Approccio al paziente con accesso vascolare difficile

« La Grande Bellezza in medicina Interna»

Infermiere Luca Dilorenzo

23/03/2018

Il sottoscritto DILORENZO LUCAai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi,

pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto

rapporti diretti di finanziamento con soggetti

portatori di interessi commerciali in campo

sanitario

« Per carità, tanto bravo quell’infermiere, ma per prendermi una vena ha fatto tre buchi»

Cit.: «Un paziente qualsiasi»

L'inserimento di un accesso venoso, è una procedura invasiva che può

potenzialmente portare a gravi complicanze (immediate o tardive),

meccaniche, trombotiche, e soprattutto infettive, tra le quali flebiti locali e

infezioni batteriemiche

Cit. Dottoressa L. Tesei

Congresso Animo 2017

All’arrivo del paziente in reparto e durante l’accertamento infermieristico:

Controllare il VAD (dispositivo di accesso vascolare) posizionato in PS o da altro Reparto

Comprendere affondo la patologia d’ingresso del paziente

Conosciamo la permanenza media di tale patologia all’interno del reparto? O la degenza media del reparto?

Ha necessità di altri accessi venosi?

Il paziente ha bisogno o no di un accesso venoso

centrale?

Quali tipi di accessivenosi periferici

abbiamo a disposizione?

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Ogni VAD è definito da quattro caratteristiche:

1. Posizione della punta

2. Tecnica di inserzione

3. Vena incannulata

4. Sito di emergenza

Sulla base di queste caratteristiche, è possibile prevedere la futura ‘performance’ del VAD e il rischio di complicanze

Le complicanze alla inserzione dipendono da 2 e 3

Le complicanze infettive, le tromboflebiti e le dislocazioni dipendono principalmente da 4

Le trombosi venose centrale dipendono da 1, 2 e 3

Cannula periferica corta (< 6 cm)

Il dispositivo per accesso venoso in assoluto più diffuso

20 milioni/anno in Italia

300 milioni/anno in USA

Ma anche quello con la più alta incidenza di complicanze e insuccessi

Su 315 agocannule, 211 rimozioni (59%)per complicanze (Vallecoccia2015)

Una nuova generazione di accessi venosi periferici: le cannule periferiche lunghe (5 ai 15 cm)

Poliuretano, polietilene

5-15 cm

Posizionamento Seldinger ‘cannula over guidewire’

Puntura anche di vene profonde (mediante ecoguida)

Possibilità di power injectability

Possono rimanere in sede fino a 30 giorni

Ne esistono molti tipi: The Wand, Flexicath, Power-Glide, etc.:

La nostra esperienzaCi siamo trovati ad operare con VAD LeaderCath.

Tutti gli impianti sono avvenuti sotto guida ecografica.

TAV: presenza di un team di accesi venosi formato da 8-9 infermieri.

Perché l’ecografo:- Vedere ciò che non si vede;- Vedere meglio ciò che si fa; - Non esiste più ‘il paziente senza vene’: diminuizione dei cvc evitabili;

- Diminuzione del numero di punture;- Aumento della soddisfazione dei pazienti;

« Nel paese dei ciechi, l'uomo con un occhio solo è re»

Cit.: Erasmo da Rotterdam

Cenni di ecografia, da dove iniziare?

La prima mossa è quella della sonda : la risposta giusta è la sonda lineare ( 7,5-13 MHz) alta risoluzione e bassa penetrazione.

La seconda è la scelta del braccio: se possibile quello dominante, che non presenti ematomi o edemi.

La terza è la scelta della vena: basilica, brachiale o cefalica. Tra tutte la Vena Basilica è quella su cui puntare.

Quali vene?

Vena basilica

Rettilinea con minima presenza di valvole;

Abbastanza superficiale;

Generalmente calibro adeguato (4-10 mm);

Ben identificabile ecograficamente;

Lontana da stutture nobili;

Confluenza obliqua in ascellare;

Quali vene?

Vena cefalicaSuperficiale ma piccola;

Decorso tortuoso e presenza di valvole;

Impianto in ascellare a 90°;

Utile in persone obese o con arti edematosi;

Quali vene?

Vena brachiale Adiacente all’arteria brachiale

Adiacente al nervo brachiale;

Calibro spesso inferiore alla basilica;

Segno di Mickey Mouse

Basilica e

vasi brachiali

Vasi

ascellari

Vasi ascellari

Basilica e vasi brachiali

Basilica e vasi brachiali

Cefalica

VASI Braccio sinistro

VENE DELL’ARTO

SUPERIORE: LE TECNICHE

VENE DELL’ARTO

SUPERIORE: LE TECNICHE

VENE DELL’ARTO

SUPERIORE: LE TECNICHE

: Tecnica

«OUT OF PLANE»

«IN PLANE»

VENE DELL’ARTO

SUPERIORE: LE TECNICHE

Approccio Trasversale «OUT OF PLANE»

• Porre il vaso visualizzato al centro del monitor (al centro della sonda);

• Pungere la cute in corrispondenza del centro della sonda;

• Procedere dirigendo l’ago attraverso i tessuti in direzione perpendicolare al piano degli US con angolazione adeguata alla profondità del vaso (di norma 45°);

VANTAGGI

E’ piu facile mantenere l’immagine dell’ago e del vaso

SVANTAGGI

Difficile stabilire se ciò che si vede sia la punta o

piuttosto un’altra sezione dell’ago

Ma stiamo facendo bene?Lo studio è stato condotto nel mese di Marzo 2017 presso

la SOD di Medicina D’Urgenza dell’Azienda OU Ospedali Riuniti, Ancona.

Popolazione: pazienti con accesso venoso difficile

Criteri di Esclusione: • Terapia farmacologica

non compatibile con accesso periferico

Criteri di Inclusione:• Vene superficiali non visibili

e/o non palpabili• Ripetuti tentativi falliti di

incannulamento venoso con ago cannula Tesi di Laurea infermiere Manuel

Raponi anno 2015-2016

Analisi dei dati

CATETERI DURATA MOTIVO RIMOZIONE

1 1 giorno Paziente deceduto

2 2 giorni Paziente trasferito

3 2 giorni Sfilamento accidentale

4 3 giorni Paziente dimesso

5 3 giorni Paziente trasferito

6 3 giorni Paziente dimesso

7 3 giorni Paziente trasferito

8 4 giorni Infiltrazione

9 4 giorni Paziente dimesso

10 4 giorni Paziente trasferito

11 4 giorni Paziente dimesso

12 5 giorni Paziente dimesso

13 5 giorni Paziente dimesso

14 6 giorni Paziente trasferito

15 7 giorni Infiltrazione

16 7 giorni Paziente trasferito

17 7 giorni Paziente dimesso

18 8 giorni Sfilamento accidentale

19 9 giorni Paziente trasferito

20 10 giorni Paziente dimesso

21 11 giorni Paziente dimesso

22 11 giorni Sfilamento accidentale

23 11 giorni Paziente trasferito

24 12 giorni Paziente trasferito

25 13 giorni Paziente dimesso

26 13 giorni Paziente trasferito

27 15 giorni Flebite

28 16 giorni Paziente trasferito

29 23 giorni Paziente deceduto

• 25 pazienti• 29 Mini-Midline

Durata media 7,66 giorni

Analisi dei dati

% Motivi rimozione

Dimissione 34,48% Trasferimento 37,93%

Infiltrazione 6,9% Sfilamento 10,34%

Flebite 3,45% Decesso 6,9%

Discussione

• Egan G. et al, 2013• Lori A. Stolz et al, 2015

Inserimento ecoguidato maggior % successo

Azienda OU Ospedali Riuniti di Ancona Successo della manovra 96,67 %

Elia F. et al, 2011

• Basilica 97%• Durata media 7,66 giorni

• Basilica 79%• Durata media 6,19 giorni

Scoppettuolo et al, 2013

• Durata 7-8 giorni 73%• Complicanze 0%• Costo-efficacia Mini-Midline ottimo

• Durata > 7-8 giorni 41,4%• Complicanze 20,69%• Costo efficacia Mini-Midline ottimo

Cosa portare a casa

Non esistono più paziente senza vene

L’ecografo è uno strumento alla portata dell’infermiere

Ogni reparto dovrebbe dotarsi di un mini TAV

La questione tempo è fondamentale

Grazie per

l’attenzione