Cause delle malattie mentali IGNOTE

…e vengono distinte (come nel secolo scorso) in base a quale facoltà mentale colpiscono:

- alterazioni del pensiero e facoltà cognitive

(SCHIZOFRENIA e DELIRI)

- alterazioni dell’umore

(TURBE dell’AFFETTIVITA’ e STATI ANSIOSI)

- disturbi del comportamento sociale

(ALTERAZIONI di CARATTERE e PERSONALITA’)

- alterazioni di: capacità di apprendere, memoria, intelligenza

(RITARDO MENTALE e DEMENZA)

SCHIZOFRENIA o sdoppiamento della mente

episodi di psicosi (stati mentali episodici e reversibili di perdita del senso della realtà)

allucinazioni idee deliranti

“CRISI SCHIZOFRENICA”

sintomi prodromici (isolamento sociale, incapacità a svolgere azioni “personali”, comportamento/idee stravaganti, trascuratezza igiene, appiattimento affettivo)

episodi di psicosi (ripetuti, con sintomi positivi - presenza di idee deliranti, allucinazioni, comp. bizzarri, con intervalli di sintomi residui o negativi - assenza di rapporti sociali e interpersonali-; N.B.: sintomi + o - sono fasi di diversa malattia o indici di malattie diverse

La classificazione di Kraepelin

PSICOSI ORGANICHE Con obnubilamento o confusione

PSICOSI FUNZIONALILucide, senza modificazioni dello stato di coscienza

•Dementia praecox

•Psicosi maniaco-depressive

Nel 1913, Bleuler conia il termine “schizofrenia” per sottolineare gli aspetti di “scissione” fra differenti facoltà mentali

L’elemento unificante (il “disturbo fondamentale”) è, secondo Bleuler, l’alterazione del processo di “associazione”

Minkowski

Rumke

“disturbo generatore”….

… percepibile in un’ essenza globale interiore, ossia in una “schizofrenicità”, che lo psichiatra può cogliere nel personale vissuto di incomunicabilità al colloquio con il paziente

Visione fenomenologica

Epidemiologia della

schizofrenia

Diagnosi di schizofrenia secondo DSM

DIAGNOSI:

- manifestazioni continue per almeno 6 mesi

- almeno un episodio seguito da una fase “residua”

- escludere alterazioni umore, psicosi indotte da droghe

EPISODIO:

1. convinzioni aberranti (delirio di persecuzione)

2. allucinazioni, specialmente acustiche

3. incoerenza dei pensieri, idee sconnesse, povertà dellinguaggio, appiattimento emotivo

4. comp. eccentrici, posture inconsuete, rigidità

SCHIZOFRENIA CATATONICA

- mutismo - posture anormali

SCHIZOFRENIA PARANOIDE

- delirio persecutorio

PROGNOSI è SOLITAMENTE SFAVOREVOLE

Classificazione sintomatologica di Bleuler

Eziolopatogenesi della schizofrenia

Concordanza patologica

fra parenti di grado

differente

SCHIZOFRENIA e GENETICA

Almeno in parte la causa della schizofrenia è genetica, anche se spesso i genitori di bambini schizofrenici presentano turbe del comportamento e del pensiero.

- percentuale di incidenza (1%) è omogenea

(indipendentemente da fattori sociali e ambientali)

- percentuale di incidenza se si considerano familiari è 15%

Successivamente si è ricorso al paradigma sperimentale dei GEMELLI:

- monozigoti (identico patrimonio genetico)

- dizigoti (patrimonio genetico simile a quello di due fratelli)

CONCORDANZA (rischio di contrarre stessa malattia) tra monozigoti dovrebbe essere MAGGIORE.

RISULTATI: percentuale di concordanza dei monozigoti è 30-50%, mentre

nei dizigoti è del 15% (come nei fratelli)

Ma il restante 50-70% si deve spiegare in base ad altri fattori NON GENETICI.

E SE MAGGIOR RISCHIO FOSSE CONNESSO AL TRAUMA DI AVERE UN FRATELLO SCHIZOFRENICO?

E SE MONOZIGOTI FOSSERO ANDATI INCONTRI A PIU’ TRAUMI PERINATALI?

Confronto tra incidenza in bambini adottati i cui genitori naturali avevano o no sviluppato la malattia

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- cause genetiche molto rilevanti

- ambiente di sviluppo ha ruolo marginale (Kety, 1975)

- figli di schizofrenici spesso possono presentare forma lieve di disturbo o ALTERAZIONE SCHIZOTIPICA della PERSONALITA’ (isolamento sociale, eloquio sconnesso e

incoerente, comportamento sospettoso,

pensieri ossessivi e superstiziosi)

Studi di linkage cromosomico hanno evidenziato relazione tra schizofrenia e

due polimorfismi del braccio lungo del cromosoma 5 (parziale trisomia)

Ma tale alterazione cromosomica non è osservabile in tutti i pazienti: per cui probabilmente la schizofrenia dipende da diverse anomalie genetiche, con loci

sia principali che secondari.

Malattia “completa” frutto di diversi geni “malati” (ognuno con effetti specifici)

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO della SCHIZOFRENIA

Dopo anni ‘50

- RESERPINA

fenotiazine (clorpromazina)

- ANTIPSICOTICI TIPICI butirrofenoni (aloperidolo)

tioxanteni

- ANTIPSICOTICI ATIPICI (clozapina, quetiapina, olanzapina, risperidone)

Non funzionano come sedativi “tout court”

(pazienti violenti o agitati vengono calmati

in poche ore dall’assunzione) ma uso

protratto per parecchie settimane calma o

abolisce del tutto deliri, allucinazioni e

alcune alterazioni del pensiero.

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Questi farmaci inducono una sindrome simile al parkinsonismo (deficienza nella trasmissione dopaminergica).

Indipendentemente da loro struttura chimica agiscono sui sintomi schizofrenici BLOCCANDO i RECETTORI DOPAMINERGICI

Se ne conoscono adesso almeno 6: D1, D2a, D2b, D3, D4 e D5

Recettori D1 e D5 connessi proteina che attiva adenililciclasi (conversione ATP-->AMPc)

corteccia e ippocampo

bassa affinità per psicofarmaci

Recettori D2 D2a inibisce adenililciclasi

D2b aumenta ricambio fosfo-inositidi

caudato e sistema limbico (n. accumbens, amigdala, ippocampo e alcune zone corticali)

alta affinità antipsicotici tipici

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Efficacia terapeutica dei farmaci f(x) di affinità con D2

Recettori D3 e D4 sist. limbico e corteccia

alta affinità per psicofarmaci (clozapina)

IPOTESI DOPAMINERGICA della SCHIZOFRENIA

Patogenesi della schizofrenia basata su un eccessivo livello di trasmissione dopaminergica

1. sostanze antipsicotiche bloccano recettori D

2. farmaci che aumentano liberazione di D (L- DOPA, cocaina, amfetamina) inducono psicosi simili a schizofrenia paranoide

3. autopsia di cervello schizofrenico mostra aumento di recettori D2 in nucleo caudato, nucleo accumbens e tubercolo olfattivo

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Neuroni dopaminergici all’interno del SN sono organizzati in quattro sottosistemi principali:

- TUBEROINFUNDIBOLARE

- NIGROSTRIATALE

- MESOLIMBICO

- MESOCORTICALE

Si ipotizza che diversi sintomi della schizofrenia possano essere messi in relazione diretta con il funzionamento: dis-funzionamento di un sistema specifico tra quelli indicati

Sistema DA TUBEROINFUNDIBOLARE

- dal nucleo arcuato dell’ipotalamo al peduncolo ipofisario

- secrezione prolattina

- genesi alterazioni neuroendocrine della schizofrenia

Sistema DA NIGROSTRIATALE

- dalla substantia nigra al putamen e nucleo caudato

- degenerazione parziale del sistema favorisce genesi Parkinson

- coinvolto in comparsa di effetti collaterali extrapiramidali di assunzione acuta di psicofarmaci (tremore mani/ rigidità muscolare) e cronica (discinesia tardiva)

Sistema DA MESOLIMBICO

- da area tegmentale ventrale al sist. limbico, n. accumbens, amigdala, ippocampo, cort. frontale mesiale, giro del cingolo anteriore e corteccia entorinale

- ruolo fondamentale in emozioni e memoria

- iperattività ---> sintomi positivi (attraverso modulazione di efferenze da n. accumbens e setto-ipotalamo-area cingolo-lobi frontali)

Sistema DA MESOCORTICALE

- da area tegmentale ventrale a neocortex (cort. prefrontale)

- ruolo fondamentale in motivazione e progr. motoria, attenzione e comportamento sociale

- ipoattività ---> sintomi negativi (frontale)

NELLA SCHIZOFRENIA ESISTONO DUE DIVERSE ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI:

- AUMENTO attività DA MESOLIMBICA (D2 , D3, D4)

responsabile dei sintomi POSITIVI

risponde molto bene agli antipsicotici

- DIMINUZIONE attività DA AREA PREFRONTALE

responsabile dei sintomi NEGATIVI

non risponde bene agli antipsicotici

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MODIFICAZIONI ANATOMICHEMODIFICAZIONI ANATOMICHE

TAC e RMN - dilatazione ventricoli laterali (periodo prodromico protratto)

- dilatazione terzo ventricolo

- allargamento solchi (riduzione del tessuto cerebrale) -soprattutto nel lobo frontale-

Correlati neuroanatomici della schizofrenia

Sistema immune in soggetti schizofrenici

Numerosi riscontri sperimentali, di vario tipo, con una certa disomogeneità dei risultati, hanno di volta in volta evidenziato un interessamento di pressoché tutte le componenti della risposta immunitaria:

ALTERAZIONI DI:FUNZIONE CELLULE TFUNZIONE CELLULE B

FUNZIONE MACROFAGICA/MONOCITICA

Correlati psicofisiologici

SINTOMI POSITIVI NELLASCHIZOFRENIA

Deficit nel processo cognitivo che permette di diventareconsapevoli delle proprie intenzioni

Sindromi neuropsicologiche

1. SINDROME DELLA “MANO ALIENA”2. CECITA ’ V ISIVA

3. SINDROME DI CAPGRAS

INTERPRETAZIONI COGNITIVE DEL DELIRIO

Ipotesi di Hemsley e Garety (1986): •Compromissione nella capacità di produrre giudizi fondati sulla probabilità

•Deduzioni frequenti sulla base di informazioni limitate

Come si spiega la relativa “limitatezza” dei contenuti ?Le associazioni illusorie appaiono più frequenti "a proposito delle interazioni umane”.

Esperimento di Brennan e Hemsley ----> Le associazioni illusorie sono più frequenti per parole con contenuto paranoideo.= DISTURBI DEL RAGIONAMENTO SOCIALE

INTERPRETAZIONI COGNITIVE DEL DELIRIO

a.) Percezione anomala + logica normaleIl paziente applica dei ragionamenti normali ad un'esperienza percettiva distorta (a.e., un'allucinazione uditiva)Ma: Le persone normali dovrebbero sviluppare deliri se sottoposte a esperienze anomale.

b.) Logica anomalaPercezioni ed esperienze sono normali. Alcune informazioni vengono ignorate, mentre altre vengono enfatizzate in modo eccessivoDeliri come persistenza di “associazioni illusorie”.

ASSOCIAZIONE ILLUSORIA: Relazione inesistente fra gli eventi, ipotizzata sulla base di coincidenze casuali. Gli esempi alternativi non vengono più considerati plausibili.Scaramanzia come esempio di associazione illusoria nel soggetto normale ?Studi sperimentali hanno confermato nei pazienti paranoidei l’esistenza di una tendenza all’associazione illusoria fra coppie di parole

Sintomi negativi

ÿ POVERTA’ D’A ZIONE

ÿ POVERTA’ D ILINGUAGGIO

Nella schizofrenia non sonocaratteristiche dei contesti indotti,ma di quelli autogenerati

Relazione fra sintomi positivi e negativi?

Sintomi positivi: le strutture cerebrali responsabili delleazioni volontarie non mandano più scariche corolario alleparti posteriori del cervello riguardanti la percezione (forsea causa di disconnessioni fra queste regioni)

I cambiamenti autogenerati vengono nella percezioneattribuiti a modificazioni della realtà esterna.

A U M E N T O D I G R A V I T A’

Le strutture responsabili delle azioni intenzionali noninviano più messaggi ai sistemi di output motorio, conconseguente carenza di azione volontaria esintomatologia negativa

IL RUOLO DELLA DOPAMINA

I farmaci antidopaminergici possono esacerbare alcuni sintominegativi (a.e., la bradicinesia parkinsoniana), ma danno miglioramentisul versante dei sintomi positivi.

P E R C H E’ ?

Sintomo positivo:Normale azione stimolo-guidataAzione intenzionale senza consapevolezza

Possibilità di intervento

ÿ Riparazione dei circuiti che presiedono alla scarica corollario e alcontrollo interno, e che modulano l’azione intenzionale

ÿ Riduzione dell’azione intenzionale

I l blocco dei recettori dopaminergici riduce l’attività spontanea (intenzionale,autogenerata) del paziente, riducendo i sintomi positivi ma potendo indurresintomi negativi e problemi cognitivi come difficoltà di pensiero econcentrazione

DISTURBI COGNITIVI NELLASCHIZOFRENIA

1. A carico di:MEMORIA/ATTENZI ONE/PROGETTUALITA’ /FUNZIONI ESECUTIVE

2. primari, a esordio precoce, inizialmente piùlievi, poi pervasivi

3. possono contribuire alla riduzione delfunzionamento sociale

4. spesso indipendenti rispetto all’andamentodei sintomi psicotici

5. considerati da alcuni AA. un nucleo centralee perdurante del disturbo schizofrenico

TEST DELLE CARTE ROSSE E NERE(Frith, 1970)

Stereotipia = RNRNRNRNPerseverazione = NNNNNNNN

TEST DELLE NAVI SPAZIALI (Frith & Done, 1983)

Amfetamina ----------- > STEREOTIPIE nel ratto

Vediamo anche persone folli, nelle quali regna la Fantasia, ripetere una qualche azione, come leggere, lavorare a maglia, senza alcuna variazione

Nehemia Grew, 1701

STEREOTIPIE E PERSEVERAZIONI

I L MODELLO DI FRIT H

Tutti i segni e sintomi della schizofrenia sonoriconducibili a pochi meccanismi comuni !!!

A. Disturbi dell’azione intenzionale

Povertà d’azione Perseverazioni Azioni inappropriate

B. Disturbi nella capacità di autocontrollo

Deliri Allucinazioni Pensieridi controllo uditive intrusivi

C. Disturbi nel controllo delle intenzioni altrui

Deliri Incoerenza Allucinazionidi riferimento in terza persona

I L MODELLO DI FRI TH

I meccanismi comuni sono a loro voltariconducibili ad un sistema unico, più

generale, che appartiene all’esperienzaconsapevole

LA METARAPPRESENTAZIONE=

Capacità di riflettere su comerappresentiamo il mondo e i nostri pensieri

Leslie (1987): Meccanismo cognitivo alla base della capacità di mentalizzazione

DOPPIO ORDINE DI RAPPRESENTAZIONIOrdine 1:Proprietà e “stato fisico” del mondo

Ordine 2:Stati mentali che qualificano, modificano e destrutturano lo stato fisico del mondo

Nel bambino autistico l’ordine 2 non compare mai.

Nello schizofrenico viene normalmente rappresentato fino all’esordio della malattia, dopodiché viene persa la capacità di inferire gli stati mentali degli altri.

LA METARAPPRESENTAZIONE

Fattori prognostici favorevoli•         Buon funzionamento premorboso: •         Esordio acuto.•         Età d’esordio tardiva (schizofrenia paranoidea).•         Sesso femminile. Fattori prognostici sfavorevoli•         Sintomi disorganizzati.•         Esordio subdolo.•         Esordio precoce.•         Scarso supporto psicosociale•         Familiarità.

PROGNOSI

disturbo delirante rispetto alla schizofrenia, qui manca la dissociazione, la scissione. Esiste un unico sintomo, cioè un grosso delirio, ma a parte ciò ed alla compromissione della vita in conseguenza del delirio, il resto appare assolutamente congruo; il comportamento si presenta come congruo nel senso che va di pari passo con il contenuto del delirio. I deliri, tra l’altro, non sono bizzarri, tipici della schizofrenia.Si tratta invece sempre di deliri con un certo senso, ad esempio deliri di gelosia.Il funzionamento del paziente, a parte quanto è legato al delirio, è assolutamente normale.

disturbo psicotico breve

si tratta di un disturbo come la schizofrenia, ma dura almeno 1 giorno e meno di un mese.

Si verifica dopo un trauma o un certo evento.

Finito l’episodio non si ripresenta piu’ nella maggior parte dei casi; si tratta poi di verificare se c’è stato un evento stressante significativo prima del disturbo;  la sua presenza  rende la prognosi molto piu’ facilmente favorevole.

Se invece il disturbo inizia in modo piu’ subdolo bisogna sicuramente pensare a qualcosa di meno favorevole.