ESOFAGO: RAPPORTI ANATOMICI

Esofago

Giunzione gastro-esofagea:

endoscopicamente è definita

come il punto di svasatura tra

l’esofago tubulare ed il limite

prossimale della plicatura

gastrica.

Linea Z (giunzione

squamo-colonnare):

Giunzione tra l’epitelio

squamoso e l’epitelio

ghiandolare cardiale

ESOFAGO NORMALE

•Epiteio

pluristratificato

•Forti giunzioni

intercellulari

che ostacolano

la retrodiffusione

EPITELIO SQUAMOSO ESOFAGEO: PROLIFERAZIONE E DIFFERENZIAZIONE

Malattia da Reflusso

gastroesofageo (MRGE)

La malattia da reflusso gastro-esofageo descrive una condizione in cui si verifica un reflusso patologico di contenuto gastrico nell’esofago Sintomi tipici o atipici.

Malattia da Reflusso

gastroesofageo (MRGE)

• La presenza di contenuto gastrico è dannosa per la mucosa esofagea: acido+bile+attività proteolitica.

• Può accompagnarsi a:

- lesioni mucose endoscopivcamente visibili (ERD: Esophageal erosive disease);

- Assenza di lesioni mucosa endoscopicamente visibili (NERD Non Esophageal erosive disease);

MRGE: morfologia

• Lesioni macroscopiche: valutate

endoscopicamente secondo la

classificazione di los Angels.

• Lesioni microscopiche: valutate con

esame istologico di frammenti bioptici

prelevati in corso di EGDS.

Malattia da reflusso gastro-esofageo

ALTERAZIONI ISTOLOGICHE:

• Iperplasia strato epiteliale basale

• Allungamento delle papille

• Allargamento degli spazi intercellulari.

• Infiltrazione di cellule infiammatorie

croniche intraepiteliali (linfociti T)

• Infiltrazione intraepiteliale di granulociti

neutrofili e/o eosinofili

IPERPLASIA BASALE (>15% dello spessore)

DILATAZIONE DEGLI SPAZI INTERCELLULARI

Infiltrato intraepiteliale (linfociti T)

CD3

ESOFAGITE DA REFLUSSO:infiltrazione eosinofila

Esofagite da reflusso: limiti

dell’istologia

• Esiguità del prelievo: necessità di prelievi

multipli. Il danno è focale.

• Prelievo mal orientato

L’esofagite può “evolvere”?

ESOFAGITE DA REFLUSSO: COMPLICANZE

Si definisce esofago di Barrett:

la sostituzione dell’epitelio

esofageo con un epitelio

metaplastico colonnare.

Può essere riconoscibile

endoscopicamente ma necessita di

conferma istologica.

esofago di Barrett:

• La metaplasia colonnare può essere di

tipo cardiale, fundico o intestinale

tuttavia

Solamente la conferma istologica di

metaplasia intestinale consente la

definizione di esofago di Barrett.

E’ l’unica condizione associata al rischio di sviluppo

dell’adenocarcinoma.

Giunzione gastro-esofagea:

endoscopicamente è definita

come il punto di svasatura tra

l’esofago tubulare ed il limite

prossimale della plicatura

gastrica.

Linea Z (giunzione

squamo-colonnare):

Giunzione tra l’epitelio

squamoso e l’epitelio

ghiandolare cardiale

Esofago di Barrett

GGE

SC

Per una corretta diagnosi istologica di EB sono

necessarie la descrizione corretta

del quadro endoscopico e la sede precisa della

biopsia.

Il sospetto endoscopico di EB si

basa sulla presenza

di aree color salmone al di

sopra della giunzione G-E

sia come estensione

circonferenziale sia in lingue o

isole.

ESOFAGO DI BARRETT

Esofago di Barrett

• Complica circa il 10% delle MERGE di

lunga durata.

• Soltanto 0.5% dei pazienti con EB

sviluppa un carcinoma.

• L’estensione dell’EB e’ correlata al

rischio.

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Metaplasia di Barrett:

ipotesi

A)

Differenziazione da una cellula staminale pluripotente dell’epitelio squamoso.

Esofago di Barrett:

sviluppo?

B)

cellula staminale localizzata nel colletto delle ghiandole alla giunzione GE colonizza l’esofago in seguito al danno acido

ESOFAGO DI BARRETT

complicanze

Metaplasia Displasia

Carcinoma

Alto grado Basso grado Basso grado

(Neoplasia non Invasiva NiN)

ESOFAGO DI BARRETT Progressione molecolare

Metaplasia Displasia Carcinoma

9p 21 (p16) loss

APC

p53 mutation

p16 hyM

K-ras mutation

Aneuploidia

(-3p, -4p, -4q, -12q,

-17q, -7q, +2p, 8q, 20q)

Amplificazione c-erbB2,

EGFR, mdm2

Caderina E

ESOFAGO DI BARRETT: displasia (NiN) di basso grado

Il contributo dell’ istologia nella

diagnosi di esofago di Barrett

• Valutazione della metaplasia (intestinale/gastrica)

• Valutazione della displasia

• Determinazione del grado di differenziazione, “grading,” della displasia

• Valutazione della presenza di invasività (carcinoma)

• Caratterizzazione biomolecolare della lesione (Futuro?)

ADENOCARCINOMA SU ESOFAGO DI BARRETT

Adenocarcinoma dell’esofago definizione (WHO)

Tumore epiteliale maligno con differenziazione ghiandolare che deriva nella quasi totalità dei casi dall’esofago di Barrett e si sviluppa nel terzo inferiore.

Raramente può originare dalla mucosa gastrica

eterotopica e dalle ghiandole sottomucose (esofago non distale)

ADC esofago

WHO 2000

Adenocarcinoma dell’esofago

• 80% dei casi di ADC dell’esofago distale

si associano a metaplasia intestinale.

• L’esofago di Barrett è il fattore di rischio

più importante.

• L’estensione dell’EB e’ correlata al

rischio.

ESOFAGO: ADENOCARCINOMA Istologia: struttura

ghiandolare o

papillare, muco-

secernente

(analoga ai

carcinomi gastrici).

Più raramente

diffuso e a cellule

ad anello con

castone

TNM Staging Atlas

Carcinoma squamocellulare Definizione (WHO):

Neoplasia epiteliale maligna con differenziazione squamocellulare, microscopicamente caratterizzata da cellule tipo cheratinociti con ponti intercellulari e/o produzione di cheratina.

Carcinoma squamocellulare

Carcinoma squamocellulare

Ca Squamocellulare avanzato: macroscopica

polipoide

piatto piatto

Polipoide ulcerato

Carcinoma squamocellulare localizzazione

• Terzo medio ( 50-60%)

• Terzo inferiore (20-30%)

• Terzo superiore (10-20%)

Carcinoma squamo-cellulare

dell’esofago

• Classico

• Basaloide

• Verrucoso (scarsa tendenza

all’infiltrazione)

• A cellule fusate

Stadiazione dei carcinomi dell’esofago

Carcinoma squamocellulare diffusione

• Metastasi intramurali (11-16%). Sono dovute alla diffusione intramurale attraverso i vasi linfatici.

• Tumori multipli (14-30%). Il secondo tumore è un in situ o un superficiale.

• Linfonodi locoregionali (N)

• Polmone e fegato (M)

Carcinoma squamo-cellulare: infiltrazione e diffusione

T T

T

Mucosa normale

Carcinoma squamocellulare:

grading

• Istologicamente nel carcinoma sc si riconoscono 3 gradi di differenziazione (bene, moderatamente e scarsamente differenziato).

• Il “grading” si basa sull’attività mitotica, il pleomorfismo nucleare e grado di differenziazione.

• La presenza di cheratina è interpretata come un segno di differenziazione sebbene l’epitelio normale esofageo non cheratinizzi.

Carcinoma squamo-cellulare ben differenziato

Carcinoma squamo-cellulare scarsamente differenziato

Carcinoma squamocellulare:

diffusione

• Le cellule neoplastiche diffondono

precocemente attraverso i vasi linfatici

sottomucosi (embolizzazione linfatica).

• Si formano noduli neoplastici satelliti al di

sotto della mucosa normale.

• Invasione della muscolare propria.

• Invasione nei tessuti periesofagei

TNM staging atlas

Esofago toracico

TNM staging atlas

Esofago toracico

Contributo dell’istologia alla

prognosi

• Pattern di crescita

• Invasione locale

• Margini di resezione

• Presenza di embolizzazione linfatica e/o

venosa

• Indice mitotico e pleomorfismo nucleare

• Stadio

Carcinoma squamocellulare lesioni pre-neoplastiche

• Processo multisteps (normale, iperplasia basale, displasia neoplasia invasiva)

• La displasia (neoplasia intraepiteliale) è più frequente nelle aree ad alto rischio. E’ spesso trovata alla periferia della neoplasia invasiva.

Grading della displasia negli epiteli

squamosi

• Displasia lieve

– Le cellule displastiche sono confinate al

1/3 basale dell’epitelio

• Displasia moderata

– Le cellule displastiche sono confinate ai

2/3 basali dell’epitelio

• Displasia grave o severa

– Le cellule displastiche interessano

l’epitelio a tutto spessore

Displasia lieve

Displasia severa