FEGATO

• Esame Rx diretto• Colecistografia per via orale• Ecografia• TC• RM

• Biopsia percutanea “guidata”

• Diagnostica Radioisotopica• Angiografia

SEGMENTAZIONE EPATICA

-Ciascun segmento è in rapporto con un peduncolo costituito da un ramo arterioso, da un ramo portale e da un ramo biliare

- Base della moderna chirurgia

- 8 segmenti

Il fegato può essere diviso

da una linea immaginaria che corre tra la vena cava inferiore e la fossa colecistica, corrispondente alla scissura portale principale (entro cui decorre la vena sovraepatica sagittale)

in due parti:

emisfero destro ed emisfero sinistro.

• Emisfero destro: corrisponde al lobo di destro.

• Emisfero sinistro: corrisponde al lobo di sinistro.

Le vene sovraepatiche destra e sinistra separano ulteriormente questi due parti in 4 settori.

• Settore laterale destro• Settore laterale sinistro• Settore paramediano destro• Settore paramediano sinistro

Un quinto settore, il dorsale, corrispondente al lobo caudato, è localizzato anteriormente rispetto alla vena cava inferiore e posteriomente rispetto all’ilo epatico ed il ligamento venoso.

Il settore paramediano sinistro e i settori laterali possono a loro volta essere suddivisi ciascuno in due segmenti.

In tale modo avremo complessivamente 8 segmenti, ciascuno dotato di autonomia anatomo-funzionale.

Segmento 1

corrisponde al lobo caudato

Segmento 2 e Segmento 3

dalla suddivisione del settore laterale sinistro

Segmento 4

• corrisponde al settore paramediano sinistro.

• è separato dal segmento 3 dal ligamento rotondo e vie delimitato a destra dalla linea vena cava-colecisti passante l’ilo, corrispondente alla vena sovraepatica sagittale.

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Segmento 5 e Segmento 8

• Corrispondono al settore paramediano destro.

• Sono separati tra di loro dal ramo portale destro, rispetto al quale si collocano l’uno davanti, l’altro di dietro.

Segmento 6 e Segmento 7

• Corrispondono al settore laterale destro.

• Si trovano lateralmente rispetto alla vena sovraepatica di destra.

• Sono separati tra di loro dal prolungamento ideale del ramo portale destro fino al margine epatico di destra.

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• Il fegato può essere suddiviso in due parti: lobo destro e lobo sinistro, il primo comprende i segmenti 5°, 6°, 7° e 8°, il secondo comprende i segmenti 2°, 3° e 4°.

• Il lobo caudato corrisponde al segmento 1°.

In conclusione

Varianti anatomiche

• Ipo-agenesia del lobo sinistro, talora parziale (S 4°).

• Ipogenesia del lobo caudato (S 1°).• Ipertrofia del lobo caudato (S 1°).• Lobo di Riedel: prolungamento in senso caudale

del lobo di destra, fino al disotto del polo inferiore del rene di destra.

• Rientranze (con aspetto ondulato) della faccia diaframmatica del fegato (per inserzioni costali del diaframma).

Ipogenesia del lobo

sinistro

Lobo di Riedel

Rientranze per inserzioni costali del diaframma.

Epatopatie diffuse

• Steatosi

• Cirrosi

• Epatite acuta

• Epatite cronica

• Colangite sclerosante

• Fegato da stasi

Informazioni cliniche e di laboratorio

(necessarie per poter eseguire correttamente l’esame ecografico del fegato).

Ecografia negativa

Non esclude una malattia diffusa del fegato

Steatosi

• Accumulo di trigliceridi all’interno degli epatociti sotto forma di goccioline di diverse dimensioni.

• Etiologia: alcool, obesità, dislipidemia, diabete mellito, farmaci (steroidi), m.di Wilson.

• Steatoepatite non alcoolica (NASH).• Clinica: lieve epatomegalia.• Laboratorio: normalità, rialzo transaminasi

(NASH: AST/ALT >1) e/o GGT.

IPERECOGENICITA’

BRIGHT LIVER (fegato brillante)

• Fini echi, stipati, ad elevato livello di intensità.

• Attenuazione in profondità.

NECT

È presente in genere

Epatomegalia con margini arrotondati.

La steatosi può essere:

• Diffusa

• Focale

La steatosi diffusa può presentare delle aree ipoecogene, definite come “aree di risparmio”, le più tipiche a localizzazione nel S 4° in sede parailare e nel S 5° in sede paracolecistica.

Tali aree vanno differenziate da lesioni occupanti spazio (normale decorso delle strutture vascolari).

T1 RM

Cirrosi

• FIBROSI + NODULI DI RIGENERAZIONE

• Virus B, D, C.

• Alcool

• Cirrosi biliare

• M. di Wilson

• Idiopatica

• Segni epatici

• Segni extraepatici

Ecografia

• Dimensioni

• Contorni

• Ecostruttura

Segni epatici

• Aumentato, ridotto (atrofico), normale

• Ipertrofia del lobo caudato e del lobo di sinistra

• Ipotrofia del S 4° (lobo quadrato)

Dimensioni

• C/D > 0.65 • Cirrosi certa (elevata specificità).• Bassa sensibilità 40%.• Misurazione in sezioni trasversali

condotta a livello della biforcazione portale.

Ipertrofia del lobo caudato

• Bozzellature superficiali

• Meglio evidenti a livello della faccia postero-inferiore, specie se c’è ascite

Contorni

Fegato ad ecostruttura “grossolana” (COARSE ECHO-PATTERN)

• Echi forti di grosse dimensioni distribuiti a zolle in modo non uniforme con addensamenti alternati ad aree di rarefazione.

• Talora il fegato può anche essere iperecogeno (se concomita steatosi).

Ecostruttura

• Ispessimento della glissoniana ed iperecogenicità ilare e periportale.

• Lesioni focali ipoecogene (noduli di rigenerazione. AD. HCC).

• Vene sovraepatiche di calibro ridotto.

Vene sovraepatiche di calibro ridotto.

Segni d’ipertensione portale

Segni extraepatici

Segni d’ipertensione portale

• Vena porta

• Circoli collaterali

• Milza

• Ascite

• Ectasia arteria epatica e arteria splenica

Vena porta

• Ectasia dei vasi portali (v.porta > 13 mm).

• Ridotta espansione della vena mesenterica superiore e/o della vena splenica con gli atti del respiro.

• Studio color Doppler (rallentamento del flusso sino all’inversione; TAMx, IC).

• Piletrombosi (rallentamento del flusso).

• Studio color Doppler (rallentamento del flusso sino all’inversione; TAMx, IC).

• Piletrombosi (rallentamento del flusso).

Circoli collaterali

• Vena gastrica di sinistra

• Vena paraombelicale

• Vene gastriche brevi

• Shunt spleno-portali

• Shunt paracolecistici

Vena gastrica di sinistra

Dietro il lobo di sinistra del fegato a livello della piccola curvatura dello stomaco

Vena paraombelicale

Ligamento rotondo

Vene gastriche brevi

Medialmente rispetto al polo superiore della milza

Shunt spleno-renali

• Lateralmente al rene di sinistra

• Flusso epatofugo

Shunt paracolecistico

• Diagnosi differenziale con microascesi della parete della colecisti.

• Flusso epatofugo

Milza

SPLENOMEGALIA

• Diametro longitudinale maggiore di 12 cm.• Arrotondamento dei poli (specie di quello

superiore).• Ectasia delle radici della vena splenica.

Ascite

• Spazio epato-renale: TASCA DI MORRISON

• CAVO DEL DOUGLAS.

• Docce parieto-coliche.

Altri segni

• Versamento pleurico destro.

• Ispessimento delle pareti della colecisti.

• Colelitiasi

Epatiti

• Informazioni scarse

Epatite Acuta

• Talora epato-splenomegalia.

• Fegato a “cielo stellato”?

• Colecisti pareti ispessite

• Adenopatie reattivo-flogistiche nel ligamento epatoduodenale.

Epatite Cronica

• Epatomegalia.• Talora Splenomegalia.• Talora fegato iperecogeno (se concomita

steatosi).• Talora fegato tendente al “grossolano” con

irregolarità dei contorni (quando è presente evoluzione cirrotica).

• Adenopatie reattive nel ligamento epatoduodenale.

Colangite sclerosante

• Disomogeneità (intensa fibrosi).

• Dilatazione segmentale delle vie biliari.

Fegato da stasi

• Insufficienza cardiaca

• Epatomegalia

• Ectasia della vena cava inferiore e delle vene sovraepatiche