Castelvetro - Gozzi

Castelvetro Piacentino, 3 Giugno

La gestione dell'incontinenza e dell'igiene dell'anziano in

Castelvetro 3 Giugno 2010

Marco Gozzi

Caposala Ospedale di Comunità e Hospice ASL 7 Siena

Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010

Programma• L'organizzazione della RSA per la

corretta risposta ai bisogni degli ospiti;

• Incontinenza urinaria: definizione del problema ed epidemiologia;

• Valutazione dell’anziano incontinente e predisposizione del progetto assistenziale;

• Utilizzo dei sistemi per fronteggiare la perdita involontaria di urina;

• L'incontinenza fecale;

• L'igiene personale dell'anziano in RSA.

Perché è così difficile gestire l'incontinenza in RSA?

Presunta facilità della tecnica;

Gap di conoscenze teoriche di base;

Attività faticosa e poco gratificante;

Gap di conoscenze su nuove procedure e nuovi prodotti;

Gap di conoscenze specifiche.

Perché è importante gestire al meglio l’anziano con I.

• Perché l’I.U.si presenta in modo molto diverso da caso a caso;

• perché l'anzinano con I. è maggiormente a rischio di: lesioni cutanee, depressione,infezioni urinarie;

• per le risorse che questa attività assorbe.

Obiettivo

• Conoscere le basi di una corretta gestione dell’incontinenza urinaria al fine di migliorare la qualitàdelle prestazioni assistenziali fornite agli ospiti della Casa di Riposo.

Qualità

“ Insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un bene o di un servizio che gli conferiscono la capacità di soddisfare i bisogni (…) dei destinatari” (M. Brusoni, 2000)

Ma perché migliorare la qualità?

Aumentate aspettative degli utenti;

Condizioni di salute degli ospiti;

Modificazione mission dell'assistenza all'anziano;

Alti costi dell’assistenza;

Necessità dei servizi di essere accreditati;

La mission della RSA

– Valorizzazione delle capacità e delle

risorse personali;

– Sostegno all'autonomia dei soggetti permanentemente o temporaneamente

non autosufficienti

Ma come migliorare la qualità?

1. Assistenza incentrata su progetti personalizzati;

2. Attività di controllo;

3. Attività di valutazione;

4. Idonee strategie formative.

Perché sviluppare la formazione?

• La capacità della struttura di dare servizi adeguati dipende essenzialmente dalle caratteristiche del personale esistente (…) sono le competenze, le conoscenze ed i comportamenti del personale (…) a determinare in modo rilevante la quantità e la qualità delle prestazioni” (E. Borgonovi, 1991)

Perché è così difficile dare risposte assistenziali adeguate?

Perchè si deve passare

DA UNA ASSISTENZA GENERALISTA SVOLTA ALL'INTERNO DI UNA STRUTTURA SANITARIA PER ACUTI

A UN SISTEMA ORGANIZZATIVO

BASATO SULLA SPECIFICITA' DELL'ASSISTENZA ALL'ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO

Perchè si deve passare

DA UN SISTEMA ORGANIZZATIVO

BASATO SULLE FUNZIONI

A UN SISTEMA ORGANIZZATIVO

BASATO SUI PROGETTI

Regole generali di attività

Piano di lavoro

Protocolli

Procedure

Adottando uno strumento nel quale venganodichiarati gli obiettivi e gli interventi

della RSA al fine di:

Accrescere la soddisfazione degli ospiti e dei familiari;

Accrescere la professionalità e la motivazione

delle proprie risorse umane.

Mantenere, migliorare e potenziare gli strumenti

e le infrastrutture.

Protocolli e procedure:strumenti essenziali dell'assistenza

Cosa è un protocollo?

Il protocollo rappresenta la modalità assistenziale codificata da preferire nell’erogazione di una data prestazione, in una data situazione. Il protocollo può essere considerato tale solo quando, nelle sue diverse componenti, è in grado di dettagliare:

Protocolli e procedure:strumenti essenziali dell'assistenza

1) la situazione clinica del paziente per la quale il protocollo deve o può essere attivato ;

2) il problema (o i problemi) di pertinenza infermieristica o dell'operatore che il protocollo si propone di affrontare e gestire e/o, ancora, i risultati che si intendono raggiungere.

Protocolli e procedure:strumenti essenziali dell'assistenza3) le azioni (che in letteratura troviamo denominate

anche atti, interventi, comportamenti, tecniche ecc.) e le procedure da attivare

4) infine, gli indicatori e gli standard per la valutazione di efficacia.

I protocolli devono essere elaborati considerando:

• Caratteristiche degli ospiti ed i loro obiettivi assistenziali;

• Risorse ambientali, strumentali e di materiale;

• Numero e cultura operativa del personale.

Protocolli e procedure:strumenti dell'assistenza

Cosa è una procedura?

formalizzazione di una sequenza di comportamenti, anche piccoli, allo scopo di standardizzare un’attivitàassistenziale.

Protocolli e procedure:strumenti dell'assistenza

1)procedure dirette alla standardizzazione della pratica assistenziale;

2)procedure dirette alla standardizzazione dei metodi e degli strumenti per la pratica assistenziale;

3)procedure dirette alla standardizzazione dell’organizzazione delle attività assistenziali e tecnico-alberghiere;

Caratteristiche del gruppo di lavoro

-Adozione di valori condivisi;

-Valorizzazione delle professionalità;

-Conoscenze tecnico-scientifiche.

Incontinenza urinaria

“Condizione nella quale la perdita involontaria di urina rappresenta un problema sociale od igienico e sia effettivamente dimostrabile. (National Institute of Health, 1990)”

“Problema di minzione inadeguata per spazio, tempo e situazione” ( E. Zanetti, 1993)

Incontinenza: dimensioni del problema

• TRA LE PERSONE CON PIU’ DI 65 ANNI:- 15/30% DEI RESIDENTI AL PROPRIO

DOMICILIO

- 50% DEI RICOVERATI NELLE NURSING HOME (A.H.C.P.R; USA 2002)

IN ITALI TRA GLI UOMINI > 50 ANNI: 3,4%

IN ITALIA TRA LE DONNE:

12% DELLE DONNE > 5O ANNI:

DA 51 A 60 ANNI: 11,6%

DA 61 A 70 ANNI: 10%

DA 71 IN POI: 16,5%

Prevalenza incontinenza in percentuale per

fascia di età (Minocci, 1990)

0 20 40 60

20- 30 anni

31-40 anni

41-50 anni

51-60 anni

> 60 anni

I.U. Quotidiana (una

perdita/di)

I.U. Significativa (2 ep.

I.U. Saltuaria

Incidenza percentuale della popolazione oltre

65 anni sulla popolazione totale (OCSE 2000)

Giappone Italia Francia Germania

• Si stima che in Italia vi siano circa 3 milioni di persone incontinenti (fonte: “Il sole 24 ore Sanità”, 2002);

• Fatturato totale del mercato degli ausili assorbenti nel 1999: 329 miliardi di lire (fonte: idem)

Limitazioni di una persona incontinente:

• Riduzione delle interazioni sociali per la paura di bagnarsi, per la paura dell’odore e per il “fruscio dell’assorbente”;

• Modificazioni degli spostamenti abituali, abbandono del lavoro e degli hobbies;

Limitazioni di una persona incontinente:

• Uso di particolari vestiti per nascondere l’assorbente;

• Considerazione dell’I.U. come normale fenomeno legato all’invecchiamento o a particolari situazioni.

Conseguenze dell’incontinenza:

• Aumento della comparsa di lesioni da compressione, infezioni delle vie urinarie (fonte: E. Zanetti, 1998);

• causa diretta di depressione, perdita di autostima, limitazione dei contatti sociali, disfunzioni sessuali (fonte: idem);

Conseguenze dell’incontinenza:

• principale causa di ricovero in strutture per non autosufficienti (fonte: idem);

• associata a minore spettanza di vita di tre anni(fonte: idem).

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO DI I. U.:

OBESITA’; STROKE; STIPSI; USO DI CAFFEINA; GRAVIDANZA E PUERPERIO; USO DI DIURETICI OD ALTRI FARMACI; INFEZIONI URINARIE RICORRENTI; STATI CONFUSIONALI ACUTI; GRAVI DISABILITA’; BARRIERE AMBIENTALI; CARENZA DI ESTROGENI;

• DANNI IATROGENI QUALI INSERIMENTO DI CATETERI VESCICALE O MALDESTRA GESTIONE DELL’ASSISTENZA

Perché l’ I.U. è frequente nell’anziano?

1) declino della capacità vescicale;2) aumento del volume residuo;

3) presenza di contrazioni involontarie della vescica;

4) diminuzione del trofismo uretrale;

5) maggiore frequenza di problemi cognitivi.

Perché l’ I.U. è frequente nell’anziano?

• Il soggetto non è motivato alla continenza;

• Non è fruibile un luogo adatto alla minzione

Vari tipi di incontinenza

TRANSITORIA PERSISTENTE;

Gradi di incontinenza:

MODERATA

Caratteristiche della perdita di urina:

• Frequenti emissioni di piccole quantità:

• Stress incontinence

• Overflow incontinence

• Emissioni di grandi quantità:

• Urge incontinence

• Functional incontinence

Importanza di una gestione corretta:

• 30% delle forme di incontinenza dovute a

cause iatrogene od ambientali (fonte:

Morishita,1989);

• 60% dei casi di incontinenza possono essere

migliorati con opportune misure

terapeutico/assistenziali (fonte: idem).

Valutazione dell’ospite incontinente

• Confermare la presenza di I.U.;

• Valutazione del soggetto incontinente:– abilità fisiche;

– capacità intellettive;

• Valutare il tipo di I.U.:– condizioni di incontinenza reversibile;

– caratteristiche della perdita di urina;

La valutazione:

1. Valutazione di 1° livello;

•Anamnesi

•Scheda minzionale

•RPM

Cosa deve contenere il perogetto assistenziale dell'utente incontinente

• Pianificazione;

• Realizzazione;

• Valutazione in itinere ed alla chiusura del progetto;

• Riprogrammazione dell'attività.

Norme generali di attività:

• Impedire danni iatrogeni;

• Approccio incentrato su:

- educazione e rispetto

- cura della relazione;

- informazione;

- cura della privacy;

• Uso elettivo del bagno.

Predisposizione del progetto assistenziale:

• Terapia Medica;

• Terapia Chirurgica;

• Terapia Riabilitatativa:• Toilette Training

• Norme dietetiche;

• Scelta del presidio di raccolta delle urine.

La prevenzione

L’incontinenza non adeguatamente gestita complica in modo significativo una corretta opera di prevenzione provocando una costante umidità della cute (E. Zanetti, 2000)

La macerazione è definita come un rammollimento ed una fessurazione cutanea in seguito ad una prolungata espozione ad eccessiva umidità proveniente da differenti sorgenti.La cute, sottoposta a questo prolungato eccesso di umidità si satura e perde la sua funzione di barriera….(Kutting e White, 2003)

Interventi per la gestionedell'incontinenza nell'anziano

Urocontrol (o guaina o profilattico);

Catetere vescicale (intermittente ed a permanenza);

Presidi assorbenti;

Stimolazione all'uso del bagno;

Interventi sulla somministrazione della terapia;

Interventi sull'intake di liquidi.

Interventi per laprevenzione della stipsi.

Il cateterismo in geriatria

Il C.V. è usato in geriatria di solito:

1.ritenzione urinaria;2.incontinenza;3.ulcere da decubito;4.cancro vescicale;5.miglioramento del confort dell'anziano;6. cercare di diminuire il carico assistenziale.

“JAMA”-2006

Il cateterismo in geriatria

1 CU su 4 in Ospedale non è necessario nei pazienti ultra 70 enni

1 CU su 3 in Ospedale non è necessario nei pazienti ultra 85 enni

Gestione dell'ospite con CV

–Evitare lavaggi e/o irrigazioni;

–Inserire il cv solo quando richiesto dalle indicazioni cliniche;

–Rimuovere non appena l'indicazione cessi di esistere

Evoluzione dei sistemi assorbenti:1975 rettangolari con barriera;

1980 pannolino mutandina ad 1 pezzo senza elastici;

1985 pannolino mutandina ad 1 pezzo con elastici;

1990 introduzione polimeri assorbenti,

sistema 2 pezzi, barriere fecali,

doppio strato a compr. differenziata,

chiusure riposizionabili;

1995 indicatore di cambio,

strato di acquisizione rapida;

2000 sistema ad 1 pezzo “pull-up” con rivestimento in TNT;

2002 sistema ad 1 pezzo con cintura “belt pad”;(fonte:”il Sole 24 ore sanità, 2002”)

Uso degli assorbenti:

E’ opportuno minimizzare

l’esposizione della cute

all’umidità…..utilizzare

presidi in grado di

assorbire l’umidità

mantenendo asciutta la

pelle. Si possono anche

utilizzare agenti topici che

agiscano da barriera

(Prova IIA).

• Nel 1999 in Italia sono stati venduti 604 milioni di prodotti assorbenti per incontinenti:- 344 milioni di pezzi pannolino mutandina (di cui 230 milioni di taglia grande!) ;- 89 milioni di pezzi di pannolino sagomato;- 69 milioni di rettangolari;- 111 milioni di traverse assorbenti.

Segmentazione per prodotto, totale n° pezzi

venduti in Italia nel 1999

Pannolino Mutandina Pannolino sagomato

Grande

Piccolo

Sezione di un assorbente per incontinenti

Barriere impermeabili

Ovatta sintetica

Elastici inguinali

Polpa di cellulosa

Filtrante in TNT

PSAFilm di polietilene

Principi basilari su cui si fonda la costruzione

dei prodotti assorbenti monopaziente:

• Acquisizione delle sostanze organiche;

• Contenimento delle stesse;

• Ritenzione

Caratteristiche qualitative:

• Funzionalità (performance tecnica);

• Comfort (comodità, benessere,

discrezione);

• Praticità (semplicità di utilizzo).

Scelta del presidio assorbente:

• valutazione della persona e del tipo di

incontinenza;

• prescrizione del presidio;

• verifica dell’efficacia del presidio;

Scelta del presidio assorbente:

• Incontinenza leggera o

moderata

• Incontinenza grave

• presidio che motiva e

permette l’uso del

bagno;

• presidio con buona tenuta

che non provoca problemi

iatrogeni

• riduzione del numero di cambi;

• diminuzione dei problemi iatrogeni;• riduzione dei costi indiretti (es:

biancheria piana e personale degli ospiti);

• maggior comfort per gli utenti;• riduzione del costo medio giornaliero

per la gestione dell’incontinenza.

Vantaggi di una scelta personalizzata ed oculata dei presidi assorbenti e della

loro corretta gestione:

L'incontinenza fecale

danni alla mucosa e/o alla zona anocutanea, conseguenze di operazioni sull'ano e sul retto

lesioni dell'apparato sfinterico muscolare, consecutiva a traumi accidentali, chirurgici od ostetrici

patologie neurologiche, per lesioni cerebrali o dei nervi periferici

diarrea continua con scariche incontrollabili

scarsa elasticità del retto per malattie infiammatorie

presenza di fecaloma.

Trattamento

Trattamento rieducativo della incontinenza fecale:

- esercizio per rinforzare gli sfinteri

- biofeedback

- Neurostimolazione sacrale

cambiamento alimentare

farmaci costipanti

trattamento chirurgico- riparazione chirurgica degli sfinteri- trasposizione del muscolo gracile (sfintere artificiale autologo): graciloplastica dinamica- sfintere anale completamente artificiale

trattamento assistenziale

CAUSE DI INCONTINENZA FECALE NELL’ANZIANO

Fecalomi Causa più comune nei pazienti anziani lungodegenti

Compromissione funzionale mentale o fisica

Ridotta capacità del resevoir rettale Causato dall’invecchiamento, dalla radioterapia, da tumori, da ischemia, da resezione chirurgica

Ridotta sensibilità rettale

(Causata dal diabete, dal megaretto, dai fecalomi)

• Ridotta funzione dello sfintere anale e del muscolo puborettale

Causata da traumi, interventi, lesioni del midollo spinale o da cause sconosciute

Trattamento assistenziale

Trattamento e prevenzione del fecaloma;

Protezione igienica con presidi per la raccolta del materiale fecale;

Trattamento dietetico;

La prevenzione delle complicanze

• Le lesioni cutanee;

• Il disconfort dell'utente;

• Il mancato mantenimento di condizioni igieniche dignitose.

Obiettivo

Conoscere le principali caratteristiche della funzione di igiene in RSA al fine di promuovere i migliori sistemi di risposta assistenziale.

Come migliorare l'attività di igiene

Quali prodotti è possibile utilizzare

Come è fatta la cutedi una persona anziana

Quali procedure è possibile utilizzare

La cute: anatomia

• Epidermide;

• Derma;

• Ipoderma;

Cute di una persona anziana:

Riduzione dell’idratazione e del film idrolipidico;

Riduzione dell’elasticità, spessore e perfusione;

Riduzione della capacità proliferativa;

A cui si aggiungono spesso:

1. Difficoltà di movimento;2. Presenza di incontinenza;3. Disturbi nutriozionali;4. Completa dipendenza

Perché è così importante l’igiene personale?

Per le risorse che questa attività assorbe;

Per favorire il comfort e la dignità degli ospiti;

Per diminuire i problemi iatrogeni legati all’uso di tecniche e prodotti impropri;

Perchè il mantenimento di una cute sana è il primo passo nella prevenzione delle lesioni cutanee;

La prevenzione delle lesioni cutanee (linee guida IIS)

Fasi della prevenzione:

Identificazione dei soggetti a rischio;

Mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del tessuto cutaneo alla pressione alla frizione ed allo stiramento;

Protezione dagli effetti negativi provocate da forze meccaniche;

Riduzione dell’incidenza attraverso la realizzazione di programmi educativi.

Presunta facilità della tecnica;

Gap di conoscenze teoriche di base;

Gap di produzione/conoscenze di linee guida;

Gap di conoscenze su nuove procedure e nuovi prodotti;

Gap di conoscenze geriatriche.

Adesione alle linee guida

di prevenzione delle LDC:E’ opportuno minimizzare l’esposizione della

cute all’umidità…..utilizzare presidi in

grado di assorbire l’umidità mantenendo

asciutta la pelle. Si possono anche

utilizzare agenti topici che agiscano da

barriera (Prova IIA).

Ridurre al minimo i fattori ambientali che

possono causare la secchezza della pelle,

ossia scarsa umidità dell’ambiente. La cute

secca dovrebbe essere trattata con

prodotti idratanti (Prova III B).

Adesione alle linee guida

di prevenzione delle LDC:Si possono ridurre i danni da frizione

attraverso l’uso di prodotti emollienti ed

idratanti, pellicole e film barriera e

medicazioni protettive (Prova VI A);

La detersione giornaliera dei piedi, delle

ascelle e della sede perineale è indicata nella

maggior parte degli assistiti costretti a letto. Il

bagno completo o la doccia quotidiani,

tuttavia, possono danneggiare l’integrità

della cute nei pazienti geriatrici (Prova VI

Adesione alle linee guida di

prevenzione delle LDC:

La cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca. Evitare di utilizzare: acqua troppo calda, detergenti che richiedano eccessivo risciacquo o irritanti per la cute. Durante la pulizia prestare estrema attenzione a ridurre al minimo indispensabile la forza e la frizione applicate alla cute (Prova VI A);

L’applicazione regolare di idratanti cutanei

rappresenta un elemento fondamentale

della prevenzione… L’uso di questi prodotti

deve essere programmato in particolare subito

dopo ogni atto di detersiane (Prova VI B);

da ricordare:

Igiene della pelle

Skin-care

Igiene personale in RSA

• Metodo tradizionale

• Metodo con detergenti che non richiedono il risciacquo.

Fasi della detersione:

Uso del detergente;Rimozione del detergente;Asciugatura;Applicazione della crema base;

Diversi tipi di detergenti:

Detergenti tradizionali:

Sapone e sapone di

Marsiglia;

Sapone antisettico;

Spugne o guanti o

salviette pre-

insaponate;

Detergenti a pH acido;

Bagno schiuma;

Shampoo

Detergenti senza

risciacquo:

Olio da bagno;

Crema detergente;

Schiuma detergente;

Salviette pre-

umidificate;

Materiale occorrente:

Igiene tradizionale:guantiacqua tiepida;detergente;padella;manopola;traversa;telo;asciugamano;crema base.

Igiene con detergente che non necessita di

risciacquo:guanticrema o schiuma detergente;salvietta bagnata o manopola monouso;

Attenzioni da porre nell’azione detergente

• Cute sporca (errori di applicazione della tecnica):

• Uso dei guanti;• Igiene intima nell’uomo;• Igiene intima nella donna;• Pieghe cutanee;

Da considerare al momento della scelta del metodo:

1. Abilità tecnica degli operatori;

2. Per quale tipo di igiene verrà

utilizzato;

3. Per quale tipologia di persone

verrà utilizzato;

Tempo a disposizione

Altri prodotti usati come integrazione alle manovre di

igiene

• Crema allo Zinco;

• Crema barriera;

• Polveri o pomate con vitamine;

• Sofargen o simili;

• Spray vari;

Asciugatura:

Asciugamano di

stoffa:

1. Personale;

2. Fornito dalla

struttura.

Monouso

La prevenzione: le superfici di contatto

• Utilizzo di materassi antidecubito

• Rifacimento del letto

Ricordate comunque che…

“…..le vecchie consuetudini sono dure a morire….tutte le innovazioni teoriche e pratiche stimolano una reazione contraria anche se non sempre uguale.”

(D.S. Landes, 1999)

GRAZIE DELL’ATTENZIONE

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