EFFETTI COLLATERALI DELLA

RADIOTERAPIA

Claudia MENICHELLI

U.O DI RADIOTERAPIA Casa di Cura Santa Chiara

IL PAZIENTE ONCOLOGICO:

LE PROBLEMATICHE EMERGENTI A DOMICILIO

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FRAZIONATA

INDUCE “ INSULTI FISICI RIPETUTI” NEL TEMPO

CONTINUA E RITMICA LIBERAZIONE DI RADICALI LIBERI

Alterazione DNA/ESPRESSIONE GENICA, ALTERAZIONE PROTEINE/LIPIDI/carboidrati.

Aumento produzione citochineAlterata interazione inter-cellulare

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

EFFETTI BIOLOGICI

Alterazione emostasi

INFIAMMAZIONE

TESSUTO DI GRANULAZIONE

REINTEGRO TESSUTALE

RIMODELLAMENTO.

TRAUMA ACUTOdurante/dopo

RADIOTERAPIA

Alterazione emostasi

INFIAMMAZIONE CRONICA

TESSUTO DI GRANULAZIONE

RIPARAZIONE TESSUTALE CON PROCESSO REATTIVO.

RADIOTERAPIAAttivazione del sistema coagulativo APOPTOSI delle cellule endoteliali

Contrazione del collageneIperproliferazione fibroblastiAtttivazione trombina.

INFIAMMAZIONE

Permeabilita’ vascolare/vasodilatazione/microtrombosi Continua produzione di TNF-α.IL-1,IL-8,INF-γ Linfopenia nell’area irradiata

EFFETTI Sulle superfici CUTANEE E MUCOSEApoptosi/necrosi cell/arresto di crescita ripopolamento (7-20 gg dall’inizio della RT)

DANNO CONSEQUENZIALE

DANNO TARDIVO dipende dalla deplezione cell e dagli effetti endoteliali e stromali

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TOLLERANZA DEI TESSUTI

DIPENDE dal’ABILITA’ dei residui clonogeni a mantenere un numero sufficiente di cellule mature strutturate in modo da rendere l’organo funzionante.

LA FUNZIONE DI UN ORGANO IN TOTO CON ELEVATA TOLLERANZA ALLE RADIAZIONI PUO’ ESSERE PERSA PER INATTIVAZIONE DI UNA SUA PICCOLA PARTE (MIDOLLO SPINALE) mentre un organo con BASSA TOLLERANZA (RENE POLMONE) puo’ mantenere la sua funzionalita’ anche se e’ persa piu’ della meta’ del suo volume

ORGANNIZZAZIONE TISSUTALE IN SUBUNITA’ FUNZIONALI

ORGANIZZAZIONE SERIALE

il danno in una sola parte dell’ organo produce un danno totale all’ organo stesso

ESOFAGO INTESTINO MIDOLLO SPINALE NERVO OTTICO

ORGANNIZZAZIONE TISSUTALE IN SUBUNITA’ FUNZIONALI

ORGANIZZAZIONE PARRALLELA

il danno in una sola parte dell’ organo e’ compensato dal ripopolamento e migrazione cellulare

POLMONE FEGATO RENE CUTEMUCOSE

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

DOSE DI TOLLERANZA

TD 5/5 =

dose correlata alla probabilita’ di indurre il 5% di complicazioni a 5 aa.

Rubin, 1978, Emami, 1991

TOLLERANZA dei TESSUTI normali alle RADIAZIONI

ORGANO 1/3 2/3 3/3RENE 50 30 23 NEFRITE

ENCEFALO 60 50 45 NECROSI

MIDOLLO 50 50 47 MIELITE

POLMONE 45 30 17.5 POLMONITE

CUORE 60 45 40 PERICARDITE

ESOFAGO 60 58 55 PERFORAZIONE

INTESTINO 50 - 40 Ostruzione/perforazione/fistola

RETTO 75 65 60 PROCTITE/FISTOLA

FEGATO 50 35 30 INSUFF EPATICA

TD 5/5 VOLUME

Attualmente tali dosi di tolleranza sono piu’ alte grazie ad un sistema di irradiazione piu’ preciso sia nella pianificazione del trattamento che nella esecuzione!

FATTORI che determinano IL DANNO ai tessuti sani

DOSE PER FRAZIONE

DOSE TOTALE

INTERVALLO TRA FRAZIONI

VOLUME d’ORGANO IRRADIATO

Circa il 20-25% dei pazienti che effettuano radioterapia mostrano danni clinicamente significativi che dipendono dalla dose e dall’ organo interessato!

Cronologicamente si dividono:

ACUTI (entro i primi 6 mesi)

SUBACUTI (dopo i primi 6 mesi)

TARDIVI (piu’ tardivamente negli anni)

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

Non c’e’ correlazione tra entita’ e incidenza di danni acuti e l’insorgenza di danni tardivi. I danni acuti dipendono dalla attivita’ replicativa delle cellule (cell a rapido rinnovamento es mucose) e dalla dose somministrata.

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

ma piu’ IMPORTANTE piu’ GRAVE e talvolta di non facile DIAGNOSI e’:

DANNO TARDIVO

Somatico (dose soglia) Genetico II tumore

AMPLIFICATO IN PAZIENTI CON:

• DIABETE MELLITO• OBESITA’• VASCULOPATIE• IPERTENSIONE • COLLAGENOPATIE• IPERSENSIBILITA’ GENETICHE INDIVIDUALI• CHEMIOTERAPIA

• ABITUDINI DI VITA• ETA’

INSORGENZA CASUALE, STESSO MECCANISMO GENETICO

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA :

TUMORI ORL

TOSSICITA’ ACUTA E CRONICA FREQUENTE:

DOSI TOTALI ALTE per maggior controllo locale

NON INTERRUZIONI DI TRATTAMENTO per ricrescita cellule tumorali.

ASSOCIAZIONE CON CHEMIOTERAPIA

Abitutidini di vita dei pazienti (fumo, alcool)

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

DERMATITE :

• inizia dopo 7-20 gg dall’inizio RT• Eritema desquamazione secca poi umida• Guarigione dopo 50-90 gg.

TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA

TRATTAMENTO:• Applicazioni topiche di creme idratanti, (grado 1)• Corticosteroidi per uso topico. (grado 2-3)• Violetto di genziana eosina.

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MUCOSITE :

• Inizia dopo 7-15 gg ENANTEMA MUCOSO• Pseudomembrane bianche e giallastre che confluiscono a 3 settimane.• Guarigione entro 4 sett. dalla fine RT• Aree piu’ sensibili: palato molle, pilastri tonsillari, bordo linguale.

•SINTOMI: DOLORE E DISFAGIA • SOVRAPPOSIZIONI DI INFEZIONI MICOTICHE E BATTERICHE.

TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA TRATTAMENTO MUCOSITE :

• ACCURATA IGIENE ORALE sciacqui con soluzione saline, bicarbonato di sodio.• ANTIMICOTICI in soluzione orale (sciacqui )•FANS, POLIVITAMINE, ANESTETICI LOCALI., CORTICOSTEROIDI.

DIFFICOLTA’ ALL’ALIMENTAZIONE CALO PONDERALE SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO !!

XEROSTOMIA: • Inizia dopo 7 gg.• Iniziale reazione flogistica (parotite,sialoadenite)• SINTOMI. Saliva piu’ densa, alterazione del gusto, saliva ispessita e vischiosa.

SINTOMO ULTIMO SECCHEZZA DELLE FAUCI!!!TRATTAMENTO:

• FANS• ACCURATA IGIENE ORALE Lavaggi con soluzione salina.• SALIVA ARTIFICIALE.

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

• Piu’ temuta dal radioterapista.• ipotesi vascolare: aumento di permeabilita’-Alterazioni del collageno – FIBROSI- diminuita perfusione.• Ipotesi connettivale: aumento del collageno per aumentata proliferazione fibroblasti.

TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVA

CUTE: SOTTILE ATROFICA, TELEANGECTASIE, DISCROMIE, FIBROSI CUTANEA .

MUCOSE:

PALLORE, ASSOTTIGLIAMENTO della mucosa.

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TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVAGHIANDOLE SALIVARI:

XEROSTOMIA SINO all’ ASCIALIA COMPLETA. (Saliva alterata nella composizione di elettroliti, che nel PH).

DANNI DENTARI : danno allo smalto a livello della zona del colletto e agli incisivi. (dopo 3-6 mesi dalla fine del trattamento)

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVA(OSSO) MANDIBOLA:

FATTORI DI RISCHI0: •cattivo stato nutrizionale, •cattiva igiene orale, •traumi (estrazioni DENTARIE) •DOSE TOTALE, frazionamento.

INDOTTA DA:TRAUMA ACUTO/ TRAUMA TARDIVO- SPONTANEA (39% dei casi dopo 6-24 mesi)

TERAPIA CHIRURGICA o OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA!!!

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

NEGLI ULTIMI ANNI SI PUO’ :

RIDURRE TOSSICITA’ ACUTA e TARDIVA

SOMMINISTRARE DOSI ELEVATE CON INTENTO RADICALE.

TUMORI ORL

INNOVAZIONE TECNOLOGICHE:

IMRT (intensity modulated radiotherapy)

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TUMORI ORLPAROTIDE

TECNICA A 2 CAMPI CONTRAPPOSTI: MASSIMA TOSSICITA’TECNICA IMRT:

NO XEROSTOMIA!!!

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA.

ENTERITE ACUTA

Inizia dopo 15 gg di trattamento RT e si risolve entro 15 gg dalla fine RT. piu’ frequente se RT associata a CT.

RIDUZIONE DELLA SUPERFICIE TOTALE DI ASSORBIMENTO : proporzionale al volume di intestino tenue irradiato.

Accumulo di sostanze nel lume intestinale (peptoni e glicidi richiamano per effetto osmotico acqua nel lume DIARREA ACQUOSA) e BATTERI (DOLORI CRAMPIFORMI IPEPERISTALTISMO, PRODUZIONE DI GAS)

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA. ENTERITE ACUTA = TERAPIA

TERAPIA FARMACOLOGICA : Antidiarroici Ocreotide (aumenta il riassorbimento intestinale di acqua) ANTIINFIAMMATORI : Prednisone Inibitori prostaglandine (acido acetilsalicilico, Indometacina)

TERAPIA DIETETICA:• evitare cibi grassi, ricchi di fibre, no verdure, no creme….• NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE (diarree gravi)

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA.

ENTERITE CRONICA

TEMPO DI LATENZA (1-10 aa)

Intolleranza ad alcuni alimenti, sindrome di malassorbimento , anemia macrocitica, dolori crampiformi.

Ulcerazioni mucose, melena, stenosi, crisi sub occlusive, fino a PERFORAZIONE O FISTOLIZZAZIONE.

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA.

ENTERITE CRONICA: TERAPIA

TERAPIA FARMACOLOGICA : Antidiarroici Ocreotide (aumenta il riassorbimento intestinale di acqua) ANTIINFIAMMATORI : Prednisone Inibitori prostaglandine (acido acetilsalicilico, Indometacina)

TERAPIA CHIRURGICA.

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1985 GALLAND e SPENCER: “Radiation enteritis is thus a disease which is difficult to control and, so far, incurable, prevention is cleary the ideal and radiotherapists tought to bear this in mind when planning treatment”.

IMRT 5 CAMPI

4 CAMPI BOX

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CONCLUSIONI: In presenza di sintomatologia clinica che richiama un possibile danno tardivo da radiazioni e’ necessario procedere per “steps”:

Valutare decorso clinico Valutare parametri del trattamento radiante: DOSE, VOLUME, frazionamento. Utilizzo di imaging per confermare il quadro clinico di danno sospettato. DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DANNO E RECIDIVA DI MALATTIA (utile a volte diagnosi istologica) Intervenire con cure mediche o chirurgiche per migliorare la sintomatologia.FOLLOW-UP

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

CONCLUSIONI:

da non dimenticare che :

per il DANNO TARDIVO non esiste terapia medica o chirurgica in grado di risolvere la situazione clinica , il danno permane nel tempo.

E’ fondamentale per il radioterapista adottare le tecniche di irradiazione (IMRT, ARCOTERAPIA, TERAPIA 3D) e somministrare DOSI adeguate a prevenirne L’ INSORGENZA!!!!

GRAZIE !