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L’ESAME CLINICO NEL L’ESAME CLINICO NEL PAZIENTE CARDIOPATICOPAZIENTE CARDIOPATICO

Bossolini dr. ElenaMV, MS Cardiologia,

Libero Professionista, Arezzo

elena.bossolini@libero.it

L’ESAME CLINICO NEL PAZIENTE L’ESAME CLINICO NEL PAZIENTE CARDIOPATICOCARDIOPATICO

� MVDD

� CMPD

� CMPI

� SAS

� SP

� PDA

PATOLOGIA DEGENERATIVA PATOLOGIA DEGENERATIVA VALVOLARE MITRALICAVALVOLARE MITRALICA

� Malattia caratterizzata da

degenerazione progressiva

di tipo mixomatoso dei lembi valvolari

-Degenerazione Mixomatosa Mitralica

-Endocardiosi Mitralica

Borgarelli, 2008

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MVDDMVDD--IncidenzaIncidenza

� Patologia cardiaca canina più

frequente (Ca. 75% dei casi di

patologia cardiaca) Atkins et al. 2009

� M>F (1,5:1)

� <1 anno: 1-5%

� >16 anni: 75%

� Ereditarietà poligenica in alcune razze� CKC, Bassotto T. Swenson et.al, 1996 / Olsen et al.,1999

MVDDMVDD--IncidenzaIncidenza

� RAZZE PREDISPOSTE:

◦ CANI DI PICCOLA TAGLIA� Cavalier King Charles� Bassotto T.� Barboncino Nano e Toy� Shnautzer Nano� Cocker Spaniel� …………..

◦ CANI DI GROSSA TAGLIA� Pastore Tedesco� Maremmano� Dalmata� Setter Inglese

MVDDMVDD--PatogenesiPatogenesi

� MITRALE: 60%

� TRICUSPIDE: 10%

� MITRALE+TRICUSPIDE 30%

� Aorta/Polmonare: rara Haggstrom et al, 2004

PATOLOGIA DELL’

APPARATO VALVOLARE

Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino

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MVDDMVDD--PatogenesiPatogenesi

� I STADIO: ◦ Allungamento corde tendinee

◦ Ispessimento lembi valvolari

◦ PROLASSO VALVOLARE

� II STADIO:◦ Ispessimento/accartocciamento

dei lembi (fibrosi)

◦ Rottura corde tendinee

◦ INSUFFICIENZA

VALVOLARE Haggstrom et al, 2004

Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino

MVDDMVDD--FisiopatologiaFisiopatologia

SOVRACCARICO

VOLUMETRICO PURO

� Prolasso/Insufficienza mitralica

� Aumento volume atriale Sx

� Aumento volume ventricolare Sx

→ ↑ stress miocardico

→ IPERTROFIA MIOCARDICA ECCENTRICA

MVDDMVDD--FisiopatologiaFisiopatologia

-DILATAZIONE ATRIALE SX:

� Congestione/Edema polmonare

� Fibrillazione Atriale

-EDEMA POLMONARE

CRONICO:

� Ipertensione polmonare

� Scompenso Tetracamerale

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MVDDMVDDFattori Prognostici Fattori Prognostici

� Età

� Razza (CKC, Bassotto)

� Intensità soffio

� Gravità IM

� GRAVITA’ INGRANDIMENTO ATRIALE

(Asx/Ao >1,7)

� Aritmie

Borgarelli, 2008

CARDIOMIOPATIACARDIOMIOPATIADILATATIVADILATATIVA

� Malattia del miocardio caratterizzata da progressiva riduzione della funzione sistolica e dilatazione della camera ventricolare sinistra in assenza di cause secondarie responsabili

DCMDCM--PatogenesiPatogenesi

� ESCLUDERE cause secondarie

� Boxer: CAVD?

� Labrador-Golden: Tachicardia-indotta?

� Pastore Tedesco: EM- Tachicardia-indotta?

� Irish Wolfhound: FA primaria o CMPAtriale?

� Terranova: forme ischemiche miocardiche?

� Cocker Americano: Carenza di Taurina/Carnitina?

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DCMDCM--FisiopatologiaFisiopatologia

� Disfunzione sistolica primaria

� Ipertrofia eccentrica

� Disfunzione diastolica

� Rimodellamento miocardico

�DILATAZIONE A-V SX O TERACAMERALE

�ICC SX o BIVENTRICOLARE

DCMDCM--PrevalenzaPrevalenza

� INCIDENZA: 0,5% Sisson&Thomas 1995

� MASCHI>femmine

� ETA’: 5-7 anni (variabile)

� RAZZE:� Scottish Deerhound (Levriere)� Dobermann� Irish Wolfhound� Alano� Boxer� S.Bernardo� Levriero Afgano� Terranova Sisson, 1999

DCM OccultaDCM Occulta

� Evidenza ecocardiografica di

dilatazione ventricolare sinistra e

ipocinesi in assenza di segni clinici e radiografici di insufficienza cardiaca congestizia

Tidholm et al, 2001

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DCMDCM--PrognosiPrognosi

� Indici di sopravvivenza:

�1 anno: 37,5%

�2 anni: 28%

Monnet et al. 1995

CARDIOMIOPATIACARDIOMIOPATIAIPERTROFICA FELINAIPERTROFICA FELINA

� Patologia primaria del miocardio caratterizzata da ipertrofia ventricolare concentrica prevalentemente sinistra, in assenza di dilatazione ventricolare sinistra e di cause secondarie responsabili

CMPICMPI--PrevalenzaPrevalenza

� Incidenza: 1,6%

� MASCHI>femmine

� Età: 5-7 anni (5m-17a)

� Razze: � Maine Coon

� Ragdoll

� Persiani

� Europei

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CMPICMPI--FisiopatologiaFisiopatologia

� IPERTROFIA CONCENTRICA:

◦ Simmetrica

◦ Asimmetrica:

� Fibrosi/proliferazione fibromuscolarecoronarica� Microischemie miocardiche

Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale - Torino

CMPICMPI--FisiopatologiaFisiopatologia

� Ristagno sangue in Asx�dilatazione Asx

� Congestione, Edema polmonare

� Versamento pleurico

� Trombosi (Macropiastrine)

CMPICMPI--PrognosiPrognosi

-Tempi di sopravvivenza (dopo 24h)

� MEDIA: <2 anni

� TEA: 2-6 mesi

� ICC: 3-18 m

� Asintomatici: 3-5 anni

Atkins et al.,1992

Rush et al., 2002

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STENOSI AORTICASTENOSI AORTICA

- Ostruzione parziale al flusso sanguigno dal ventricolo sinistro in Aorta

� SOPRAVALVOLARE (rara)� Ipoplasia aortica (Bulldog I, Boxer)

� VALVOLARE � Lembi ispessiti, fusi/Aorta bicuspide/quadricuspide

� SUBVALVOLARE (90%) Bussadori et al., 2000

SASSAS--ClassificazioneClassificazione

�LIEVE: ∆P<50 mmHg

�MODERATA: 50<∆P<80 mmHg

�SEVERA: ∆P>80 mmHg Bussadori et al, 2000

� GRADO 1: � Ispessimento nodulare

� GRADO 2:� Anello sottovalvolare

� GRADO 3:� ‘Tunnel-like’

(Pyle-Patterson)

Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino

SASSAS--PrevalenzaPrevalenza

� Patologia cardiaca congenitapiù frequente nel cane (ca. 27%)

� M>F Kittleson, 1998

� Razze predisposte:� BOXER� Terranova� Rottweiler� Pastore Tedesco� Dogue de Bordeaux� Bull Terrier� Retrievers

� Chow Chow

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SASSAS--FisiopatologiaFisiopatologia

� Ostacolo all’efflusso

ventricolare sx (aumento delle resistenze)

� Ipertrofia ventricolare Sx concentrica

� Microischemie e fibrosi miocardiche per minor afflusso sanguigno coronarico

Kittleson, 1998

SASSAS--PrognosiPrognosi

� Favorevole a lungo termine� SAS lieve

� Favorevole con terapia medica� SAS moderata

� Possibile complicanza: endocardite

� Incerta con terapia medica � SAS severa

� 70% mortalità nei primi 3 anni x morte improvvisa

� Afterload Mismatch

Kittleson, 1998

STENOSI STENOSI POLMONAREPOLMONARE

� Restringimento presente

tra il tratto di efflusso VDx e l’Arteria Polmonare comune

-STENOSI SOTTOVALVOLARE

-STENOSI SOPRAVALVOLARE

-STENOSI VALVOLARE

Bussadori et al, 2000

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SPSP--PrevalenzaPrevalenza

� Terza cardiopatia

congenita più frequente nel cane (ca. 0,2%)

Kittleson, 1998

� M=F

� Razze predisposte:� Boxer

� Bulldog I.

� Beagle

� Terranova

� Am. Staff.

� Pitbull

SPSP--PatogenesiPatogenesi

-STENOSI VALVOLARE

TIPO A

� Fusione con/senza ispessimento

dei lembi valvolari

� Diametro valvolare normale

� Dilatazione post-stenotica

Bussadori et Al, 2000

Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino

SPSP--PatogenesiPatogenesi

-STENOSI VALVOLARE

TIPO B� Ostio polmonare ipoplasico con ispessimento di vario grado

dei lembi valvolari

� Ipoplasia dell’Arteria Polmonare Comune

� Raramente dilatazione post-stenotica

-CLASSIFICAZIONE:

�LIEVE: ∆P<50 mmHg

�MODERATA: 50<∆P<80 mmHg

�SEVERA: ∆P>80 mmHg

Bussadori et Al, 2000

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SPSP--FisiopatologiaFisiopatologia

� Sovraccarico pressorio ventricolare Dx

� Ipertrofia concentrica miocardica VDx

� Scompenso cardiaco Dx

SPSP--PrognosiPrognosi

� SP LIEVE: � Buona a lungo termine

� SP MODERATA: � Buona dopo BV/terapia medica

� SP SEVERA: � Buona dopo BV/terapia medica se intrapresa PRIMA

dello scompenso cardiaco Dx

PERSISTENZA DELPERSISTENZA DELDOTTO ARTERIOSODOTTO ARTERIOSO

� Mancata chiusura post-natale del

Dotto Arterioso di Botallo

-Comunicazione tra:

A. Polmonare

A. Aorta�

Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino

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PDAPDA

VITA PRENATALE:

� -Shunt Dx-Sx (elevate resistenze polmonari)

�

VITA POSTNATALE:

-Shunt Sx-Dx (riduz. Pressioni polmonari)

-↑ tensione sup. O2

- Vasocostrizione musc. liscia duttale→Chiusura dotto

Kittleson, 1998

www.gopetsamerica.com/dog-health/pda.jpg

PDAPDA--IncidenzaIncidenza

� Seconda cardiopatia congenita più

frequente nel cane (ca. 0,3%)

� F>M

� Razze predisposte:� Pastore Tedesco

� Barboncino nano

� Cocker Americano

� Maltese

� English Springer Spaniel

� Volpino di Pomerania Kittleson, 1998

PDAPDA--FisiopatologiaFisiopatologia

� SHUNT SX-DX

◦ Flusso continuo sisto-diastolico

nella circolazione polmonare

◦ Sovraccarico volumetrico

atrio-ventricolare sx

◦ Ipertrofia-iperplasia

miocardica eccentricawww.gopetsamerica.com/dog-health/pda.jpg

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PDAPDA--PrognosiPrognosi

� Favorevole◦ Dotti piccoli

� Favorevole dopo intervento◦ Dotti medio-grandi con shunt Sx-Dx

� Sfavorevole◦ PDA Reverse

APPROCCIO CLINICO AL APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CARDIOPATICOPAZIENTE CARDIOPATICO

� SEGNALAMENTO:� Specie� Razza� Sesso� Età

� ANAMNESI:� Remota� Recente

� ESAME CLINICO

� ESAMI COLLATERALI

SEGNALAMENTOSEGNALAMENTOSpecie Specie (Congenite)(Congenite)

SSA 0,4% DIV 0,1%

PDA 0,3% DT 0,1%

SP 0,25% DIA 0,07%

DIV 0,1% DM

DT SP

DM PDA

DIA SM

Kittleson, 1998

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MVDD CMPI

CMPD CMPD/R

CMP Ipertensiva Sist/Polm CMPIpert./Tireot.

Pericardiopatie Pericardiopatie

Neoplasie Neoplasie

SEGNALAMENTOSEGNALAMENTOSpecie Specie (Acquisite)(Acquisite)

SEGNALAMENTOSEGNALAMENTORazzaRazza

� CANE:� MVDD: CKC, Bassotto T., Barboncino,…

� CMPD: Dobermann, Alano, Boxer, San Bernardo,…

� PDA: Pastore T., Barboncino, Collie, ...

� SSA: Boxer, Pastore Tedesco,Terranova, Golden R., …

� SP: Boxer, Bulldog I., Fox Terrier, Shnautzer nano, …

� GATTO:� CMPI: Maine Coon, Persiano, Norvegese delle Foreste, Ragdoll,…

� CMPR: Siamese

Kittleson, 1998

SEGNALAMENTOSEGNALAMENTO

� ETA’:

◦ CONGENITE

◦ ACQUISITE

� SESSO:

◦ M: CMPD/MVDD/CMPI

◦ F: PDA/SSS

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SINTOMI E SEGNI CLINICISINTOMI E SEGNI CLINICI

� Dispnea/tachipnea/respiro discordante

� Tosse

� Addome aumentato di volume

� Intolleranza all’esercizio

� Cianosi/pallore mucose

� Disoressia/Anoressia

� Lipotimie/sincopi

� Altri

SEGNI CLINICISEGNI CLINICIDispneaDispnea

� Respirazione difficoltosa, cosciente, presente a riposo o sotto sforzo

� Spesso associata a tachipnea

◦ Inspiratoria: Ostruz. vie respiratorie superiori

◦ Espiratoria: Ostruz. Vie respiratorie inferiori

◦ Dispnea Mista: Edema polmonare alveolare

SEGNI CLINICI SEGNI CLINICI Dispnea Dispnea CardiogenaCardiogena

� DISPNEA PER CONGESTIONE POLMONARE (POLMONE RIGIDO):

Ridotta ossigenazione ematica, difetto di ventilazione per accumulo di liquido interstiziale/alveolare �CIANOSI

◦ Spesso compare la notte

o con il decubito del soggetto

per stasi ematica polmonare

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SEGNI CLINICI SEGNI CLINICI Dispnea Dispnea CardiogenaCardiogena

� DISPNEA SENZA CONGESTIONE POLMONARE (ACIDOSI):

Inadeguata funzione cardiaca Dx, ipoafflusso ematico polmonare, TEP, Shunts DX-SX

� Dispnea Mista: � Edema polmonare alveolare

� Tachipnea:� >30 atti/min

� Respirazione superficiale

� distress per ipossigenazione

� Respiro discordante� Versamento pleurico

SEGNI CLINICI SEGNI CLINICI Dispnea Dispnea CardiogenaCardiogena

SEGNI CLINICISEGNI CLINICITosseTosse

� Espirazione forzata, esplosiva, a glottide chiusa volontaria o involontaria

◦ T. NON CARDIOGENA� Compare prima della dispnea

◦ T. CARDIOGENA� Compare DOPO la dispnea

Kittleson,1998

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SEGNI CLINICISEGNI CLINICITosse Tosse CardiogenaCardiogena

� INGRANDIMENTO ASX� Concomitante broncomalacia

� CONGESTIONE

EDEMA POLMONARE� Tardiva e superficiale

SEGNI CLINICISEGNI CLINICITosse Tosse CardiogenaCardiogena

-La tosse NON è il principale sintomo

di scompenso cardiaco nel CANE.

pethealthlibrary.purinacare.com/articles

-La tosse NON è un sintomo

tipico di patologia cardiaca nel GATTO

www.mooseheadstew.com/2010/0130

SEGNI CLINICISEGNI CLINICIAumento di volume Aumento di volume addominaleaddominale

� VERSAMENTO- ASCITE

� ICDX: DT, SP, TEP, Filaria, IP severa

� IC SX e DX: CMPD, CAVD

� Tamponamento

www.vin.com/ImageDBPub/IM25000/IMC21500.jpg

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SEGNI CLINICISEGNI CLINICIAumento di volume Aumento di volume addominaleaddominale

� Accumulo di grasso� Cushing, diabete, obesità, ipotiroidismo

� Meteorismo� Dispnea

� Organomegalie� Stasi Ematica

� Masse

SEGNI CLINICISEGNI CLINICICianosiCianosi

� Colore bluastro di cute e mucose per aumento dell’EMOGLOBINA RIDOTTA � Riduzione della saturazione arteriosa di O2

� Hb r>= 5g/dl - PaO2 < 65 mmHg

- Shunt Dx-Sx (PDA Reverse, ToF)

- Bassa portata (IC)

- Vasocostrizione Periferica (IC) Kittleson, 1998

SEGNI CLINICI SEGNI CLINICI Pallore delle MucosePallore delle Mucose

� ANEMIA

� RIDUZIONE PERFUSIONE PERIFERICA� Shock ipovolemico

� Shock Neurogeno

� Shock Cardiogeno: Inadeguata funzione di pompa ventricolare nel mantenere una adeguata portata cardiaca

(BASSA PORTATA-VASOCOSTRIZIONE)

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SEGNI CLINICISEGNI CLINICIIntolleranza all’esercizioIntolleranza all’esercizio

� Inadeguata disponibilità di O2 ai muscoli

� Flusso sanguigno inadeguato� SSA/SP

� Riduzione di tensione arteriosa di O2� ICC : Edema polmonare, versamento pleurico

� Riduzione di concentrazione di Hb

Kitlleson, 1998

SEGNI CLINICISEGNI CLINICILipotimie/SincopiLipotimie/Sincopi

� SINCOPE: Perdita della coscienza transitoria e a fine spontanea che in genere causa caduta� Ipoperfusione cerebrale globale transitoria (almeno

6-8 sec)

� PRESINCOPE/LIPOTIMIA: Debolezza, atassia con coscienza conservata

SEGNI CLINICISEGNI CLINICILipotimie/SincopiLipotimie/Sincopi

� CLASSIFICAZIONE:

◦ SINDROME SINCOPALE RIFLESSA NEUROMEDIATA

� S. Situazionale (TOSSE, defecazione, starnuto, emorragia acuta, post-minzione, post-esercizio)

◦ SINCOPE ORTOSTATICA

◦ SINCOPE ARITMICA

◦ SINCOPE da CARDIOPATIA STRUTTURALE

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MVDDMVDD--AnamnesiAnamnesi

� ASINTOMATICI � Lenta progressione (anziani)

� Ridotta tolleranza allo sforzo

� Dispnea

� Tosse

� Disoressia/Anoressia

� Crisi Lipotimiche� Situazionale (TOSSE), Bradi/Tachiaritmie,

Ipoperfusione cerebrale

MVDDMVDD--EsameEsame ClinicoClinico

� Mucose: � Pallide (Vasocostrizione/Bassa portata)

� Cianotiche

� Normali

� Polso:� Normale

� Debole (Deficit contrattile)

� Frequente (Tachicardia)

� Itto: � Normale

� Aumentato (Ingrandimento cardiaco)

� Con fremito (Soffio 5-6/6)

MVDDMVDD--EsameEsame ClinicoClinico

� Dispnea/Tachipnea� Congestione/Edema polmonare

� Versamento pleurico

� Rantoli, crepitii polmonari

� Congestione/edema polmonare

� Tosse:� Ingrandimento atriale sx

� Edema polmonare

� CONCOMITANTE BRONCOMALACIA

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MVDDMVDD--EsameEsame ClinicoClinico

� VERSAMENTO ADDOMINALE� Ascite x scompenso Sx-Dx

� CLICK MESOSISTOLICO� Rumore dopo la chiusura mitralica x

bulging valvolare

� SOFFIO:◦ Olosistolico su focolaio mitralico� IM

◦ Olosistolico su focolaio tricuspidale� IT

MVDDMVDD--ComplicanzeComplicanze

� Rottura corde tendinee

� FA

� Rottura atriale sx acuta – Tamponamento

� Ipertensione polmonare

� ENDOCARDITE BATTERICA

DCMDCM--AnamnesiAnamnesi

� Sincope � Dobermann-Boxer

� Respirazione difficoltosa

� Tosse

� Dimagramento

� Intolleranza all’esercizio

� Distensione addominale

� Morte improvvisa � Aritmie

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DCMDCM--EsameEsame ClinicoClinico

� Mucose pallide e fredde� Vasocostrizione periferica

� Stato di nutrizione scadente

� Congestione giugulare

� Distensione addominale� Ascite

� Rantoli a piccole/medie bolle� Congestione-Edema polmonare

DCMDCM--EsameEsame ClinicoClinico

� Polso ipocinetico e/o irregolare� Bassa portata-FA

� Ottundimento rumori cardiaci/polmonari� Vers.Pleurico

� Itto aumentato� Cuore più grande-Dimagramento

� Soffio sistolico (lieve) su focolaio mitralico� IM da distorsione anulus mitralico/discinesia

CMPICMPI--AnamnesiAnamnesi

� Asintomatici (50%)

� Respirazione difficoltosa

� Intolleranza all’esercizio

� Anoressia

� Dimagramento

� Sincope / Morte improvvisa

� Zoppie/Paresi/Paralisi

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CMPICMPI--EsameEsame ClinicoClinico

-Morte improvvisa

� Tachiaritmie ventricolari � FV� Microischemie miocardiche

� TEA � AA.Cerebrali-(Grossi trombi ventricolari)

CMPICMPI--EsameEsame ClinicoClinico

-ICC

� Mucose pallide e fredde� Vasocostrizione periferica

� Tachipnea/Ortopnea/Dispnea� Versamento pleurico/Edema polmonare

� Polso arterioso piccolo e frequente/irregolare� Bassa portata/FA

CMPICMPI--EsameEsame ClinicoClinico

-ICC

� Ottundimento rumori cardiaci/polmonari� Vers.Pleurico

� Rantoli a piccole/medie bolle� Congestione-Edema polmonare

� Soffio sistolico apicale sx/sternale � Ostruzione dinamica TEVsx-SAM-IM)

� Ritmo di galoppo, Aritmie� IV tono (contraz. atriale), FA, CVP

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CMPICMPI--EsameEsame ClinicoClinico-TEA (50% gatti)

� Pallore cuscinetti plantari/estremità fredde

� Assenza di polso e sanguinamento

arti Anteriori/Posteriori

� Dolore� Neuropatia ischemica

� Contrattura muscolare

� IRA/Diarrea acuta

/Stato comatoso

Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale - Torino

SASSAS--AnamnesiAnamnesi

� Muta

� Sincope/morte improvvisa� Riflesso di Bezold Jarish

� Aritmie Ventricolari� Ischemie miocardiche

� Intolleranza all’esercizio

� Dispnea/Tosse� Afterload Mismatch

SASSAS--EsameEsame fisicofisico

� Polso ipocinetico (piccolo e tardo) � ↓ Pressione sistemica

� Soffio sistolico basale sx� SAS/IM

� Soffio diastolico basale sx� IAo

� Rantoli a piccole/medie bolle� Congestione-Edema polmonare

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SPSP--AnamnesiAnamnesi

� Asintomatici

� Ridotta tolleranza all’esercizio

� Sincope (Morte improvvisa)� Ipoperfusione cerebrale/Aritmie

� Dimagramento

� Aumento di volume addominale

SPSP--EsameEsame ClinicoClinico

� Ascite� Scompenso card. Dx

� Polso Giugulare accentuato� Scompenso card. Dx

� Soffio sistolico basale sinistro� SP

� Soffio sistolico destro� Insuff. Tricuspidale

PDAPDA--AnamnesiAnamnesi

� Asintomatici

� Tachipnea/dispnea

� Tosse

� Intolleranza all’esercizio

� Letargia, anoressia

� Sincope

� Segni neurologici

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PDAPDA--EsameEsame ClinicoClinico

-SHUNT SX-DX:

� Polso periferico accentuato(‘a martello pneumatico’)

� ↑ pressione sistolica-↓pressione diastolica

� Polso irregolare� FA

� Rantoli polmonari� Congestione/Edema polmonare

� Soffio continuo (regione ascellare sx)Sisson, 1998