Il trattamento delle ferite difficili

OMBRETTA SUARDI

Infermiera Specialist in Wound Care

A.O. “Ospedale Civile di Legnano” Ambulatorio Infermieristico Lesioni Cutanee S.I.T.R.A. Infermiera Referente Gruppo Lesioni cutanee

26 giugno 2015Corso di Laurea in Infermieristica

Ambulatorio Infermieristico Lesioni CutaneeS.I.T.R.A.

A.O. “ Ospedale Civile di Legnano”

Ospedale di Abbiategrasso

Ospedale di Legnano

RESPONSABILE:RESPONSABILE:Dr.ssa Maria Josè ROCCODr.ssa Maria Josè ROCCO

Responsabile Settore Ricerca e Sviluppo Responsabile Settore Ricerca e Sviluppo

Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo AziendaleServizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale

1.INFERMIERA di base Formazione permanente per tutti

2.INFERMIERA REFERENTE Lesioni Cutanee DI SETTORE

specificheFormazione continua e sviluppo

3.INFERMIERA ESPERTA IN WOUND CARE

avanzateAmbulatori infermieristici lesioni cutanee

SVILUPPO E DIVERSIFICAZIONE DELLE COMPETENZE

FORMALIZZAZIONE DELLE COMPETENZE

(job description – abilitazione alla funzione)

SEDE DI STAGE PER MASTER WOUND CARE

SVILUPPO E DIVERSIFICAZIONE DELLE COMPETENZE

1. PER L’UTENZA INTERNA

ORGANIZZAZIONE

2. PER L’UTENZA ESTERNAORGANIZZAZIONE

MOLTI INFERMIERI HANNO COMPETENZE SPECIFICHE con PERCORSI FORMATIVI FORMALIZZATI

INFERMIERI SONO IN GRADO DI INDIVIDUARE LA NECESSITA’ DI ALTRE COMPETENZE

SPESSO IN AMBULATORI AFFILIATI AD UNA SPECIALITA’ CLINICA, COMUNQUE CHI EFFETTUA IL TRATTAMENTO LOCALE E ’ L’INFERMIERA

Perché l’ambulatorio infermieristico

•EFFICACIA •OTTIMIZZAZIONE DELLE RISORSE

•CONTENIMENTO DEI COSTI

AMBULATORIO INFERMIERISTICO DOVE L’INFERMIERA

PRENDE IN CARICO L ’ASSISTITO CON FERITA-LESIONE CUTANEA ED

EVENTUALMENTE PROVVEDE ALL’ATTIVAZIONE DI CONSULENZE

MEDICHE SPECIALISTICHE

SPECIALISTA OSPEDALIERO

MEDICO MEDICINA GENERALE

DIMISSIONE OSPEDALE

AMBULATORIO INFERMIERISTICO LESIONI CUTANEE

DEA/DEU/PS

PRESTAZIONI OFFERTETrattamento locale della ferita-lesioneMonitoraggioEducazione sanitaria comportamentaleFacilitazione e integrazione dei percorsi diagnostici e cliniciAttivazione di strategie per garantire la maggior compliance possibile

SVILUPPI FUTURI …

BUON TERRENO DI CULTURA PER SVILUPPARE LA RICERCA

INTENSIFICARE LA RETE CON IL TERRITORIO E CON ALTRI

AMBULATORI

LA GIORNATA DI OGGI …

OBIETTIVIApprofondire le conoscenze sulla valutazione

delle lesioni cutanee

Approfondimento delle conoscenze sul trattamento delle feriti difficili, con particolare riferimento alla gestione di lesioni infette

Approfondimento sullutilizzo delle medicazioni avanzate

IL PROGRAMMA DI OGGI

PRIMA PARTE

Valutazione del paziente Valutazione della lesione Criteri di identificazione

delle ferite infette Differente eziologia delle

lesioni WBP e TIME

SECONDA PARTE

Trattamento sistemico-topico

Fasi del trattamento Scelta della

medicazione Le medicazioni

LA VALUTAZIONE

TESSUTO TEGUMENTARIO

Apparato più importante del corpo umano

Apparato più vasto del corpo umano 16%

Il più grande organo di senso

Apparato con più funzioni

TESSUTO TEGUMENTARIO

FUNZIONI

PROTEZIONE TERMOREGOLAZIONE

RESPIRAZIONE

DIFENSIVA

SENSORIALE

SECRETIVA

RIPRODUTTIVA

TESSUTO TEGUMENTARIO

Definizioni…

COS’E ’ UNA LESIONE…

Alterazione reversibile o irreversibile dei caratteri anatomo-istologici di un tessuto o di un organo che altera l’integrità dell’organismo

Le lesioni cutanee

Aldo Calosso ed. Carocci

Definizioni…COS’E ’ UN’ULCERA…

Lesione della cute caratterizzata da perdita di sostanza in profondità e da scarsa tendenza alla guarigione che avviene con esiti cicatriziali.

E ’ l’espressione di processi degenerativi e necrobiotici provocati da fenomeni infiammatori, infettivi, da disturbi circolatori o da danneggiamento tissutale per cause chimiche e fisiche

Definizioni…LESIONE CUTANEA CRONICALESIONE CUTANEA CRONICA

è una lesione che ripara per seconda intenzione la quale nonostante una terapia locale\causale corretta non presenta alcuna tendenza alla

guarigione dopo 6 settimane.

Fowler E. Chronic wounds. In: Krasner D. (Ed). Chronic wound care. A clinical sourcebook for healthcare professionals. Health management Publications, King of Prussia, PA, USA, 1990

Definizioni… Tuttavia il termine lesione cronicalesione cronica fa

riferimento solo alla necessità di più tempo per la guarigione, ma non esprime in modo efficace la complessità del problema “lesioni cutanee”.

È per questo motivo che attualmente si preferisce ricorrere al termine ferite difficiliferite difficili o o lesioni lesioni complessecomplesse, proprio allo scopo di abbracciare i differenti criteri per classificare quelle lesioni la cui cura spesso rappresenta un sfida per i professionisti della salute.

Ferreira MC, Tuma P Jr, Carvalho VF, Kamamoto F. Complex wounds. Clinics. 2006 Dec;61(6):571-8

Fisiopatologia della riparazione tissutale

La riparazione tissutale è un processo dinamico ed interattivo che avviene normalmente nel nostro organismo e che coinvolge mediatori solubili, matrice extracellulare, cellule ematiche e parenchimali.

Fisiopatologia della riparazione tissutale

Indipendentemente dal tipo di ferita , sia essa acuta o cronica o dall’entità della perdita tissutale la guarigione procede per fasi che si sovrappongono nei tempi e che non si possono separare l’una dall’altra

EmostasiEmostasi

InfiammazioneInfiammazioneDa 0 a 3 giorni

ProliferazioneProliferazioneDa 3 a 24 giorni

ModellamentoModellamento Da 6-10 giorni a 12-24 mesi

emostasi

neutrofili

linfocitimacrofagi

modellamento

proliferazione

piastrinefibrina

fibroblasticollagene

Cellule epitelialiCellule endoteliali

Fibre collagene intrecciatematurazione

Verso la guarigione

infiammazione

Tempi di riparazione tissutale

LESIONE

… MA PERCHE’

E ’ NECESSARIA UNAVALUTAZIONE

DELLE LESIONI?

MR BEAN

MISS MURPLE

MAGGIE IMPSON

POLLYANNA

MINNY

POCAHONTAS

PETER PAN

CANDY CANDY

ROGER RABBIT

POLLYANNA

BIANCANEVE

APE MAIA

PERCHE’…“… una accurata valutazione delle ferite è un

PREREQUISITO PER LA PIANIFICAZIONE DELLE CURE,

ed è qualcosa che riesce ancora difficile …“

Gould 1984Per monitorare i progressi di una lesione.

“La valutazione delle lesioni è l’unico mezzo per determinare l’efficacia degli interventi terapeutici”.

Van Risjwijk, 1996

PERCHE’…Per ottenere una OMOGENEITA’ DI LINGUAGGIO

che ci permetta di andare oltre a:

… io credo … secondo me … oggi va meglio/peggio

Per migliorare le comunicazioni fra gli operatori attraverso una corretta trasmissione delle informazioni promuovendo la continuità assistenziale.

PERCHE’…Per avere la possibilità di comparare le diverse

rilevazioni effettuate in

luoghi

Tempi

Persone diverse

Per documentare il nostro operato

PERCHE’… Gli esperti nel settore del Wound Care

concordano sul fatto che la regolare valutazione delle lesioni usando la stessa tecnica, per quanto deficitaria essa sia, è comunque meglio della mancanza di valutazione

Keast DH, Bowering K, Evans W, et al. Measure: A proposed assessment framework for

developing best practice recommendations for wound assessment. Wound Repair

Regen. 2004; 12:S1‐S17

PERCHE’…Una valutazione strutturata della lesione è una parte

cruciale della gestione di qualsiasi paziente con ulcera.

Sono attualmente esistenti molti strumenti di valutazione

delle lesioni, ma le informazioni che vengono utilizzate

per la registrazione sono poco standardizzate.

Br J Nurs. 2007 Apr 26‐May 9;16(8):462‐4, 446. Wound assessment and the TIME framework.

QUANDO,COME,COSA

VALUTIAMO

RACCOMANDAZIONI:Diverse Linee Guida danno indicazioni precise sul

perché valutare, su cosa valutare e su come valutare…

Vediamo qualche esempio …

RACCOMANDAZIONI: LDP

Eseguire l’anamnesi e l’esame fisico del paziente /utente/cliente/ persona assistita poiché una LdP dovrebbe essere valutata nel contesto della salute fisica e psicosociale generale del soggetto.

Sede, stadio (I,II,III,IV, …), dimensioni, tratti cavi, tessuto, sottominature, tunnelizzazione, essudato, tessuto necrotico e presenza o assenza di tessuto di granulazione e epitelizzazione…

Eseguire su tutti i pazienti la valutazione del dolore provocato dalle lesioni da decubito o dal loro trattamento.

(EVIDENZA C)

Linee Guida AHRQ ( a cura di A. Calosso e E. Zanetti)

RACCOMANDAZIONI: VALUTAZIONE E GESTIONE DELLE ULCERE DEL

PIEDE NELLE PERSONE AFFETTE DA DIABETE - 2005 -

3.0 Descrivere e documentare le caratteristiche dell’ulcera. (livel. Evidenza IV )

3.1 Identificare sede, lunghezza, ampiezza, profondità e classificazione delle ulcere (Liv. Evidenza IV )

3.2. Valutare il letto dell’ulcera, essudato, odore e cute perilesionale (Liv. Evidenza IV)

5.0 Identificare ed ottimizzare fattori sistemici, locali e estrinseci che possono influenzare la guarigione dell’ulcera (Liv. Evidenza IV)

RACCOMANDAZIONI: La ricerca raccomanda fortemente che la persona

che conduce la valutazione abbia la consapevolezza del fatto che le ulcere possono avere diverse cause e/o concause.

Occorre documentare qualsiasi aspetto insolito e segnalarlo

Livello di evidenza =D SIGN 2010

RACCOMANDAZIONI: Un’ anamnesi clinica e un esame fisico completi in cui

siano inclusi la rilevazione della pressione sanguigna, peso corporeo, analisi delle urine, glicemia e misurazione mediante Doppler dell’Indice Caviglia Braccio (Ankle Brachial Pressure Index), dovrebbero essere registrati in caso di un assistito che presenti per la prima volta un ulcera dell’arto inferiore oppure in caso di recidiva, e dovrebbero continuare ad essere registrati da quel momento in poi.

Livello di evidenza C RNAO Pannel 2004

VALUTAZIONE

- Patologie di base - Stato nutrizionale - Qualità di vita (es, dolore) - Adesione al piano di cura

- UP: gestione dei carichi - LV: teapia compressiva - LD: rivascolarizzazione

C ’E ’ UNA PERSONA

APPICCICATA ALLA LESIONE

Valutare PRIMA il paziente…Indipendentemente dal tipo, agente eziologico,

meccanismo patogenetico, ecc., le principali linee guida concordano che una lesione cutanea

dovrebbe essere valutata nel contesto della salute generale della persona che ne è

portatrice.

Valutare PRIMA il paziente…Per definire la prognosi (anche se difficile)Per stabilire gli obiettivi della gestione

(palliativa vs curativa)Per individuare le priorità degli interventi

(per es. prima il dolore, l’odore, ecc…)Per identificare e indirizzare i fattori che

possono influire sulla guarigione della lesione (alimentazione, patologie autoimmuni, circolazione, …)

Raccolta di dati e parametri oggettivi e soggettivi consentono all’infermiere di

programmare la presa in carico del soggetto portatore di ulcera in una visione

OLISTICA e multidisciplinare

Il Primo incontro con il paziente è decisivo per impostare una relazione terapeutica positiva.Instaurare un rapporto di fiducia è lo strumento per raggiungere gli outcomes dell’assistito, specialmente se si parte dal presupposto che alcune lesioni implicano tempi di guarigione molto lunghi, come per esempio lesioni agli arti inferiori

Zink et al. (2000)

VALUTAZIONE GLOBALE DELLA PERSONA ANALIZZANDO:

ETA’PATOLOGIE DI BASECOMORBILITA’STATO NUTRIZIONALEINTERVENTI CHIRURGICI PREGRESSITERAPIA FARMACOLOGICA IN ATTOSITUAZIONE PSICOSOCIALEMOBILITA’ E UTILIZZO DI AUSILI

IL WOUND CARE… OGGI

“… in nessuna patologia come nel caso delle lesioni Cutanee, il trattamento è stato e rimane così eterogeneo, diversificato, scarsamente controllato o, a volte, addirittura indiscriminato.

In letteratura si annoverano più di 2500 trattamenti

Miselli M. “Assistenza al paziente domiciliare. Il pensiero Scentifico Editore, Roma, 1995

VALUTAZIONE DELLA LESIONE

OSSERVARE

OSSERVARE

OSSERVARE

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

SEDE

Documentare la sede d’insorgenza delle lesioni è importante sia per identificare l’origine che per dare indicazioni in riferimento ad un piano di prevenzione.

L ’identificazione della sede può essere validata da supporti iconografici

Donna, 62 anni, sottoposta ad

interevento chirurgico a 2 ore, III giornata post-

operatoria

LDP?

SEDEAlcuni esempi … LDP: sacro, trocantere, tallone, tuberosità

ischiatiche, malleoli, … L. VENOSE:terzo medio inferiore, caviglia,

zona perimalleolare, … L. ARTERIOSE: terzo medio inferiore, apice

dita, zone molto distali, … DIABETICHE: nocche dita, pianta piede, dita,

…

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

CUTE PERILESIONALE

AREA CUTANEA che parte dal bordo della lesione e si estende per circa 10 cm della lesione stessa

Si valuta:INTEGRITA’

COLORECALORE – TEMPERATURAUMIDITA’ (o secchezza)FRAGILITA’

…CUTE PERILESIONALE- INTEGRITA’:

Normalmente dovrebbe essere normotonica, elastica, rosea e ben idrata. Desquamazione e disidrosi devono essere segnalati

- COLORE:

Rossa, bianca, cerea, marezzata

- TEMPERATURA

Un alone caldo ed eritematoso interno alla lesione spesso è indice di infezione

…CUTE PERILESIONALE- UMIDITA’

Con macerazione si intende la presenza di tessuti biancastri e traslucidi, dall’aspetto molle e bagnato con possibili aree di disepitelizzazione.

La cute macerata segnala alti livelli di essudato o umidità presso la base della lesione e un prolungato tempo di esposizione della cute all’umidità eccessiva.

SECCHEZZA

Si manifesta con cute squamosa, fissurata con possibili lesioni da grattamento (si parla ache di Ipoidrosi, Anidrosi)

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

BORDO/ MARGINE

BORDO:

Estremità, contorno

MARGINE:

Spazio che delimita una superficie

Dizionario Zanichelli

…BORDO/ MARGINE In base al rapporto tra le due unità funzionali

(fondo e cute perilesionale) per descrivere la dinamica di miglioramento-stato-estensione della lesione si distingue:

BORDO ATTIVO: la riepitelizzazione è presente e la ferita è avviata alla chiusura. Si presenta in genere di colore rosa chiaro, translucido, con un orlo di riepitelizzazione che crea una linea di continuità tra cute perilesionale e fondo della lesione

…BORDO/ MARGINEBORDO A SCALINO: non c’è presenza di attività, la

lesione non si chiude e non peggiora. Esiste una netta demercazione tra le due unità funzionale (fondo e cute perilesionale)

BORDO NON ATTIVO: la lesione aumenta di superficie. Si associa spesso ad aree di macerazione Possibili cause: processi di colonizzazione, peggioramento delle condizioni generali del paziente, inadeguata terapia locale-generale

ALTRI TERMINI UTILIZZATI:

REGOLARI: margini ben definiti (per lesioni arteriose, definite anche a stampo)

IRREGOLARI: margini non definiti, detti anche a cartina geografica, tipico aspetto di lesioni di origine vascolare venosa

A PICCO: altro modo per definire bordo a scalino

IPERCHERATOSICI: formazione di un colletto cheratosico intorno alla ferita

INTROFLESSI: il margine appare introflesso, “arricciato”

…BORDO/ MARGINE

…BORDO/ MARGINE

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

TRATTI CAVI O SOTTOMINATIDEFINIZIONE:

Perdita di contiguità al di sotto della superficie cutanea che si traduce in uno scollamento dei margini dai tessuti sottostanti

Spesso presente nelle Lesioni da Pressione

Canale o cavità al di sotto della lesione che interessa un’area più estesa della superficie

visibile della lesione stessa.

Lo spazio cavo esistente potrebbe in via potenziale essere sede di formazioni si un ascesso

…TRATTI CAVI O SOTTOMINATISi individuano ricercando la presenza di sinuosità

sotto i bordi della lesione.

E ’ importante segnalare la direzione della sottominatura con il sistema dell’orologio

…TRATTI CAVI O SOTTOMINATI

METODO DELL’OROLOGIO Quando si utilizza questo metodo, segnalare

sempre il decubito del paziente.

…TRATTI CAVI O SOTTOMINATI

La guarigione non avviene fino a quando i margini della lesione non sono ben adesi al letto della stessa, ed ogni area sottominata si è risolta.

Le lesioni sottominate hanno una carica batterica maggiore rispetto a quelle non sottominate

L ’estensione e il livello di sottominatura sono correlate alla gravità della necrosi tissutale

…TRATTI CAVI O SOTTOMINATI

Cosa utilizzare per esplorare…

PINZA ANATOMICA CHIUSA

TAMPONE

Meno consigliati, poiché hanno la punta piccola, sono:

SPECILLO

AGO BOTTONUTO

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI TIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

DIMENSIONI AREA: massima lunghezza x massima

larghezza (individuando i punti peggiori)

Metodo per calcolare la superficie dell’ulcera secondo Browser: la superficie è uguale al prodotto della lunghezza maggiore (A) per la larghezza maggiore (B)

A

B

…DIMENSIONI

Durante la guarigione di una lesione, il tessuto di granulazione crescendo fa diminuire la profondità ed il volume della lesione stessa e la proliferazione e la migrazione del neo-epitelio ne fa diminuire l’area.

La variazione dell’area di estensione della lesione sta emergendo come l’indicatore più affidabile per la guarigione della lesione.

Flanagan M. Wound measurement: can it help us to monitor progression to healing? Wound Care 2003; 12:189-94

…DIMENSIONI La variazione dell’area di estensione della lesione

sta emergendo come l’indicatore più affidabile per la guarigione della lesione.

La sfida consiste nel misurare l’area di estensione della lesione con un metodo valido e affidabile.

La sfida consiste nel misurare l’area di estensione della lesione con un metodo valido e affidabile

Flanagan M. Wound measurement: can it help us to monitor progression to healing? Wound Care 2003; 12:189-94

…DIMENSIONI - AREA

E QUANDO LA LESIONE E ‘ ….

…DIMENSIONI AREA

…DIMENSIONI

FOTOGRAFIA DIGITALE

La fotografia digitale con planimetria computerizzata è una metodica affidabile e precisa.

…DIMENSIONI FORMA –. SEDE ANATOMICA – AREA

L ’identificazione della causa eziologica della lesione, deducibile anche dalla sede, dalla forma e dai sintomi correlati.

E ’ di fondamentale importanza per il trattamento della lesione stessa che deve iniziare appunto con la rimozione della causa.

Holloway GA Jr. Arterial ulcers: assessment, classification and management. In: Krasner D, Kane D, editors. Chronicwound care. 2nd ed. Wayne, PA: Health Management Publications, 1997: 158–64.

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

TIPO DI TESSUTO

TIPO DI TESSUTO

TIPO DI TESSUTO

TIPO DI TESSUTO

TIPO DI TESSUTO

TIPO DI TESSUTO TESSUTO DETERSO Il fondo della lesione si presenta Rosso vivo,

spesso rutilante, con presenza di tessuto di granulazione. E’ tipico della ferita in via di guarigione.

TESSUTO NECROTICO Tessuto non vitale che si presenta di un

colore che può variare dal nero al giallastro, generalmente di consistenza dura, può andare incontro a fenomeni colliquativi

TIPO DI TESSUTO TESSUTO DETERSO Il fondo della lesione si presenta Rosso vivo,

spesso rutilante, con presenza di tessuto di granulazione. E’ tipico della ferita in via di guarigione.

TESSUTO NECROTICO Tessuto non vitale che si presenta di un

colore che può variare dal nero al giallastro, generalmente di consistenza dura, può andare incontro a fenomeni colliquativi

TIPO DI TESSUTO TESSUTO INFETTO E ’ un tessuto generalmente di colorito

scuro, con segni di congestione ed essudato solitamente purulento.

LESIONE MISTA Qual è la percentuale dei tessuti che

ricoprono il letto della lesione? Documentare il tipo di tessuti presenti

nella loro percentuale

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

PROFONDITA’

La profondità dovrebbe essere misurata preferibilemnte usando un tampone sterile e flessibile, o specilli.

Inserire il tampne nella parte più profonda della lesione e portare l’indice e il pollice a livello della superficie cutanea

…PROFONDITA’

Estraendo il tampone e

misurando dalle dita

alla punta del tampone

si ha la profondità della

lesione.

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

ANNESSI CUTANEI

PRESENTI

ASSENTI

LESIONE ACUTA

LESIONE CRONICA

INSUF. VENOSA

INSUFF. ARTERIOSA

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

ODORE

La valutazione dell’odore di una lesione è una parte importante dell’osservazione della lesione stessa, nonostante la descrizione sia necessariamente

SOGGETTIVA

e non sia stata adottata una terminologia standard

. van Rijswijk L. Wound assessment and documentation. In: Krasner, DL, Rodeheaver, GT, Sibbald, RG, editors.Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 3rd ed. Wayne, PA: HMP Communications,2001:101–15.

…ODORE

E ’ necessario documentare la presenza ed il tipo di odore perché può essere un indicatore precoce di

CAMBIAMENTO DELLO STATO DELLA LESIONE

Per esempio prima che si verifichino altre condizioni tipiche dell’infezione

…ODOREDA INFEZIONE

DA PRODOTTO

…ODORE

Odore pungente, che “prende alla gola” e pervade l’aria. Un odore sgradevole di solito è associato alla presenza in un’alta carica batterica. Ma non sempre… (per esempio: da Pseudomonas A. “dolciastro e nauseante”)

DA INFEZIONE

Dato da medicazione semiocclusiva: in particolare

con l’uso di idrogel od idrocolloide. Tipico

odore di “cipolla marcia”.

DA PRODOTTO

…ODOREANNUSARE IL PRODOTTO PRIMA E DOPO L’USO

AVVISARE IL PAZIENTE

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

DOLORE

Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno

IASP (International Association for the Study of Pain - 1986):e O.M.S.

…DOLORE

Valutare tutti i pazienti in merito al

dolore associato all’ulcera da

pressione o al suo trattamento. (IV)

Valutazione e Gestione delle Ulcere da Pressionedallo Stadio I a IV (marzo 2007)

…DOLORE

Esistono una serie di strumenti validati per la valutazione del dolore, come ad esempio le scale analogiche visive

…DOLOREDOLORE ACUTO:Unico episodio (es. debridement chiururgico)

DOLORE ACUTO CLINICO:dolore ricorrente periodico associato ad interventi chirurgici(es. sostituzione quotidiana della medicazione)

DOLORE CRONICO:Dolore persistente che sopraggiunge senza manipolazione

Krasner D. Chronic wound pain. ln: Krasner D, Kane D, eds. Chronic wound care: A clinical source book for healthcareprofessionals, 2nd ed.Wayne, Pa: Health Management Publications, Inc.; 1997: 336‐343.

…DOLORE

ACUTO NOCICETTIVODato da una risposta infimmatoria al danno tissutale

ACUTO NEUROPATICOLesione persistente delle strutture nervose.Non hanno un preciso momento di inizio. Descritto come sensazione di bruciore.

La derminazione e l’individuazione dei meccanismi fisiopotologici che causano la lesione sono il primo passo per poter gestire il dolore

…DOLORE Fattori locali associabili a dolore sono molto

spesso correlabili al metodo di medicazione usato.

L ’irrigazione “forzata”, alcuni metodi di debridement, medicazioni troppo secche, antisettici troppo concentrati, sono tutte fonti possibili di dolore e dovrebbero essere evitati.

A volte il dolore può essere dovuto anche alla presenza diinfezione.

…DOLORE E ’ importante rilevare la presenza di dolore sia durante

la medicazione che negli intervalli tra una medicazione e l’altra.

L ’assenza di dolore, va documentata come possibile segno di danno neurologico.

Verificare sempre se il paziente è in grado di comunicare.

In caso contrario, l’assenza di comunicazione verbale da parte del paziente deve essere sostituita da una attenta osservazione della persona per controllare i segni tipici del dolore quali smorfie facciali e/o rigidità diffusa.

…DOLORE

…DOLORE

…DOLORE

…DOLORE

…DOLORE

Da ulcera ischemica: è di tipo oppressivo, gravativo, che “schiaccia la gamba”, danno causato da ischemia tissutale

Da infezione: tipo pulsanteDa cicatrizzazione: tipo urente, causato

dalla grossa moltiplicazione cellulare dove le terminazioni nervose sono molto sensibili

Da riepitelizzazione: formicolii, prurito intenso

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

ESSUDATO

L ’essudato consiste in un liquido che fuoriesce dai vasi sanguigni ed è molto simile al plasma. Il tasso di fuoriuscita di liquido dai capillari al tessuto circostante è determinato dalla permeabilità dei capillari stessi e dalla pressione (idrostatica ed osmotica) esistente attraverso le pareti capillari.

…ESSUDATOGIOCO DI PRESSIONI

PRESSIONE IDROSTATICA

PRESSIONE OSMOTICA

La pressione idrostatica del sangue equivale alla forza esercitata dalfluido sulla parete del vaso, influenzata dunque dalle variazioni della pressione arteriosa media e dalla volemia.

La pressione osmotica è definita come quella forza che spingesecondo gradiente i soluti da un compartimento in cui la loroconcentrazione è maggiore ad uno in cui la loro concentrazione è minore.

…ESSUDATO

…ESSUDATO QUESTI MECCANISMI, A LIVELLO CAPILLARE,

SONO ALLA BASE DELLA FISIOPATOLOGIA DEGLI EDEMI, OVVERO DEGLI STRAVASI DI FLUIDO NEGLI INTERSTIZI. QUANDO AL PRESSIONE IDROSTATICA AUMENTA E/O QUANDO LA PRESSIONE ONCOTICA (CONCENTRAZIONE DELLE PROTEINE NEL SANGUE, CHE ESERCITA LA FORZA DI CONTENIMENTO DEL FLUIDO NEL VASO) DIMINUISCE, SI VERIFICA UNA FUORIUSCITA DI LIQUIDI NEL COMPARTIMENTO EXTRAVASALE

…ESSUDATO

DOVE SI FORMA L’EDEMA?

…ESSUDATO

L ’EDEMA SI FORMA

…ESSUDATOFATTORI CAUSANTI L’EDEMA

Infiammazione: aumento della permeabilità capillare all’acqua e alle proteine

Aumento della perfusioneIpoproteinemia: 1 gr di albumina può

richiamare nel torrente circolatorio 18 gr di acqua

Ipossia

…ESSUDATOCOMPOSIZIONE DELL’ESSUDATO

Acqua

Elettroliti (Na, K)

Sostanze nutritive

Mediatori di infiammazione

Leucociti

Enzimi proteolitici (per esempio Metallo Proteinasi di Matrice)

Fattori di crescita

Materiali di rifiuto

…ESSUDATO

COLOREGiallo paglierino, trasparente, ma

in presenza di infezione diventa viscoso e opalescente(Cutting And White, 2007)

…ESSUDATO

…ESSUDATOL ’essudato è spesso erroneamente considerato negativo. In realtà è vero il contrario:L ’ESSUDATO CONTRIBUISCE ALLA GUARIGIONE.Perché:Evita che il fondo della ferita si secchiContribuisce alla migrazione delle cellule riparatrici dei tessutiFornisci principi nutritivi indispensabili al metabolismo cellulareConsente la diffusione di fattori immunitari e di crescitaCoadiuva l’eliminazione del tessuto devitalizzato o danneggiato (autolisi)

…ESSUDATO Sebbene la quantità e la composizione

dell’essudato possano essere nocivi o ritardare la riparazione dei tessuti, la teoria della guarigione in ambiente umido si fonda proprio sulla presenza dell’essudato stesso.

E ’ di fondamentale importanza l’individuazione dei fattori predisponenti (nella produzione eccessiva di essudato) e trattarli.

In questo caso la medicazione gioca un ruolo importante, perché deve riuscire a gestire l’essudato (per eccesso e per difetto)

…ESSUDATO

MEDICAZIONE

…ESSUDATO

…ESSUDATO

La valutazione della quantità dell’essudato è soggettiva. Termini usati per descrivere il volume dell’essudato sono: assente, scarso, minimo, moderato, abbondante e copioso

La percezione del significato di questi terminivaria considerevolmente e, benché siano state proposte delle definizioni standardizzate, non èstato raggiunto un accordo.¹

1. Fletcher J. Managing wound exudate. Nurs Times 2003;99:51–2.

…ESSUDATOMULDER – 1994

Ha identificato dei criteri per la determinazione quantitativa dell’essudato:

Minimo: da 5 a 10 cc/24h

Moderato: a 10 cc/24h

Elevato: superiore a 10 cc/24

…ESSUDATO

SCARSO O ASSENTE:

(ferita asciutta)

Il fondo della lesione è

Pallido o arancione, i

Tessuti circostanti sono

Secchi e la riepitelizzazione

È generalmente bloccata

…ESSUDATO MODERATO (ferita umida)

Il fondo della lesione è lucente. Le medicazioni si presentano

Inumidite nell’arco delle 24 ore.

…ESSUDATOABBONDANTE:

(ferita iperessudante)

Il fondo della lesione è

sempre velato da uno

strato di liquido, le

medicazioni si imbibiscono

nel giro di poche ore ed i

tessuti circostanti sono spesso

macerati

…ESSUDATOLESIONI MAGGIORMENTEESSUDANTI

Vascolari di eziologia venosa e linfatica (AI)Neoplastiche secernentiDa Pressione al III e IV stadioUstioni minori esteseSiti di prelievo cutaneoUlcere infiammatorie (per esempio ulcere

reumatoidi)

…ESSUDATO

…ESSUDATO

COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE

Quando le lesioni si infettano…

Cosa definisce l’infezione?NON ESISTONO LESIONI STERILINON ESISTONO LESIONI STERILI

– La completa rimozione di batteri da una lesione non solo non è praticabile, ma non è neppure necessaria per promuovere la guarigione.

– È stato ipotizzato che la presenza di alcuni tipi di batteri all’interno di una lesione possa perfino facilitare il processo di guarigione.¹²

1. De Haan B, Ellis H and Wilkes M. (1974) The role of infection in wound healing. Surgery, Gynaecology and Obstetrics 138:693-700.. 2. Pollack S. (1984) The wound healing process. Clinical Dermatology 2:8-16.

…INFEZIONELa cute, per il suo ph e per il continuo

rinnovamento cellulare, è un ambiente ostile per la maggior parte dei batteri

Alcuni però trovano condizioni ottimali di riproduzione in presenza di secrezioni e formazioni pilifere

A livello cutaneo, esiste una popolazione di batteri resistenti che costituisce la microflora batterica normale

…INFEZIONEUna lesione cutanea, anche quando viene

definita DETERSA, è sempre contaminata da batteri, ma non può definita infetta

Una ferita, a causa di una perdita di continuità cutanea e della presenza di tessuto necrotico è terreno ideale per la moltiplicazione dei germi

…INFEZIONEL ’INFEZIONE è quindi il principale nemico di una

lesione perché ne ritarda la guarigione e favorisce la cronicizzazione.

PUO’ CAUSARE INDESIDERATI EFFETTI SISTEMICI CHE IN ALCUNI CASI POSSONO

ESSERE FATALI

…INFEZIONE

…INFEZIONE

…INFEZIONE

Controllo ferite chirurgiche

Anni ‘60 USA Classificazione in 4 categorie

Rapporti di sorveglianza

CDC Atlanta hanno formulato delle definizioni per varie infezioni ospedaliereModifica nel 1992 con

nuova definizione:Infezione del Sito Chirurgico (ISC)

…INFEZIONE L ’acquisizione di specie microbiche da parte

delle lesioni può sfociare in 3 conseguenze distinte:

CONTAMINAZIONE

COLONIZZAZIONE

INFEZIONE

…INFEZIONE

…INFEZIONE E ’ stata descritta un’altra situazione denominata

COLONIZZAZIONE CRITICA.

La distinzione tra colonizzazone critica e infezione di una ferita si esegue attraverso criteri clinici.

…INFEZIONE

COSA DEFINISCE L’INFEZIONE?In realtà, il danno\malattia causato dai batteri che

invadono una lesione è determinato dalla seguente equazione:

Se ne deduce che l’infezione è il risultato delle interazioni dinamicheinterazioni dinamiche fra un ospite, un agente patogeno e l’ambiente.

COSA DEFINISCE L ’INFEZIONE?

BATTERI = INFEZIONE (???)BATTERI = INFEZIONE (???) Tutte le lesioni croniche vengono

inevitabilmente colonizzate dai batteri, ma

LA PRESENZA DI BATTERI DI PER SÉ NON EQUIVALE IN

AUTOMATICO AL FATTO CHE VI SIA UN’INFEZIONE IN ATTO.¹-²

1. Dow G, Browne A, Sibbald RG. lnfection in chronic wounds. Controversies in diagnosis and treatment. Ostomy/Wound Management 1999: 45: 23-40 2. Kerstein MD.The scientific basis of healing. Adv Wound Care 1997; 10: 30-36.

L ’IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI INFETTE

In genere, la presenza di una carica infettante significativa, cioè di una concentrazione di microrganismi superiore a 10 CFU per grammo di tessuto, comporta un effetto negativoeffetto negativo sulla cicatrizzazione.

Gardner SE, Frantz RA, Doebbeling BN. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound Repair Regen 2001; 9: 178-86

L ’IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI INFETTE…

Un’ulteriore complicazione è rappresentata dalla possibilità che le comunità microbiche nelle ferite possano formare dei BIOFILM.

L ’IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI INFETTE…

BIOFILM:

COMUNITA’ STRUTTURATA DI CELLULE BATTERICHE

RACCHIUSE IN UNA MATRICE POLIMERICA

AUTOPRODUTTA AD ASDESA AD UNA

SUPERFICIE INERTE O VIVENTE

La formazione dei queste comunità sessili e la oro restistenza naturale agli agenti antimicrobici, ONO LA CAUSA DI MOLTE INFEZIONI BATTERICHE PERSISTENTI E CRONICHE

L ’IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI INFETTE…

BIOFILM E ’ molto idratato e in alcuni casi IDROFOBICO

La lesione può apparire TRASLUCIDA

CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE

Altro dibattito irrisolto riguarda i diversi i test che consentono di effettuare l’analisi microbiologica di un’ulcera cronica.

1. Tampone 2. Ago-aspirato3. Biopsia

Caville, K. (2005) Wound Care Manual 5th Ed. Silver Chain Nursing Association, Western Australia.

CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE

BIOPSIA CUTANEA: metodo più appropriato per la determinazione della carica microbica

e l’identificazione degli agenti causali di infezione (il CDC di Atlanta la definisce il “GOLD STANDARD”)

a causa della sua complessità non è entrata nella pratica routinaria.

CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE

TAMPONE

CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE

TECNICA SEMI-QUANTITATIVA SEMPLICE DEL TAMPONE:

1 Risciacquare completamente la ferita con soluzione salina.

NON STROFINARE su pus, essudato, escara dura o tessuto necrotico

2 Ruotare la punta del tampone in un’area di 1 cm nel tessuto di granulazione pulito usando abbastanza pressione per rilasciare l’essudato dal tessuto per 5 secondi

I risultati del tampone semi-quantitativo sono ugualmente attendibili con i risultati della biopsia quantitativa se la ferita è adeguatamente preparata (al di et di Dow., 1999).

CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONETECNICA DI

LEVIN

CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE

QUESTO ATTO PUO’ ESSERE DOLOROSO, E’ BENE AVVERTIRE IL PAZIENTE DELLA

POSSIBILITA’ DI SENTIRE DOLORE E SE POSSIBILE, SOMMINISTRARE UNA PREMEDICAZIONE ANALGESICA

CRITERI STRUMENTALI VERSUS CRITERI CLINICI

In assenza quindi di test diagnostici risolutivi, se ne deduce che il ruolo del personale infermieristico assume una fondamentale importanza in merito al saper riconoscere quelle lesioni che stanno subendo un’influenza negativa da parte dei batteri attraverso un’attenta e sistematica osservazione osservazione della lesione alla ricerca di segni e sintomi di infezione..

Quali sono quindi i criteri clinici indicatori di infezione in una lesione cronica?

Kingsley A (2001) A proactive approach to wound infection. Nursing Standard. 15, 30, 50-58.

CRITERI CLINICI – INIDCATORI DI INFEZIONE

CRITERI CLINICI – INIDCATORI DI INFEZIONE

L ’immissione sul mercato di sempre nuove molecole di antibiotici per il controllo delle infezioni, associata ad un incremento degli organismi resistenti hanno amplificato il problema della gestione delle infezioni sia dal punto di vista clinico, ma anche sul versante dei costi di gestione per la spesa sanitaria nazionale.

CRITERI CLINICI – INIDCATORI DI INFEZIONE

PUNTI CHIAVE

CRITERI CLINICI – INIDCATORI DI INFEZIONE

CRITERI CLINICI –

INIDCATORI DI INFEZIONE

CRITERI CLINICI – INIDCATO

RI DI INFEZION

E

CRITERI CLINICI –

INIDCATORI DI

INFEZIONE

CRITERI CLINICI –

INIDCATORI DI

INFEZIONE

CRITERI CLINICI –

INIDCATORI DI

INFEZIONE

CRITERI CLINICI –

INIDCATORI DI

INFEZIONE

CRITERI CLINICI –

INIDCATORI DI

INFEZIONE

Lipsky PE at al. Autoimmunity and autoimmune disease. In: Harrison’s Internal Medicin 17° edition, 2008

ULCERE DI ORIGINE VENOSAULCERE DI ORIGINE VENOSA

Soluzioni di continuo a evoluzione cronica ingravescente che possono interessare

esclusivamente i piano dermo- epidermici (ulcere varicose, vasculitiche o linfatiche)

A volte possono interessare piani profondi come nel caso delle ulcere post-trombotiche

Ulcere di origine arteriosaUlcere di origine arteriosa

Sono lesioni trofiche degli arti inferiori che appaiono in soggetti portatori di arteriopatia obliterante in cui vi sia una riduzione del flusso arterioso superiore al 50%

(B.Paggi, E. Ricci)

Ulcere misteUlcere misteSono lesioni sostenute da alterazioni

microcircolatorie conseguenti a patologie macrovascolari sia di tipo venoso che di tipo arterioso. Si tratta in genere di ulcere che associano a una sede tipica , deponente per una forma arteriosa, una costante pigmentazione perilesionale o un aspetto più tipico di una forma venosa

(B.Paggi, E. Ricci)

Lesione neoplastica (= LN): coinvolge la cute, che è aperta e può essere essudante. Queste lesioni sono comunemente note anche come lesioni fungiformi. Il termine “fungating” è usato interscambiabilmente con il termine LN, ed entrambi si riferiscono al processo di infiltrazione \ proliferazione di cellule cancerose attraverso i tessuti cutanei. (Grocott P, 1995; Bycroft L, 1994) Le LN che hanno uno schema di crescita prevalentemente proliferativo possono svilupparsi in una lesione nodulare morfologicamente fungiforme o simile ad un cavolfiore, mentre una lesione ulcerativa\infiltrante produrrà una lesione sottoforma di cratere che può essere complicata dalla presenza di seni o fistole associate. (Grocott P, 1999; Collier M, 1997) A volte una LN si manifesta clinicamente con un aspetto misto, con aree sia ulcerative che proliferanti. (Young T, 1997; Carville K, 1995)

British Columbia Cancer Agency (British Columbia Cancer Agency, 2001)

Quelli che si innamorano di pratica senza scienza son come il nocchiere che entra in porto senza timone o senza

bussola, che mai ha certezza dove si vada. Sempre la pratica deve essere edificata sopra la buona teoria”

(Leonardo Da Vinci)

COL SENNO DI POI…