Post on 15-Feb-2019
Cosa sono
i Tumori
Neuroendocrini?
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA
UNITA’ OPERATIVA CHIRURGIA GENERALE
ASST CREMONA, ISTITUTI OSPITALIERI
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN
ENDOCRINOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIO
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PARMA
POLO TUMORI ORMONALI RARI
Chirurgia dei Tumori Rari
Fernando Cirillo La terapia dei NETs
per stadio di malattia
Palazzo Trecchi
Cremona, 6 giugno 2018
I Tumori Neuroendocrini
originano dalle cellule
enterocromaffini diffuse quasi
ubiquitariamente nel nostro
organismo
Possono essere funzionanti o
non funzionanti per la capacità
di produrre e secernere ormoni che
possono portare a una sindrome
specifica
Sono generalmente classificati
come NET del foregut, midgut, o
hindgut, a seconda dell’origine
embrionale
Foregut• Timo• Esofago• Polmone• Stomaco• Duodeno
NET pancreatici• Insulinoma• Glucagonoma• VIPoma• PPomi Midgut
• Appendice• Ileo• Cieco• Colon ascendente
Hindgut
• Colon trasversoe discendente
• Retto
100.000
Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008; 26(18): 3063-3072; National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2004. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2004; Modlin IM, et al. Cancer 2003; 97(4): 934-959; Modlin IM, et al. Gastroenterology 2005; 128(6): 1717-1751.
Cas
i (n
)
0
1.000.000
Prevalenza (database SEER)
1.200.000
NET Stomaco Pancreas EsofagoColon-retto Epatobiliare
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
small
Int.
appen
dixlung
colo-
recta
l
stom
ach
pancre
as liver
%
Other
NET
1% tutte le neoplasie maligne del tratto GI
1.8 64.8 7.9 8.1 11.3 5.4
Incidenza
RAPPORTO TRA NET E ALTRE ISTOLOGIE
PER SEDE D’ORIGINE
VARIAZIONI DI INCIDENZA
n=11427
Età: 60.9 anni
Sesso: 54% donne
Sedi più frequenti:
• Tenue
• Appendice
• Retto
• Colon
• Stomaco
Adattato da Yao JC, et al. J Clin Oncol 2008; 26(18): 3063-3072.
0,6
0
1,4
1,0
0,2Inc
ide
nza
pe
r 1
00
.000 s
og
gett
i
Polmone
1980 1990 2000
Appendice Stomaco
I dati del registro epidemiologico USA SEER mostrano un incremento di 5 volte negli ultimi 30 anni
Colon
Piccolo intestino Retto Cieco Pancreas
1,2
0,8
0,4
SEER = Surveillance, Epidemiology and End Results.
Schein PS et al, 1973
NEUROENDOCRINE TUMORS AUTOPTYC INCIDENCE
PANCREATIC AUTOPTYC INCIDENCE 1500 / 100,000 / year
CARCINOIDS AUTOPTYC INCIDENCE 8.4 / 100,000 / year
Berget et al, 1976
Sindromici e Non Sindromici
Abdominal pain 21%
Diarrhea 11%
Gastritis 8.4%
Weight loss 7%
Intestinal obstruction 6.5%
Peptic ulcer 5%
Flushing 4.2%
Diabetes 3.3%
Other skin rash 2%
Pancreatitis 1.5%
Asthma 1.5%
Fever 1%
Arthritis 0.8%
Headache 0.8%
Carcinoid heart 0.8%
SYMPTOMS (119 patients)
Cirillo F, 2001
RIDOTTO ASSORBIMENTO INTESTINALESindrome dell’intestino cortoPatologia dei villi intestinali (morbo celiaco, sprue tropicale, giardiasi, infezioni da rotavirus)Alterazioni della motilità intestinale (sclerodermia, miopatie viscerali, diabete mellito)
AUMENTATA SECREZIONE INTESTINALEInfezioni HIV correlateDifetti metabolici congenitiColonpatia spasticaGVHDTumori neuroendocrini
ALTREIatrogena (resezioni intestinali, enteriti post-attiniche, lassativi, biguanidi, citostatici)Morbo di CrohnInfezioni intestinali (batteriche, virali, parassitarie)Insufficienza pancreaticaEpatopatia cronica
Carcinoid Tumor
Diarrhea and Flushing
CLASSIC CARCINOID SYNDROME
PINK / RED COLOR
FACES AND UPPER TRUNK
LASTING FOR A FEW MINUTES
ATYPICAL CARCINOID SYNDROME (5%)
PURPLISH COLOR
FACES AND NECK
LASTING FOR HOURS
PERMANENT TELEANGECTASIA
AND HYPERTROPHY OF THE SKIN
ACROCYANOSIS OF THE LIMBS
Cushing's syndrome (2%)
Carcinoid syndrome (2%)
Atypical carcinoid syndrome
Acromegaly
Hypoglycemia
Paraneoplastic encephalitis
MEN syndrome
Insipid diabetes
Bronchial Carcinoids
Paraneoplastic Endocrine Syndromes
Pheochromocytoma
• 0.8 / 100,000 / year
• Abdominal palpable mass
• Stable or paroxysmal hypertension 10-20%(hypersecretion of catecholaminesby chromaffin cells)
• Important perspiration
• Headaches 88 %
• Tachycardia 60 %
• Gastrointestinal complaints 10-15%
Kenady DE et al, 1995
Carcinoma Midollare della Tiroide
Manifestazioni Cliniche
Sporadic MTC 80%
Unifocal tumor
Cervical lymphadenopathy
Flushing
Carcinoid syndrome (1%)
Cushing syndrome
Familial MTC 20%
Multifocal and bilateral tumors
Pheochromocytoma (40% MEN 2)
Hyperparathyroidism (30% MEN 2A)
Ganglioneuromatosis (MEN 2B)
Marfanoid habitus (MEN 2B)
FREQUENT SYMPTOMS IN FUNCTIONING DIGESTIVE
NEUROENDOCRINE TUMORS
Cirillo F, 2001
Gastritis, duodenitis, recurrent peptic ulcer diseasesporadic gastrinoma, Zollinger Ellison syndrome, gastrinoma in MEN1, other gastrin secreting tumors
Chronic diarrheamidgut carcinoid, bronchial carcinoid, medullary thyroid carcinoma, VIPoma, gastrinoma, glucagonoma,somatostatinoma, other diarrheal peptides secreting tumors
Flushingmidgut carcinoid, gastric carcinoid, some poorly differentiated neuroendocrine carcinomas, some VIPomas
Necrolytic migratory erythema or other unusual skin lesionsGlucagonoma
Hyperglycemiaglucagonoma, glucagon secreting tumors
Hypoglycemia insulinoma, insulin secreting tumors
o Rari, ma non troppo
o Di solito di piccole dimensioni
o Crescita lenta (mesi, ma anche anni)
o Di solito metastatizzano prima di diventare sintomatici
o Possono essere episodici o restare silenti per anni
o Possono mimare situazioni cliniche comuni e per questo rimanere misconosciuti
o Diagnosi complessa, raramente clinica
o Richiedono particolari esami di laboratorio e strumentali
o Richiedono expertise
Caratteristiche dei NETs
IMAGING RADIOLOGICO
US
CT
RMN
BOWEL X-RAY
IMAGING
MEDICO NUCLEARE
OCTREOSCAN ®
PET - CT
ANGIOGRAPHY
IMAGING ENDOSCOPICO
EUS
LABORATORIO
PEPTIDI PLASMATICI
CATABOLITI URINARI
MARCATORI TUMORALI CROMOGRANINA A
NSE
ESAME ISTOLOGICO
Immunoistochimica
Staging
Solcia E, et al. WHO International Hist. Classification of Tumors 2000 (modificato)
Fred T Bosman, et al. WHO International Hist. Classification of Tumors 2010 (modificato)
Classificazione WHOTumore neuroendocrino
ben differenziato Tumore neuroendocrino
moderatamente differenziato
Carcinoma neuroendocrino
scarsamente differenziato
Comportamento biologicoBenigno o malignità
tumore a incertaRidotto grado di malignità
Elevato grado di malignità
Metastasi - + +
Indice Ki-67 (%) ≤2 3 - 20 >20
Infiltrazione, angioinvasione - + +
Dimensione del tumore≤2 cm
>2 cm
>2 cm
>3 cm Qualsiasi
dimensione
Prognosi dei pazienti con NET
Buona PessimaIntermedia
UNA DIAGNOSI COMPLESSA
E TRASVERSALE
LA FAMIGLIA DELLE CROMOGRANINE-SECRETOGRANINE
• Cromogranina A
• Cromogranina B
• Secretogranina II (Cromogranina C)
• Secretogranina III (1B1075)
• Secretogranina IV (HISL-19)
• Secretogranina V (7B2)
• Secretogranina VI (NESP55)
By courtesy of Ettore Seregni, Milano
NH2- -COOH
-18 +1 +439
SS
La ricerca della cromogranina A plasmatica èrisultata particolarmente sensibile nelle formemetastatiche rispetto a quelle localizzate congrading ben differenziato.
Concentrazioni estremamente elevate dicromogranina A sono state osservate nelle formescarsamente differenziate, suggerendo l’opinioneche il diametro tumorale, il grading e l’altoindice di proliferazione siano in grado distimolare l’espressione della proteina.
Cirillo F et al, Eидoĸpчиoλoгчя 2003
Non-neoplastic causes of CgA elevation
CAUSE NON TUMORALI CON AUMENTO PLASMATICO
DELLA CROMOGRANINA A
• Gravidanza
• Ipertensione arteriosa
• Insufficienza renale
• Insufficienza cardiaca
• Malattie autoimmuni
• Malattie neuro-degenerative
Malattia di Parkinson
• Trattamenti farmacologici
Inibitori pompa protonica
Anti-ipertensivi
La Chirurgia come Gold Standard
La Terapia medica nelle forme aggressive
G. Bosio Pneumologia
F. Buffoli Endoscopia Digestiva
P. Cavalli Citogenetica
G. Lima Medicina Nucleare
M. Martinotti Chirurgia Generale
R. Passalacqua Oncologia
L. Romanini Radiodiagnostica
S. Testa Laboratorio Analisi
T. Tonoli Radioterapia
M. Ungari Anatomia Patologica