BPCODEFINIZIONE

La BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA e’ una condizione clinica, eterogenea e complessa, caratterizzata da limitazione al flusso nelle vie aeree associata a bronchite cronica ed enfisema polmonare in varia misura coesistenti.

Consensus ERS 1995

BPCOMALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA

DELLE VIE AEREE

Ruolo centrale della flogosi nei processi fisiopatologici della BPCO

BPCO: affezione caratterizzata da una limitazione del flusso delle vie aeree non completamente reversibile. Tale limitazione e’ generalmente

progressiva e associata a un’abnorme risposta infiammatoria dei polmoni a particelle nocive.

Linee-guida GOLD, 2001

STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE

IN CONDIZIONI NORMALILe cellule mucosecernenti, ricoperte da microvilli, sono circondate da cellule ciliate

STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE

NELLA BRONCHITE CRONICAAumentato numero di cellule mucosecernenti, i cui apici si estroflettono a cupola verso il lume

batteri (stafilococco aureo)

Epitelio delle vie aeree nella bronchite cronica.Le cilia rimangono intrappolate nel muco, che contiene

numerosi batteri

STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE

NELLA BRONCHITE CRONICAPerdita di cilia lungo la superficie dell’epitelio

Smoking and lung function declineSmoking and lung function decline

0

25

50

75

100

25 50 75

FE

VF

EV

11

Age (years)Age (years)

DisabilityDisability

DeathDeath

Never smoked or not Never smoked or not susceptible to smokesusceptible to smoke

Smoked regularly Smoked regularly and susceptible and susceptible to smoketo smoke Stopped at Stopped at

45 years45 years

Stopped at Stopped at 65 years65 years

Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648

BPCODiagnosi

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Valutazione funzionale

• Valutazione radiologica

BPCO: DIAGNOSI

ANAMNESI: - eta’ di insorgenza dei sintomi

- modalita’ di insorgenza dei sintomi

- storia di fumo - storia di infezioni

respiratorie ripetute

BPCO: ESAME OBIETTIVOOstruzione al flusso aereo evidenziata da:

respiro sibilante all’auscultazione del torace allungamento della durata dell’espirazione

Enfisema grave indicato da: iperdistensione polmonare,

diminuita intensita’ dei suoni respiratori e cardiaci

respirazione a labbra socchiuseuso di muscoli respiratori accessoririentramento degli spazi intercostali

inferiori

BPCO: SINTOMI

tosse cronica, specie al risveglio, produttiva di escreato

>14 sigarette/die OR di incidenza = 2.9

espettorato andamento subdolo, inizialmente solo al mattino, generalmente mucoso; purulento (anche emorragico) nelle riacutizzazioni infettivedispnea insorgenza graduale, molto limitante nelle fasi avanzate

BPCOIncidenza di negazione dei sintomi (%)

media generale femmine

Escreato 19.5 39.1

Respiro sibilante 30.9 39.1

Dispnea 24 30.5

Tosse 23 37.6

Kauffman et al Eur Resp Monograph, 2000

BPCOClassificazione delle manifestazioni extra-polmonari

A carico di altri organi e apparati Sistemiche

Cuore e circolo Perdita di peso e malnutrizione

Rene Sarcopenia

Sangue Osteoporosi

SNC e SNP Disfunzioni endocrine

BPCOprincipali eventi reponsabili di IVDx

“IR Acute on chronic”

BPCO

iper-inflazione polmonare ipertensione polmonare ipossica

aumento della pressione intratoracica dilatazione e ipertrofia ventricolo dx

ostacolato ritorno venoso alle sezione cardiache destre cuore polmonare cronico

IVD

BPCOEventi stimolati dall’ipercapnia sulla funzione renale

Ipercapnia aumentato delle resistenze vascolari renali ( tono simpatico)

aumentato riassorbimento tubulare di Na riduzione del flusso plasmatico renale

ridotta escrezione renale di H2O e Na

(edema)

BPCORisposta eritropoietica all’ipossiemia

PaO2 macula densa del rene

cellule eritroidi progenitrici eritropoietina

ematocrito

BPCOManifestazioni neurologiche centrali e periferiche

•Cefalea, nausea PaCO2

•Tremori, parestesie, sintomi respiratori PaCO2 PaO2

•Turbe dell’umore e del comportamento PaO2

BPCOFattori responsabili delle modificazioni strutturali e

funzionali

Fattori locali Fattori sistemici

Flogosi Riduzione attività musc.

Squilibrio del sistema Red-Ox Malnutrizione

Comorbosità

Effetto dell’età

Alterazioni emogasometriche ed elettrolitiche

Farmaci (steroidi)

Ipogonadismo (testosterone)

BPCODiagnosi

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Valutazione funzionale

• Valutazione radiologica

BPCO: INDAGINI

DIAGNOSTICHE FUNZIONALI

Primo livello SpirometriaRisposta ai broncodilatatoriOssimetria (facoltativa)

Secondo livello Spirometria completa (conmisurazione del volume residuo)Emogasanalisi arteriosaDiffusione alveolo-capillareTest da sforzo-Walking test

BPCOValutazione funzionale

I test funzionali sono utili per:•Stabilire la presenza e l’entità di lesioni enfisematose, ostruzione di tipo bronchitico e broncospasmo.

•Valutare lo stadio della malattia e individuare riacutizzazioni

•Controllare l’evoluzione e i risultati del trattamento

•Identificare i soggetti per uno specifico programma di riabilitazione

•Valutare inabilità e invalidità per scopi medico-legali

BPCO: Aspetti clinici e trattamento

Diagnosi

La spirometria è l’esame più standardizzato, riproducibile ed obiettivo disponibile per misurare la limitazione al flusso aereo; è il gold standard nella diagnosi e nel monitoraggio della BPCO.

Un rapporto VEMS/CVF<70% ed un VEMS <80% del teorico dopo inalazione di un broncodilatatore confermano una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile.

6MWT

6MWT

Saturazione iniziale = 96%

Saturazione media: 91%

Durata della registrazione: 7:40

Metri percorsi = 395 ( 112%)

Valore di saturazione più basso = 85%

Tempo di registr.con sat. < 90% = 00:03:00 (39.14%)

CONCLUSIONI: test positivo per la presenza di significativa desaturazione durante l’esercizio fisico

• VEMS/CVF < 70%

• VEMS< 30% del teorico, oppure• VEMS< 50% del teorico in presenza di insufficienza

respiratoria o segni di scompenso cardiaco destro

III: BPCO grave

• VEMS/CVF < 70%

• 30%< VEMS < 80% del teorico

- IIA 50%< VEMS < 80% del teorico

- IIB 30%< VEMS < 50% del teorico• Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea)

II: BPCO moderata

• VEMS/CVF < 70%

• VEMS> 80% del teorico• Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato)

I: BPCO lieve

• Spirometria nella norma

• Sintomi cronici (tosse, espettorato)

0: a rischio

CaratteristicheStadio

GOLD 2001

BPCO : stadiazione

BPCODiagnosi

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Valutazione funzionale

• Valutazione radiologica

Radiografia del torace in pazienti con BPCO

•Utile nella valutazione iniziale e durante riacutizzazioni della malattia.

•Consente di identificare segni di enfisema

•Importante per diagnosticare o escludere altre condizioni patologiche.

Radiographic score: 0

Radiographic score: 14.5

Radiographic score: 10

Radiographic score: 8

BPCOstato della malattia alla diagnosi

Paziente

Medico

Pz relativamente asintomatico identificato a seguito di una spirometria

anormale

Pz con tosse cronica e ridotta tolleranza allo sforzo e reperti di broncostruzione accettati

come conseguenza dell’abitudine al fumo e dell’età

Malattia in fase avanzata con importante compromissione

funzionale

BB PP

FEV1/FVC Defines a Clinically Heterogeneous COPD Population

COPDCOPD

BPCO: Aspetti clinici

Fumatore regolare esuscettibile agli effetti del fumo

Non fumatore o nonsuscettibile agli effetti del fumo

Stop a 45 anni

Stop a 65 anniMorte

Invalidità

Età (anni)

VE

MS

(%

de

i v

alo

ri a

ll’e

tà d

i 2

5 a

nn

i)

Soggetti sani:20-30 ml/anno

Fumatori: 50-90 ml/anno

Proportion (95% CI) of participantsreporting chronic cough at each annual follow-up visit by finalsmoking status.

BPCO: Aspetti clinici e trattamento

Diagnosi

Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue

BPCO: Aspetti clinici e trattamento

Monitoraggio della progressione della malattia

• Anamnesi

• Prove funzionali respiratorie - spirometria - emogasanalisi

• Altre indagini strumentali

GRADUALE ACUTA

ALTRA CAUSABPCO?

SPIROMETRIA

Nella norma Ostruzione (FEV1<80%)

ALTRA CAUSABPCO

?

PolmoniteAsmaEmbolia polmonareFistole esofago-bronchialeCorpo estraneo

PAZIENTE DI ETA’ 40 ANNI CON DISPNEA AD INSORGENZA

BPCO: IPOTESI DIAGNOSTICA

BPCO: DIAGNOSIANAMNESI: eta’ di insorgenza dei sintomi

modalita’ di insorgenza dei sintomi

storia di fumo storia di infezioni espiratorie ripetute

ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE: valutazione di segni e sintomi

TESTS FUNZIONALI: misurazione strumentale dei parametri di funzionalita’respiratoria

Vantaggi della Pulsossimetria

IPERINFLAZIONE POLMONARE

Cause di iperinflazione:• Ridotto ritorno elastico• Limitazione al flusso espiratorio• Compressione dinamica sulle vie aeree• Pattern ventilatorio• Aumento della costante di tempo del sistema respiratorio

Il volume polmonare di fine espirazione è più altodel volume di rilasciamento (volume di equilibrio elastico)

IC

Non esiste uno stretto rapporto tra iperinflazione polmonare (FRC/TLC) e ostruzione bronchiale (FEV1):OCCORRE MISURARE ENTRAMBI I PARAMETRI

Begin and Grassino, ARRD 1991

Nelle riacutizzazioni di BPCO l’aumento dell’iperinflazione svolge un ruolo importante nel determinare l’insufficienza respiratoria acuta

Presenza a livello alveolare di una pressione positivadi fine espirazione (PEEP intrinseca)

Aumento del lavoro dei muscoli respiratori

Fatica muscolare Dispnea

Insuff. Respir. Acuta

Limitazione alflusso espiratorioPattern Ventilatorio

Aumento dell’iperinflazione

(iperinflazione dinamica)

RIDOTTA IC

Svantaggio meccanico dei muscoli respiratoriDISPNEA

Determinanti meccanici della dispnea da sforzo nei pazienti con BPCO

Nei pazienti con BPCO durante esercizio aumenta il volume polmonare di fine espirazione (EELV).

Il VT raggiunge quasi la TLC

O’Donnell et al. AJRCCM, 1999

Cambiamenti percentuali dei parametri spirometrici dopo ipratropio in 29 pazienti BPCO

O’Donnell et al. AJRCCM, 1999

Correlazione tra variazioni percentuali del tempo di durata dell’esercio e parametri spirometrici dopo ipratropio in 29 pazienti BPCO

Marin et al. AJRCCM 2001

Correlazione inversa tra dispnea alla fine del 6 min walking test e variazioni della capacità inspiratoria (IC) in

72 pazienti con BPCO

r = - 0.49p < 0.0001

DISPNEAIn condizioni fisiologiche:

Consumo di O2: ~ 250 ml/min. a riposo ~ 4.5 l/min. durante l’esercizio fisico

(aumento di circa 20 volte)

Atti respiratori: 7/min. a riposo fino a 30/min. durante l’esercizio fisico (aumentata necessita’ di ventilazione-ossigen.)

Il paziente BPCO, con deficit ventilatorio, non riesce a far fronte alle aumentate necessita’ di ossigenazione durante l’attivita’ fisica

dispnea da sforzoIl paziente con BPCO tende spontaneamente a compensare il deficit ventilatorio riducendo gradualmente l’attivita’ fisica

Patogenesi del cuore polmonarePneumopatia cronica

Riduzione del letto vascolare polmonare (50%)

Ipertensione polmonare

Ipertrofia e dilatazione del ventricolo dx

Insufficienza del ventricolo dx

Ipossia

Policitemia eiperviscosità

Acidosi eipercapnia

BPCOfattori che influenzano la risposta eritropoietica

all’ipossiemia

Carbossi Hb e fumo

Ipossiemia durante il sonno Deficit di ferro

infezioni Eritropoietina

Testosterone

BPCOquadro clinico della BPCO

fase iniziale

•Storia di abitudine al fumo e/o di esposizione lavorativa

•Storia di riacutizzazioni invernali con comparsa di wheezing

•Tosse produttiva di entità superiore a quella del fumatore

•Iniziale dispnea da sforzo

•Esami funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado lieve moderato. PaO2: 65-75 mmHg

BPCOquadro clinico della insufficienza respiratoria nella BPCO

fase avanzata

•Storia di dispnea per sforzi medio-lievi

•frequenti riacutizzazioni invernali

•La BPCO diventa malattia cardiopolmonare

•Complicanze e manifestazioni sistemiche

•nel paziente anziano (>70 anni): variabile peso della comorbosità

•indagini funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado grave. PaO2: 55-65 mmHg / PaCO2: 42-50mmHg

BPCO: Aspetti clinici e trattamento

Diagnosi

SintomiTosse

EspettoratoDispnea

Fattori di rischioFumo di sigarettaPolveri ed agenti

professionaliInquinamento “outdoor”

ed “indoor”

SPIROMETRIA

BPCO: Aspetti clinici e trattamento

Diagnosi

Altri esami consigliati nella valutazione del paziente con sospetto di BPCO

• Prove di reversibilità con broncodilatatori e glucocorticoidi

• Radiografia del torace

• Dosaggio della concentrazione ematica dell’1-AT

• Tomografia computerizzata del torace

• Prove da sforzo

• Polisonnografia

Indici di desaturazione

Criteri per la ossigenoterapia domiciliare