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Dall’infanzia all’età adulta.
5 MAGGIO 2017
“Disturbo ossessivo compulsivo”
DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo: diagnosi e
diagnosi differenziale, le psicosiDr Bruno Pacciardi
U.O. Psichiatria II Universitaria, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Malattia caratterizzata dalla presenza di ossessioni e compulsioni
Pensieri ossessivi e gesti ripetitivi o ritualizzati rappresentano un’esperienza umana tutt'altro che inconsueta e non necessariamente una malattia
La patologia psichica comincia quando idee ossessive e/o compulsioni arrivano ad interferire con il funzionamento e la vita della persona.
DOC: diagnosi e diagnosi differenziale
“Disturbo ossessivo compulsivo”
DOC: diagnosi e diagnosi differenziale
• Nè il singolo pensiero ossessivo o uno specifico rituale a definire la malattia…
• …ma l’interferenza e la compromissione che essi determinano
• Non esistono sintomi patognomonici perfetti tali da permettere di porre la diagnosi
“Disturbo ossessivo compulsivo”
A. Presenza di ossessioni, compulsioni, o entrambi:
B. Le ossessioni sono definite da 1) e 2): 1) Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del
disturbo, come intrusivi e indesiderati e che nella maggior parte degli individui causano ansia o disagio marcati.
2) Il soggetto tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni (cioè mettendo in atto una compulsione).
Le compulsioni sono definite da 1) e 2): 1) Comportamenti ripetitivi o azioni mentali che il soggetto si sente obbligato a mettere in atto in
risposta a un’ossessione o secondo re- gole che devono essere applicate rigidamente. 2) I comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre l’ansia o il disagio o a
prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; tuttavia, questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.
Nota: I bambini piccoli possono non essere in grado di articolare le ragioni di questi comportamenti o azioni mentali.
DOC: criteri DSM 5
“Disturbo ossessivo compulsivo”
B. Le ossessioni o compulsioni fanno consumare tempo (per es., più di 1 ora al giorno) o causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
C. I sintomi ossessivo-compulsivi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una droga, un farmaco) o a un’altra condizione medica.
D. Il disturbo non è meglio giustificato dai sintomi di un altro disturbo mentale
• Specificare se:Con insight buono o sufficiente: L’individuo riconosce che le convinzioni del disturbo ossessivo-compulsivo sono decisamente o probabilmente non vere, o che esse possono essere o possono non essere vere.Con insight scarso: L’individuo pensa che le convinzioni del disturbo ossessivo-compulsivo siano probabilmente vere. Con insight assente/convinzioni deliranti: L’individuo è assolutamente sicuro che le convinzioni del disturbo ossessivo- compulsivo siano vere.
• Specificare se: Correlato a tic: L’individuo ha una storia attuale o passata di disturbo da tic.
DOC: criteri DSM 5
“Disturbo ossessivo compulsivo”
DOC: diagnosi e diagnosi differenziale
• Spesso i sintomi del disturbo ossessivo compulsivo si trovano associati tra loro (washers, checkers, etc.)
• Ad oggi non esiste una tipizzazione universalmente condivisa
“Disturbo ossessivo compulsivo”
DOC: diagnosi e diagnosi differenziale
• Descriveremo di seguito alcune delle combinazioni di segni e sintomi del DOC che più comunemente possono porre problemi di diagnosi differenziale con altre patologie psichiche
• Tale diagnosi differenziale assume una particolare importanza in ragione delle sue implicazioni in termini di impostazione del trattamento
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Idee di contaminazione con rituali di evitamento• Alcuni pazienti temono di poter
essere sporcati o contaminati da sostanze o germi
• Il timore della contaminazione frequentemente si complica con rituali:
• finalizzati all’evitamento • alla prevenzione delle conseguenze
(lavaggio)
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Idee di contaminazione con rituali di pulizia
• L’ossessivo considera le normali procedure igieniche insufficienti o fallaci
• E’ cosciente di non essere capace di ridurre o bloccare in qualche modo l'eccessiva attività di pulizia
• Inoltre ritiene inadeguate le procedure igieniche messe in atto dagli altri
“Disturbo ossessivo compulsivo”
• l’ideazione prevalente è incentrata sui temi di igiene, contaminazione, etc. ma è caratterizzata da iteratività ed egodistonia
• Il paziente è quindi da inquadrarsi come ossessivo e non come psicotico
• L’approccio terapeutico prevede farmaci serotoninergici e non neurolettici*
DOC: diagnosi e diagnosi differenziale
“Disturbo ossessivo compulsivo”
• “Convinzione che certe azioni comportino determinate conseguenze senza alcuna plausibile correlazione causa/effetto (o altamente remota)” (distorsione cognitiva)
• Gesti, parole, oggetti, scene o luoghi particolari innescano nel paziente conseguenze negative che egli può tentare di scongiurare
Il pensiero magico e le compulsioni
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Il pensiero magico e le compulsioni• Per evitare queste conseguenze
nefaste il paziente si sente spinto a mettere in atto i rituali per prevenire future catastrofi
• L’entità della distorsione cognitiva varia da forme accessibili alla critica, fino a forme in cui si perde ogni legame con la realtà (connotazioni deliranti)
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Il pensiero magico e le compulsioni• In tali casi la diagnosi differenziale
è particolarmente complessa
• Le forme cliniche variano da pazienti più vicini al versante ossessivo fino a forme psicotiche
• L’approccio terapeutico può avvalersi di terapie farmacologiche di associazione tra serotoninergici e dopamino antagonisti
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Le compulsioni di accumulo (Hoarding)• In forme consapevoli, organizzate e
limitate, il collezionismo non è un disturbo
• Con l’aumento dell’interferenza si entra nell'ambito della patologia
• Nelle forme più gravi la fenomenica si complica con
• isolamento, • disorganizzazione del comportamento • perdita dell’”insight”
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Meccanismi dell’accumulo patologico
• Attribuzione anomala di valore agli oggetti (“potrebbero sempre servire”)
• Incapacità a disfarsi degli oggetti (possibili conseguenze nefaste)
• Ricerca attiva di oggetti (collezionismo patologico)
“Disturbo ossessivo compulsivo”
• La perdita della consapevolezza di malattia ha importanti implicazioni per la gestione del paziente:
• Il paziente resiste attivamente alla presa in carico
• I tentativi di riordino possono scatenare reazioni eclatanti e l'opposizione del paziente può arrivare all’aggressività
• L’ideazione si avvicina alle forme psicotiche
Le compulsioni di accumulo (Hoarding)
“Disturbo ossessivo compulsivo”
• Nelle forme prive di “Insight” si perde la distinzione tra “hoarding” su base ossessiva e psicosi maggiori
• Sebbene nelle psicosi sia l’idea delirante a sostenere la ragione dell’accumulo (i.e. il paziente accumula resti di cibo per prepararsi
ad un assedio oppure ad una invasione aliena)
• L’hoarding è la forma di DOC più vicina alle psicosi maggiori e spesso rende necessarie terapie neurolettiche
Le compulsioni di accumulo (Hoarding)
“Disturbo ossessivo compulsivo”
• Pazienti anziani con problemi di memoria ed episodi confusionali accumulano spesso oggetti, (spesso riposti in luoghi inadeguati come
sacchetti della spesa, cassetti, frigorifero) per poi accusare i familiari di averli sottratti
• In tali forme la presenza del decadimento cognitivo (valutabile con specifici test neuropsicologici
e strumentali) consente la diagnosi differenziale
Le compulsioni di accumulo (Hoarding)
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Idee di contrasto e compulsioni di prevenzione• “Il timore di poter commettere qualcosa
di pericoloso per sè o per gli altri senza in realtà avere la minima intenzione di farlo”
• L’estrema paura di perdere l’autocontrollo e commettere qualcosa di sbagliato o riprovevole
• In alcuni casi sono isolate mentre in altri si accompagnano a procedure di evitamento e rituali tesi ad evitare la perdita di controllo
“Disturbo ossessivo compulsivo”
• Possibili contenuti delle idee di contrasto:
paura di usare un coltello o la forchetta, di maneggiare oggetti appuntiti, di passare vicino alle finestre, di avvelenare il cibo di altre persone,
di fare del male a bambini piccoli, di ferire i sentimenti degli altri, di pronunciare frasi oscene, insulti, bestemmie di compiere atti sacrileghi o imbarazzanti di compiere reati
Idee di contrasto e compulsioni di prevenzione
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Idee di contrasto e compulsioni di prevenzione• Questi pazienti operano per
prevenire gli eventi che temono:
• Cercano di evitare di trovarsi in luoghi dove possano trovarsi oggetti taglienti o che possano essere utilizzati per far del male a qualcuno
• evitano i luoghi dove passano le persone alle quali potrebbe fare del male
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Idee di contrasto e compulsioni di prevenzione• Ancora una volta la diagnosi differenziale
più complessa si pone con le forme di psicosi
• Nell’ossessivo l’ideazione è caratterizzata dal timore o dal dubbio, ma non dalla certezza che invece caratterizza il delirio
• Il convincimento che non si lascia modificare ne’ dall’evidenza ne’ dall’esperienza permette di separare le psicosi dalle forme ossessive
“Disturbo ossessivo compulsivo”
• Il paziente psicotico NON affermerà di avere il timore di poter commettere qualcosa esprimendolo invece in termini di certezza
• Tale paziente NON riterrà possibile modificare il comportamento con procedure di evitamento o controllo a differenza dell’ossessivo
• Ad es. un paziente delirante sarà certo di far del male ai suoi cari o commettere una strage per il fatto di essere posseduto dai demoni
Idee di contrasto e compulsioni di prevenzione
“Disturbo ossessivo compulsivo”
• Idee a contenuto aggressivo o sessuale, dubbi o idee a contenuto religioso, sociale o numerico possono assediare la mente del paziente, interferendo con i suoi pensieri e con la sua vita
• Alcune persone possono riferire la comparsa di immagini sgradevoli, violente o terrificanti, oppure immagini sessuali perverse o blasfeme che causano disagio anche in assenza di compulsioni
Le ossessioni pure
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Le ossessioni pure• A differenza delle allucinazioni
l'immagine non viene descritta come se prendesse forma nella realtà esterna ma invece come un qualcosa di fortemente personale, intrusivo, che “appare” dentro la testa o “davanti agli occhi”
• Come prima ricordato egodistonia ed iteratività contribuiranno a distinguere l’idea ossessiva pura dall’ideazione delirante dello psicotico
“Disturbo ossessivo compulsivo”
• Le compulsioni pure sono quelle che non si accompagno a pensieri ossessivi
• Sono caratterizzate dalla necessità di attuare comportamenti per attenuare un senso di tensione o disagio
Le compulsioni pure
“Disturbo ossessivo compulsivo”
• Lentezza ossessiva primaria: necessità di eseguire le azioni della vita quotidiana in un lasso di tempo maggiore di quello solitamente impiegato dalle altre persone
• sostenuta dalla necessità di eseguire i compiti in modo corretto, ordinato o simmetrico, o secondo un preciso ordine con la conseguente perdita di tempo nell’eseguire anche i compiti più semplici
Le compulsioni pure
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Le compulsioni pure
• La modalità di “just right” costringe chi ne è affetto ad una eccessiva accuratezza nell'esecuzione dei compiti, con dilatazione dei tempi necessari
• Non è rara in questi pazienti la perdita di insight con reazioni che vanno dalla negazione all’incredulità quando viene fatta loro notare la lentezza che accompagna ogni gesto
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Le compulsioni pure• La lentezza ossessiva spazia lungo un
continuum che, dalle forme meno gravi di lentezza e rigidità
• Può arrivare a forme in cui il paziente perde il contatto con la realtà, affrontando i compiti quotidiani come un nuotatore contro corrente
• In queste forme la terapia si avvale di farmaci ad azione serotoninergica
“Disturbo ossessivo compulsivo”
• Esposte le combinazioni di segni e sintomi del DOC che possono porre alcuni tra i maggiori problemi di diagnosi differenziale
• Visti gli aspetti che indirizzano la diagnosi differenziale tra tali combinazioni e le altre patologia psichiche, in particolare le forme psicotiche
Conclusioni
DOC Psicosi• iteratività • dubbio • egodistonia
• certezza • inevitabilità • strutturazione
“Disturbo ossessivo compulsivo”
DOC: diagnosi e diagnosi differenziale
“Disturbo ossessivo compulsivo”
Slides disponibili sul sito internet
www.neurofarmacologia.net
Dr Bruno Pacciardi Università di Pisa