Diagnostica del diabete mellito

PATOLOGIA MEDICA VETERINARIA

1) Appropriati segni clinici (segnalamenti, anamnesi, esame fisico)

2) Documentata iperglicemia persistente

3) Glicosuria

Non disponibili criteria diagnostici per glicemia (uomo)

Criteri di iperglicemia in qualche modo “vaghi”

Quadro clinico nel cane

Carenza relativa oassoluta insulina

Diminuzione utilizzazioneglucosio, aminoacidi,

acidi grassi

IPERGLICEMIADIETA

Mancata attivazione Centro Sazietà

(unico centro insulino dipendente del SNC)

GLICOSURIAPoliuriaosmotica

LIPOLISI

DIMAGRIMENTO

POLIURIAPOLIDIPSIA

POLIFAGIA

GLICOSURIA

CANE

180-220

mg/dl

GATTO

250-300

mg/dl

Glicosuria: ripercussioni cliniche

Un cane con glicemia < 180-220 mg/dl difficilmente presenterà PU osmotica (buon controllo)

Un gatto con glicemie < 250-300 mg/dl e oltre NON presenta PU osmotica (buon controllo)

Quadro clinico diabete mellito non complicato

•Polidipsia

•Poliuria

•Polifagia

•Perdita di peso

4 P

SEGNALAMENTO

Cani di età compresa 4-14 a. (picco 4-10; 5-12)

Forma giovanile < 1 anno (rara!)

Maschi due volte più predisposti in alcuni studi, femmine nei 2 più recenti (Guptill et al., 2003; Davidson et al., 2005)

Numerose razze a rischio: Barboncino, Bassotto tedesco, Schautzer nano, Beagle, Cairn Terrier, Pinscher, Setter irlandese, Setter inglese

ANAMNESI

4 P

Diabete non clinicamente manifesto fino a glicemia > 180-220 mg/dl

Cecità “improvvisa”

Chetoacidosi diabetica (da giorni a mesi)

Completa e dettagliata

Identificare eventuali problemi presenti

PERCHE’ IL CANE HA MOSTRATO I SEGNI CLINICI SOLO ORA?

LA DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO E’ SPESSO SOLO UN PUNTO DI PARTENZA

ANAMNESI

Disordini concorrenti

Infezioni batteriche

Pancreatite

Estro recente

Insufficienza cardiaca congestizia

Iperadrenocorticismo

Ipotiroidismo

Farmaci

Malassorbimento

Esame fisico diretto

DIPENDE DA:

Presenza o meno di chetoacidosi

Durata del diabete mellito

Natura di ogni eventuale disordine sottostante

Esame fisico diretto

segni clinici poco marcati o irrilevanti…

Soggetti spesso obesi o in ottimo stato ma…..

Dimagrimento sempre presente

Cachessia non comune: diagnosi tardiva o malattia concomitante

Cataratta bilaterale

Eccesso di glucosio convertito in sorbitolo (+ fruttosio) con effetto osmotico

Cataratta

50% entro 6 mesi

80% entro 18 mesi

…complicazioni

Mantello opaco, secco, mal adagiato, ipercheratosi

Epatomegalia

GATTO

DIAGNOSI

Presentati in visita quando compaiono i segni clinici di iperglicemia (PU/PD: soglia renale gatto sano = 250-310 mg/dl

• Gatti sani non stressati di solito glicemia < 171 mg/dl

Link e Rand, 1996; Rand, 2006

SEGNALAMENTO

> 5 anni (95%)

Maschi (70-80%): di solito castrati

Australia, Nuova Zelanda e UK: burmese

No burmese in USA

50-60% obesi, 10-20 % dimagrimento, 30-40% normopeso

DM NON COMPLICATO

Tradizionalmente 4P (cane)

Stretta dipendenza dalla precocità della diagnosi

Correlazione con malattie intercorrenti

Studio su 104 gatti con DM

PU/PD. . . . . . . . . . . . . .75%

DEPRESSIONE. . . . . . . .73%

DIMAGRIMENTO. . . . . . 62%

ANORESSIA. . . . . . . . .61%

DIMINUITA ATTIVITA’. . 54%

VOMITO . . . . .. . . . . . . 38%

ALTERATA DEAMBUL. .. .13%

POLIFAGIA. . . . . . . . . 12%

Crenshaw and Peterson, 1996

PU/PD

Acqua assunta normalmente

gatto sano con dieta umida

10 ml/kg/die

Acqua assunta normalmente

gatto sano con dieta secca

< 60 ml/Kg/die

PU/PD se > 100 ml/Kg/die (ma considera anche l’acqua libera nell’alimento!)

NEUROPATIA DIABETICA

90% cane e gatti con DM ha neuropatia simile all’uomo (demielinizzazione e rimielinizzazione)

Solo il gatto mostra segni neurologici Plantigrado (arti posteriori)

Palmigrado (meno frequente)

Debolezza

Paraparesi, tetraparesi

deficit propriocettivi

Diagnosi del Diabete Mellito

Appropriati segni clinici (segnalamento, anamnesi, esame fisico)

Documentata iperglicemia persistente

Glicosuria

VALUTAZIONE GLICEMIA

Laboratorio esterno

Metodologia analitica

Strumento utilizzato

Venoso vs capillare

Ittero, emolisi, lipemia

VALUTAZIONE GLICEMIA

Laboratorio esterno:

Separare siero e refrigerare

Glicemia scende di un 5%/ora, fino a 40% in 3 ore……….

Provette con Fluoruro di sodio

(inibizione enzimi glicolitici)

STRESS IPERGLICEMIA

L’iperglicemia da stress descrive un transitorio aumento della glicemia in gatti ammalati o in gatti che manifestano segni di paura

Grave problema per differenziare dai soggetti con DM

Stress iperglicemia può raggiungere valori di 360–613 mg/dL

Glicemia > 270 può comportare glicosuria

Stress iperglicemia più frequente nel gatto (3.2%) che nel cane (0.57%)

STRESS IPERGLICEMIA

In uno studio su 320 gatti*, iperglicemia transitoria nei gatti ammalati associata soprattutto a:Malattie del tratto urinario,

Infezioni virali e batteriche,

Malattie gastrointestinali,

Neoplasie,

Insufficienza renale

Cardiomiopatie.*Opitz, 1990

STRESS VS DIABETE MELLITO

Ripetizione della glicemia durante il ricovero (normalizzazione)

Determinazione delle fruttosamine

FRUTTOSAMINE

Prodotto irreversibile fra glucosio e aminoacidi delle proteine plasmatiche

NORMOGLICEMIA IPERGLICEMIA

FRUTTOSAMINE

Glicazione delle proteine

albumine nel cane

globuline nel gatto

Considerata l’emivita delle proteine, si ritiene riflettano il valore glicemico medio nelle precedenti 2 settimane

FRUTTOSAMINE

In un paziente con DM le fruttosamine tendono ad essere elevate

Sensibilità c96% g100%; Specificità c98% g98%

TUTTAVIA

1) Necessaria iperglicemia e durata

2) Alcuni fattori possono influenzare i valori anche in presenza di iperglicemia

FRUTTOSAMINE

Nella diagnosi

Nella valutazione dello stato di controllo durante la terapia

GLICOSURIA IN ASSENZA DI IPERGLICEMIA

Glicosuria renale

Difetti tubulo prossimale

Primaria (ereditaria)

Acquisita gentamicina,

Tossine piante

Ipoparatiroidismo

SINDROME DI FANCONI Glicosuria

Aminoaciduria

Proteinuria

Fosfaturia

Ipofosfatemia

Basenji

Principali alterazioni

laboratoristiche nel diabete mellito

non scompensato

Spesso assolutamente non rilevanti

Iperglicemia (attenzione lab.!)

Iperlipidemia

(colesterolo, trigliceridi)

Aumenti ALT e ALP

PRINCIPALI ALTERAZIONI EMATO-BIOCHIMICHEIN 104 GATTI CON D.M.

Leucocitosi . . . . . . . . 45%

Incrementi AST. . . . . .42%

Incrementi ALT. . . . . .74%

Incrementi SAP. . . . . .77%

Ipercolesterolemia . . . 44%

Incrementi creatinina. .39%

Incrementi BUN. . . . . .43%

Iperproteinemia. . . . . .41%

Iperbilirubinemia. . . . . 37%

(Crenshaw and Peterson, 1996)

Principali alterazioni urinarie

Comunemente urine con PS 1025-1035

Attenzione se presente glicosuria e PS< 1020

Glicosuria, corpi chetonici (quale significato?)

Batteriuria associata o meno a sedimento attivo

- Infezioni occulte -

Infezioni occulte molto frequenti

Presenza di sedimento inattivo

INFEZIONI BATTERICHE BASSE VIE URINARIE

• SEMPRE ESCLUDERE TALE SITUAZIONE

• IDEALE CISTOCENTESI

• ESAME BATTERIOLOGICO E SENSIBILITA’

• NON BASARSI SULL’ESAME DELLE URINE STANDARD

• Fino al 25% dei cani con DM

INFEZIONI BASSE VIE URINARIE

Esame colturale e antibiogramma di routine anche in assenza di sedimento attivo o batteriuria (cistocentesi)

Più frequentemente isolati E.coli

Segnalazioni sporadiche di infezioni da Candida

Corpi chetonici urinari

3-Beta idrossi butirrato ed aceto acetato i 2 più importanti corpi chetonici

Urine: aceto acetato

Non sempre se presente

significa DKA

INSULINO TERAPIA SOLO

UNO DEGLI ELEMENTI

NECESSARI AD UNA

CORRETTA GESTIONE

Gestione DM cane

Preparazione e somministrazione

1

2

3 4

5 6 7

6

OBIETTIVI DELLA TERAPIA

RISOLUZIONE DEI SEGNI CLINICI

EVITARE IPOGLICEMIA

PREVENIRE:

- INFEZIONI SECONDARIE

- CHETOACIDOSI

- CATARATTA

- RETINOPATIE

GESTIONE DEL D.M. NEL CANE

1) INSULINA

2) DIETA

3) ESERCIZIO

FISICO

L’INSULINA E’ IL FARMACO DI ELEZIONE

PER LA TERAPIA DEL DIABETE MELLITO

NEL CANE

INSULINA

Perché l’insulina è il farmaco d’elezione nel cane?

SI RITIENE CHE TUTTI I CANI, AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI SIANO AFFETTI DA DM DI I TIPO E QUINDI INSULINO-DIPENDENTE

NEL DIABETE DIESTRALE E IN QUELLO DA FARMACI, POTENZIALE RECUPERO DELLE CELLULE BETA E POSSIBILITA’ DI REMISSIONE DEL D.M. (D.M. TRANSITORIO)

APPROCCIO TERAPEUTICOGATTO

Tradizionalmente lo scopo principale della terapia del DM risiedeva nel controllo dei segni clinici

(soddisfare le

richieste dei proprietari)

OGGI IL GOAL DELLA TERAPIA E’ CERCARE DI OTTENERE LA REMISSIONE DEL DIABETE OPERANDO DIRETTAMENTE SUI FATTORI DI RISCHIO

APPROCCIO TERAPEUTICOGATTO

La terapia deve essere istituita il più presto possibile ed essere adeguata (TEMPESTIVITA’ ED EFFICACIA)

Buon controllo glicemico raggiunto precocemente, può portare ad un elevato indice di remissione

Il controllo glicemico deve essere perseguito anche attraverso il trattamento di ogni possibile malattia sottostante

TERAPIA DM GATTO

DIETA

INSULINA

Ipoglicemizzanti orali

DIETA D.M. NEL GATTO

Gatto carnivoro obbligato

Gluconeogenesi più attiva a partire da

aminoacidi e grassi rispetto ai carboidrati

Raccomandate diete a basso tenore di carboidrati per rispettare le peculiarità del felino

GATTI CON DM CHE CONSUMANO UNA

DIETA A BASSO TENORE DI CARBOIDRATI

HANNO IL TRIPLO DELLE POSSIBILITÀ DI

INTERROMPERE LA TERAPIA INSULINICA

E DIVENTARE NON DIABETICI

Diete a basso tenore di carboidrati“low carbohydrate”

Bennett et al., 2006; Kirk, 2006

DIETA E D.M. NEL GATTO

Ottimi risultati con le seguenti 3 diete:

1) Dieta povera di carboidrati e fibra, ricca di proteine (Hill’s m/d, Purina DM)

2) Dieta povera di carboidrati e fibra, ricca in grassi (Diete kitten o feline growth)

3) Dieta con moderati carboidrati, grassi e riccain fibra (Hill’s w/d, Purina OM, Royal Canine )

Cosa abbiamo imparato

Patogenesi sintomi DM

Differenza soglia renale glucosio C e G

Cause iperglicemia

Valutazione glicemia e problematiche

Iperglicemia e stress

Fruttosamine

Complicazioni DM

Obiettivo terapia e approccio alla gestione DM

Insulina quale farmaco di elezione

Dieta nel gatto con DM