso del corpo vertebrale

SPONDILITE- SPONDILODISCITEEtà - dopo 50 aa

- secondo picco tra 10 e 20 aa

tratto lombare 60-70% dei casi

estensione a - meningi

- midollo

- radici nervose

- muscolatura

paravertebrale

SPONDILITE- SPONDILODISCITE

Germi piogeni Gr + e Gr - >> Stafilo (50%) Strepto, E. Coli ,Pseudomonas,Enterococchi e TBC

Funghi Candida, Aspergillus

Per inoculazione diretta per via venosa o

diffusione ematogena in popolazione a rischio

(uso di droghe, etilismo cronico, DIABETE, in

corso di CHT)

SPONDILODISCITE-IMAGING

radiologia convenzionale (positiva solo nel 50% dei casi solo dopo 3 sett. dalla comparsa dei sintomi)

TC (non diagnostica >> nelle prime fasi )

Riveste tuttavia un ruolo per

1) la valutazione dei fenomeni destruenti l’osso

2) guida per eventuali biopsie mirate

TC + MDC +/- enhancement disco+/- eventuali raccolte nella

muscolatura paravertebrale +/- raccolte ascessuali epidurali

>> se di piccole dimensioni

RM ed MN

SPONDILODISCITE-IMAGING

SPONDILODISCITE IMAGING TC

SPONDILODISCITE –IMAGING

GOLD STANDARD

RM con M.D.C.

- > risoluzione di contrasto

- multiplanarietà

- miglior valutazione di sconfinamento epidurale e

paravertebrale

SPONDILODISCITE IMAGING RM

In T1w

Ipointensità da edema metà inferiore e superiore delle vertebre interessate

Aspetto sfumato delle limitanti contrapposte

Disco poco valutabile

SPONDILODISCITE – IMAGING RM

T1w T1w + Gd

SPONDILODISCITE –IMAGING RM

In T2w

Iperintensità dei corpi vertebrali (edema) >> nella STIR (esalta l’edema spongioso persistente in FS)

Alterata configurazione del disco :

-scomparsa dell’ internuclear-cleft

-disco completamente alterato

(IPERINTENSO ) >> nelle infez. da piogeni

SPONDILODISCITE –IMAGING RM

T2w STIR

RM-SPONDILODISCITE

SPONDILODISCITE TUBERCOLARE

Caratteristiche peculiari

< iperintesità somatica in T2w

< interessamento del disco intervertebrale

>> ascessi paravertebrali soprattutto negli psoas

Può estendersi a PIÙ metameri ed alla muscolatura posteriore

D.D. - metastasi (accurata valutazione dati clinico – laboratoristici)

SPONDILODISCITE TUBERCOLARE

SPONDILODISCITE

RM svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi e nel F.U.

No controlli troppo ravvicinati nel tempo

La guarigione clinica precede il ripristino della negatività del quadro RM

Imaging di medicina nucleare