Effetti collaterali ed indesiderati legati alla colorazione con ICG in chirurgia vitreoretinica

P. Bernardi

Divisione Oculistica Osp. Gen. Reg. di Bolzano

I C G

•  Non tossicità significative nella chirurgia del segmento anteriore (Horiguchi e Coll. Arch. Opthalmol. 1998)

•  Utilizzo di lunga data (Hochheimer BF. Arch Opthalmol. 1971;86:564-565) come colorante in angiografia oculare, senza evidenza di neurotossicità e citotossicità in vivo ed in vitro (Hope-Ross e Coll. Opthalmology 1994;101:529-533).

•  Osservata impregnazione retinica con ICG senza evidenza di danno anatomo-funzionale (Ho e Coll. Ophthalmology 1994;101:534-541).

Complicanze intraoperatorie legate alla colorazione con ICG

•  Staining insufficiente della ILM Concentrazione: 0,5% e 0,25% sempre efficaci

0,125 efficace al 70% (Cheung e Coll. 2002) Tempo di contatto: sceso da 5’ fino al lavaggio immediato Colorazione sotto aria/fluido:sotto fluido si risparmia un tempo chir.

sotto aria necessaria minore quantità “painting of the ILM” (Spaide)

Complicanze intraoperatorie legate alla colorazione con ICG

•  Iniezione diretta di ICG all’interno del foro maculare

•  Non iniettare direttamente nel foro non è sufficiente

•  Uso di sost. Viscoelastiche a basso peso molecolare (600.000-1.200.000)

–  in miscela con ICG allo 0,06% (Kadonosono e Coll, Arch. Ophthalmol. 2000)

–  nel foro (V.De Molfetta, C.Mateo, c. pers.) –  nostra diluizione 0,125%

Complicanze intraoperatorie legate alla colorazione con ICG

•  Iniezione di microaggregati di soluto ICG •  Agitare a lungo •  Filtro 5 µ

La ICG comunque non è un composto stabile, tende ad aggregarsi in soluzione acquosa, e a degradarsi in funzione del tempo, con effetti non noti sui tessuti (Gathje e Coll. J.Appl.Physiol 1970;29:181-185).

Complicanze intraoperatorie legate alla colorazione con ICG

Qualunque sia lo scambio eseguito (fluido/aria/gas, fluido/aria/olio, fluido/olio) la ICG al termine della chirurgia rimane a lungo a contatto con la regione maculare

nel menisco di fluido sotto il mezzo tamponante, fino a che il paziente assume

la posizione prona.

Effetti collaterali ed indesiderati postoperatori

•  Acuità visiva e campo visivo

•  Gandorfer e Coll. Am.J.Opthalmol. 2001;132:431-433 Riduzione AV media postop. Aumento incidenza di difetti CV ICG 0,5%

•  Haritoglu e Coll. Ophthalmology 2002;109:1039 Un trial clinico su ICG nel peeling della ILM “non è eticamente appropriato”!

•  Kampik (c. personale)

riduzione AV postop media di almeno 2 linee deficit CV più frequenti, centrali e profondi

•  Haritoglu e Coll. Am.J.Opthalmol. 2001;132:363-368

solo con ICG frammenti e strutture cellulari aderenti alla ILM

Effetti collaterali ed indesiderati postoperatori

•  Acuità visiva e campo visivo

•  De Mata e Coll.(Cincinnati) Ophthalmology 2002;109:1040-1041 sia con che senza ICG rilevati frammenti e strutture cellulari aderenti alla ILM (astrociti e miofibrociti), ma non elementi neurali nessun effetto collaterale in oltre 400 casi (101 fori maculari) 98% di chiusura foro, nessuna informazione sui dati funzionali

•  De Mata e Coll. Ophthalmology 2001;108:1187-1192 24 casi, 88% chiusura foro, 88% AV migliorata di 2 linee o più

Complicanze intraoperatorie legate alla colorazione con ICG

•  Colorazione della capsula posteriore Raramente un problema

•  Colorazione del vitreo anteriore sotto fluido

Secondo alcuni Autori un vantaggio

Effetti collaterali ed indesiderati postoperatori

•  Acuità visiva

Sheidow e Coll. VS 2001 PPV (102) PPV ILM (44) PPV ILM ICG (37)

MH closure in 1op. 77,4% 90,9% 97,3%

VA 20/50 or better 52% 61,4% 30,8%

VA improved >2 lines 59,8% 68,2% 51,3%

Effetti collaterali ed indesiderati postoperatori

Gross&Moore VS 2001

PPV (15)

PPV ILM ICG (15)

MH closure in 1 op.

94%

100%

VA improved >2 lines

93%

82%

Mean VA

20/50

20/60

Effetti collaterali ed indesiderati postoperatori

•  Alterazioni EPR centrale (chir. Foro maculare)

•  Engelbrecht e Coll. (Atlanta) Am.J.Ophthalmol. 2002;133:89-93 12 su 21 occhi, a 5 settimane dalla chir. atrofia e punteggiatura dell’EPR (“stippling”) estesa a tutta l’area di sollevamento retinico intorno al foro ICG 0,1%, da 30”. fino a 2’ e 30” AV postop. da 20/200 a 20/400! Meccanismi: contatto e tossicità diretta, fototossicità da “enhancement” per picco di assorbimento nell’infrarosso

Effetti collaterali ed indesiderati postoperatori

•  Staining intra/sottoretinico con scotoma assoluto

•  Eckardt, Frankfurt Retina Meeting, 19-21 Aprile 2002 1 caso chirurgia del foro maculare ICG 0,5% impregnazione verdastra disomogenea centromaculare a margini irregolari tempo di contatto 20” sotto aria scotoma centrale assoluto dai primi giorni postop. AV 1/10 con ricerca

Effetti collaterali ed indesiderati postoperatori

•  Epiteliopatia Retinica Diffusa

•  Pollack e Packo VS 2001 2 casi chirurgia del foro maculare concentrazione non specificata tempo di contatto non specificato evoluzione progressiva grave riduzione della AV difficile distinguerla dalla entità analoga già descritta nella chirurgia del foro maculare (Poliner e Coll. Am.J.Ophthalmol. 1992;99:1671-1677)

Effetti collaterali ed indesiderati postoperatori

•  Fluorescenza persistente da ICG al polo posteriore

•  Weinberger e Kirchhof Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2001;239:390-392 ICG 0,5%, T di contatto 1 minuto persistenza di fluorescenza da ICG 6 settimane dopo chirurgia del foro maculare AV da1/10 a 7/10 ERG multifocale negativo fluorescenza distribuita su papilla, arcate vascolari e reg. foveale

Effetti collaterali ed indesiderati postoperatori

•  Fluorescenza persistente da ICG al polo posteriore

•  Osservazioni su 5 casi •  dai 56 ai 72 anni •  3 FM, di cui 1 in RD, 2 MP

La ICG oltrepassa la ILM integra

Pattern di distribuzione lobulare della impregnazione intraoperatoria della ICG

Packo e Coll, Poster N° 118 VS 2001

La ICG impregna elettivamente essudati duri ed EPR (in particolare gli

agglomerati pigmentari reattivi)

Ophthalmology 1998 Jun;105(6):1060-8

Histologic localization of indocyanine green dye in aging primate and human ocular tissues with clinical angiographic correlation.

Chang AA, Morse LS, Handa JT, Morales RB, Tucker R, Hjelmeland L,

Yannuzzi LA.

La ICG intraoculare è da 100 a 500 volte più concentrata che nell’uso endovenoso

La ICG subisce processi di aggregazione e fotodegradazione,

che sono funzione del tempo

Zhou JF, Chin MP, Schafer SA. Aggregation and degradation of indocyanine green. SPIE Proceedings in Laser Surgery: Advanced Caracterization

Therapeutics, and Systems IV, edited by RR Anderson, A Katzir,2128, 495-505 (1994)

ICG

•  A lungo utilizzata in ambito industriale nella saldatura laser

•  Utilizzata come cromoforo in dermochirurgia laser •  Proposta come cromoforo in chirurgia laser addominale •  Proposta come cromoforo in chirurgia laser oftalmica

•  Se la ICG è in grado di permeare tutti gli strati retinici fino all’EPR e di persistere in sede intraoculare così a lungo il suo potenziale di “enhancement” fototossico va considerato elevato fino a prova contraria.

DIFFUSIONE INTRACEREBRALE

ICG lungo le vie ottiche Tossicità?

Tadayoni, 2002

Blem RI et al. Am.J.Ophthalmol 2002;134:285-286

2 casi Effetto di “enhancement” sull’impatto laser a diodo

(805nm) nelle aree di retina dove non è stata asportata la ILM

Domande per ora senza risposta

•  Tossicità diretta o fotomediata? •  Concentrazione? •  Tempo di contatto? •  Tipo di ICG? Osmolarità della soluzione?

Stalmans, Frankfurt Retina Meeting, 19-21 Aprile 2002

confronto fra Cardio-green e Infracyanine (non iodata) Cardio-green 314mOsm/Kg Infracyanine 248 mOsm/Kg (ipoosmolare!)

CONCLUSIONI

•  ICG: informazioni ancora incomplete e contraddittorie. Riportate complicanze molto gravi. “In dubio astine?”

•  Perché non testare altri coloranti vitali su occhi animali?