NUOVE INDICAZIONI DI TRATTAMENTO NELLA TRAUMATOLOGIA GERIATRICA

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OBIETTIVI DELL’OSTEOSINTESI

1. Riduzione e fissazione della frattura per ristabilire il profilo anatomico e ridare una corretta funzionalità dopo il trattamento

2. Adeguata stabilità dell’impianto3. Conservazione dell’apporto ematico ai

tessuti molli e all’osso4. Precoce e sicura mobilizzazione

dell’articolazione interessata

Müller ME, Allgöwer M, Willenegger H Technique of Internal Fixation of Fractures (1965)

OBIETTIVI DELL’OSTEOSINTESI NEL PAZIENTE ANZIANO

I quattro principi cardine AO devono essere perseguiti per poter ottenere una

mobilizzazione precoce e ridurre al minimo i danni derivanti da una prolungata

immobilizzazione e dall’ allettamento

Franck WM et al The problematic nature of fracturesin the geriatric patient 2005, MMW Fortschr Med

Hoenig H et al Geriatric rehabilitation: state of the art 1997, J Am Geriatr Soc

Cameron ID Rehabilitation and older people 2002, Med J Aust

Wells JL et al State of the art in geriatric rehabilitation2003, Arch Phys Med Rehabil

SCELTA DEL TRATTAMENTO

Nell’anziano l’obiettivo principe dev’essere un rapido recupero funzionale

Scelta del miglior compromesso tra sintesi stabile (mobilizzazione precoce e rapidi recuperi

funzionali) e minori rischi peri- e post-operatori

OBIETTIVO RIPRISTINO FUNZIONE

Le nuove tecniche mini-invasive ci aiutano nel periodo

post - operatorio (minori perdite ematiche, recuperi funzionali più rapidi)

MIS - trauma- nell’inchiodamento endomidollare: stesso

razionale delle tecniche tradizionali, ma sfruttamento del concetto di scarsa invasività dei mezzi di sintesi

- nell’osteosintesi con placca: nuovi concetti di fissazione interna, di rispetto del periostio, di riduzione transcutaneadella frattura

NUOVI TRATTAMENTI CON PLACCHE A STABILITA’ ANGOLARE

• Le nuove placche aiutano, soprattutto nel paziente anziano, ad ottenere una precoce mobilizzazione (grazie ad un ancoraggio sicuro delle viti alla placca si ha minor rischio di fallimento dell’impianto per mobilizzazioni delle stesse)

• Hanno il vantaggio di poter essere utilizzate sia con tecnica tradizionale che con tecnica MIPO

Pace A. Base scientifica ed evoluzione della sintesi interna extramidollare 2003, Aggiorn Club Ital Osteosint; 9: 16 – 26

RIDUZIONE E FISSAZIONE DELLA FRATTURA PER RISTABILIRE IL

PROFILO ANATOMICO

PLACCHE TRADIZIONALI

Necessità di modellare la placca alla forma

dell’osso con precisione

PLACCHE A STABILITA’ANGOLARE

La riduzione non dipende dalla forma della placca

Possibilità di riduzione indiretta della frattura e

di posizionamento percutaneo

Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP2003, 1997, Injury, Vol. 34, Suppl.2: B31 – 42

POSIZIONAMENTO PERCUTANEO

ADEGUATA STABILITÀDELL’IMPIANTO

PLACCHE TRADIZIONALI

L’attrito (contatto placca-osso) determina la stabilità dei

frammenti di frattura. Indispensabile risulta una robusta tenuta bicorticale

delle viti

PLACCHE A STABILITA’ANGOLARE

La tenuta dell’impianto è data dal bloccaggio delle viti nella placca, che crea un sistema

di stabilità a ponte.La “presa” bicorticale delle

viti nell’osso non è piùindispensabile

(vantaggi nell’osso porotico)

Pace A. Base scientifica ed evoluzione della sintesi interna extramidollare2003, Aggiorn Club Ital Osteosint; 9: 16 – 26

CONSERVAZIONE DELL’APPORTO EMATICO AI TESSUTI MOLLI E ALL’OSSO

PLACCHE TRADIZIONALI

La placca esercita una forte compressione sul periostio ostacolando la

vascolarizzazione

PLACCHE A STABILITA’ANGOLARE

Maggior rispetto della vascolarizzazione

periostale in quanto la placca non è a contatto

diretto con l’osso.

Farouk O. et al., Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminaryresults of a cadaver injection study. 1997, Injury, Vol. 28, Suppl.1: A7 – 12

CONSERVAZIONE DELL’APPORTO EMATICO AI TESSUTI MOLLI E ALL’OSSO

INTERFACCIA IMPIANTO – OSSO

La vascolarizzazione dell’osso risulta

danneggiata nell’area immediatamente sotto la placca, e questo è

spesso causa di ritardi del processo

riparativo

Monney G. et al Studi sulla vascolarizzazione dopo osteosintesi con placche DCP e LC-DCP1991, Injury, Vol. 22, Suppl.1: 17-18 Gautier E. et al Porosity and remodeling of plated bone after internal fixation:results of stress shielding or vascular damage? 1984, Amsterdam: Elsevier Science Publishers: 195-200

PRECOCE E SICURA MOBILIZZAZIONE DELL’ARTICOLAZIONE INTERESSATA

PLACCHE TRADIZIONALI

Il carico postoperatorio può portare alla perdita della riduzione, perché

le viti, non essendo bloccate alla placca, non si oppongono

all’effetto del carico e si possono mobilizzare

PLACCHE A STABILITA’ANGOLARE

L’effetto del carico si distribuisce a ponte sul montaggio viti-placca.

Minimo rischio di perdita della riduzione in

particolare nell’osso porotico

LE FRATTURE NEL PAZIENTE ANZIANO

• Fratture del collo femorale• Fratture dell’epifisi distale di radio• Fratture dell’estremo prossimale di omero• Fratture distali di gamba• Fratture di bacino• Fratture vertebrali

Baron JA et al., Basic epidemiology of fractures of the upper and lower limb amongAmericans over 65 years of age. 1996, Epidemiology, Vol. 7: 612-18

Barret JA et al., Fracture risk in the U.S. medicare population. 1999, J Clin Epidemiol, Vol. 52, n.3: 243-249

+

_

FRATTURE DELL’ESTREMO PROSSIMALE DI OMERO

• Rappresentano il 5% di tutte le fratture

• L’incidenza maggiore si ha in donne > 70 aa

• Nella maggior parte dei casi sono dovute a traumatismi diretti

Comprendono:

• Fratture della testa

• Fratture comprese tra il collo chirurgico dell’omero e l’inserzione

distale del deltoide

FRATTURE DELL’ESTREMO PROSSIMALE DI OMERO

SCELTA DEL TRATTAMENTO

Deve tenere conto dell’età e delle aspettative del paziente, delle condizioni generali del paziente,

del tipo di frattura.• Conservativo• Osteosintesi “a minima” con fili• Osteosintesi con placca• Inchiodamento endomidollare• Sintesi mediante fissazione esterna• Protesizzazione

VANTAGGI DELLA OSTEOSINTESI CON PLACCA A

STABILITA’ ANGOLARE

• Via chirurgica (deltoidea – pettorale) poco traumatica

• Utilizzo di un mezzo di sintesi poco invasivo

• Il fissaggio delle viti alla placca ne impedisce la mobilizzazione nell’osso porotico

CONTROLLO POSTOPERATORIO

CONTROLLO POSTOPERATORIOA 21 giorni dall’intervento

FRATTURE DELL’EPIFISI DISTALE DI RADIO

• Tipiche dell’età• Frequenza massima nelle donne in età

post-menopausale• Generalmente conseguenti a caduta sulla

mano in iperestensione o iperflessione

SCELTA DEL TRATTAMENTO

• Trattamento incruento (riduzione + gesso)

• Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso)

• ORIF con placca e viti

SCELTA DEL TRATTAMENTO• Trattamento incruento

(riduzione + gesso)

• Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso)

• ORIF con placca e viti

5 settimane di immobilizzazione in apparecchio gessato

SCELTA DEL TRATTAMENTO• Trattamento incruento

(riduzione + gesso)

• Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso)

• ORIF con placca e viti

Almeno 4 settimane di immobilizzazione in doccia gessata

SCELTA DEL TRATTAMENTO

• Trattamento incruento (riduzione + gesso)

• Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso)

• ORIF con placca e viti

Ripresa della mobilità alla guarigione della ferita

SCELTA DEL TRATTAMENTO

Nelle fratture di polso deve essere sempre valutata con

attenzione la richiesta funzionale del paziente.

In considerazione infatti della buon tolleranza del

trattamento in app. gessato questi, in associazione al

trattamento percutaneo con fili, rappresenta ancora il

trattamento ideale nel paziente anziano.

FRATTURE DEL COLLO DEL FEMORE

Vascolarizzazione Capsula e legamenti

FRATTURE DEL COLLO DEL FEMORE

• Fratture oblique in basso:instabili

• Fratture orizzontali:più stabili

Fratture tipichedell’anziano

CLASSIFICAZIONE SECONDO GARDEN

I

IV

II

III

Garden I Garden II

Garden III Garden IV

Il trattamento ortopedico è possibile solo nelle fratture di Stadio I …

… ma necessita di una prolungata immobilizzazione!!

SINTESI TRADIZIONALE CON VITI

Per un ottima stabilità sono generalmente

necessarie 3 viti di sintesi

VANTAGGI DELLA SINTESI CON VITI CANULATE

• Trattamento mini invasivo• Posizionamento percutaneo delle viti• Minime perdite ematiche nel

postoperatorio• Mobilizzazione precoce fuori carico

SVANTAGGI DELLA SINTESI CON VITI CANULATE

• Prolungato periodo di astensione dal carico

• Rischio di necrosi cefalica

SINTESI TRADIZIONALE CON LAMA E VITE – PLACCA

Lama placca AO Chiodo placca Vite placca DHS

VANTAGGI DELLA SINTESI INTERNA

• Possibilità di una mobilizzazione precoce• Concessione del carico e ripresa della

deambulazione più rapide rispetto alla sintesi con viti cannulate

SVANTAGGI DELLA SINTESI INTERNA

Rischio importante di:

Necrosi cefalica

Pseudoartrosi

Coxartrosi post-traumatica

ENDOPROTESIA nostro avviso dovrebbe essere il trattamento di scelta nelle fratture del collo femorale nel paziente anziano:

• Poca invasività grazie ai nuovi strumentari• Durata nel tempo ormai consolidata• Carico immediato (in II giornata dopo

l’intervento)

CEMENTATA O NON CEMENTATA

• In passato al paziente anziano venivano riservate esclusivamente

endoprotesi o artroprotesi cementate

Le endoprotesi non cementate riducono però il rischio della cementazione e permettono

tempi chirurgici più rapidi

FRATTURE TROCANTERICHE

Rappresentano circa il 15% delle fratture nell’anziano

Fratture cervico - trocanteriche

Fratture pertrocanteriche

Fratture trocanteriche – diafisarie

Fratture sotto - trocanteriche

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE TROCANTERICHE

Chiodo Gamma Chiodo PFN A

VANTAGGI DEL NUOVO CHIODO PFN A

• Maggior tenuta primaria della vite cefalica

• Compattamento della porzione cefalica a quella metafisaria

Nell’osso porotico la vite cefalica del chiodoGamma è più spesso causa di fenomeni di

cut out

FRATTURE DELL’ESTREMO DISTALE DI FEMORE

• Le fratture del femore distale rappresentano il 7% delle fratture femorali

• Traumi ad alta energia nei pazienti giovani, traumatismi anche banali nei pazienti anziani con osteoporosi

• 70% casi non sono lesioni isolate

FRATTURE DELL’ESTREMO DISTALE DI FEMORE

Sopracondiliche : 45%

Sopra e intercondiliche : 35% Unicondiliche: 20%

METODICHE DI TRATTAMENTO

• Fino agli anni ’70 prevalenza del trattamento incruento: riduzione incruenta in trazione e contenzione in gesso

TRATTAMENTO INCRUENTO

•Prolungato periodo di immobilizzazione

•Rigidità articolare conseguente al lungo periodo di trazione

•Impossibilità di ricostruire una corretta superficie articolare

TRATTAMENTO CRUENTO

OBIETTIVI

• Ricostruzione anatomica delle superfici articolari

• Ripristino dell‘allineamento rotatorio e assiale• Sintesi stabile dei condili alla diafisi femorale• Rispetto della vascolarizzazione dei tessuti

molli e dell’osso• Riabilitazione funzionale precoce

TRATTAMENTO CRUENTO

METODICHE DI OSTEOSINTESI

• Viti in compressione• Placca condilica a compressione

dinamica (DCS)• Placca di sostegno femorale• Fissazione interna LISS• Inchiodamento endomidollare

retrogrado• Fissazione esterna

LISS

• Tecnica MIPO (Mini Invasive PlateOsteosynthesis)

• Introduzione percutanea della placca sotto il muscolo vasto laterale con aiuto di impugnatura angolata

• Utilizzo di viti autofilettanti (lunghe in metafisi ed epifisi, corte in diafisi) che forniscono stabilità angolare

Less Invasive Stabilazation System

POSIZIONAMENTO SOTTOCUTANEODELLA PLACCA

FRATTURE DISTALI DI GAMBA

• Sono fratture molto frequenti nel soggetto anziano (in particolare le fratture del pilone tibiale)

• Quando avvengono possono diventare un evento drammatico, in particolare per le condizioni cutanee (cute senile)

• In questi casi le tecniche MIPO e le nuove placche a basso profilo sono i punti di forza per un trattamento corretto

OBIETTIVI PRIMARI DA PERSEGUIRE NELLE FRATTURE

DISTALI DI TIBIA

• Riduzione ANATOMICA della superficie articolare

• Minimo danno a carico dei tessuti molli

Rüedi T, Allgöwer M Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint (1969)

ALTRI OBIETTIVI DA PERSEGUIRE

• Adeguata stabilità dell’impianto• Conservazione dell’apporto ematico

ai tessuti molli e all’osso• Precoce e sicura mobilizzazione

dell’articolazione interessata

Müller ME, Allgöwer M, Willenegger HTechnique of Internal Fixation of Fractures (1965)

Fanno fede agli altri principi base AO

RISPETTO DEI TESSUTI MOLLI• Tempistica dell’intervento (entro 10 ore dal

trauma o dopo 10 giorni)• Scelta della corretta via chirurgica• Tecnica MIPO se possibile

VANTAGGI DELLA PLACCA A STABILITA’ ANGOLARE

• Più semplice riduzione della frattura (nuovi strumentari ed utilizzo della placca come riduttore)

• Ripristino del profilo anatomico più facilmente raggiungibile

• Conservazione dell’apporto ematico all’osso (minimo danno periostale)

• Maggior rispetto della vascolarizzazione cutanea (MIPO)

FRATTURE VERTEBRALINELL’ ANZIANO

Uno studio su grandi numeri ha dimostrato che la mortalità nei pazienti sopra i 65 anni affetti da fratture vertebrali osteoporotiche aumenta del 23% rispetto ad una popolazione di controllo.

Kado MD et al Vertebral fractures andmortality in older women: a prospective study,

Arch.Intern.Med

TIPI DI FRATTURAFRATTURE A CUNEO DA COMPRESSIONE:E’ considerata una frattura stabile per l’interessamento soltanto

della colonna anteriore.Una cifosi > 20°-25° (associata a lesione della colonna

posteriore) richiede un trattamento chirurgico.FRATTURE DA SCOPPIO:Nella maggior parte dei casi questa frattura va stabilizzata, per

via posteriore.

Aebi et al. Stabilization of of the lower thoracic and lumbar spine with skeletal fixation, 1997, Spine

FRATTURE BICONCAVE:Frequenti nei crolli osteoporotici.FRATTURE PATOLOGICHEMieloma, metastasi

DISTRIBUZIONE PER PATOLOGIA

Indicazioni di Vertebroplastica in Europa

31%

40%

29%

Fratture Patologicheper Osteoporosi

Tumori Maligni

Tumori Benigni

FRATTURE VERTEBRALI DORSO-LOMBARI NEL PAZIENTE ANZIANO

STABILIINSTABILI

DECOMPRESSIONEE

STABILIZZAZIONE

RECENTINON RECENTI (DOLOROSE)

CONSERVATIVO

RIPOSO A LETTO PER 20 GG + BUSTO

CHIRURGICO

CIFO(ENTRO 6-8 SETT)

VERTEBRO(OLTRE LE 8 SETT)

(TC)(RMN)

CIFO(PRESENZA DI EDEMA)

VERTEBRO(ASSENZA DI EDEMA)

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

• Evoluzione favorevole in 2/3 dei casi- Dolore acuto si risolve in 1-2 mesi

• Refrattarie alla terapia medica 1/3 delle fratturepseudoartrosi-instabilità

DOLORECRONICO

DIFFICILE PREVEDERE LA STORIA NATURALE DI UNA FRATTURA

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

“This study demonstrated a higher rate of subsequentfracture after kyphoplasty compared with naturalhistory data for untreated fractures. Most of these

occurred at an adjacent level within 2 months of the index procedure.”

Fribourg D et al. Incidence of subsequent vertebralfracture after kyphoplasty 2004, Spine

Pazienti con schiacciamenti vertebrali evidenziavano al controllosuccessivo una ulteriore frattura precedemte asintomatica.

Lyritis et al The natural history of of the osteoporoticvertebral fracture 1989, Clinical Rheumatol

TRATTAMENTO CONSERVATIVONEI PAZIENTI ANZIANI

RIPOSO A LETTO per 20 gg

• Terapia medica

• Corsetto gessato

• Busto ortopedico

• Frattura recente

CAMP 35

T8-L5

TRATTAMENTO CONSERVATIVOBUSTO ORTOPEDICO

Busto M-ZT3-L1

STOFFA E STECCHE

L1-S1

PLASTICA

Dorso-Lombare

SOMY, HALO-VESTC2-C6

RT 21C3-T1

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

TERAPIA MEDICA:• Alendronati• Difosfonati• Ranelato di Stronzio

Le terapie mediche funzionano nella fase preclinica riducendoil rischio di frattura, ma non hanno potere curativo sul dolore.

Tonino MD et al Skeletal benefits of alendronate: 7-years treatment of post-menopausal osteoporotic

women 2005, J-Clin. Endocrinol. Metab.

INDICAZIONI:Dolore

Persistente, Localizzato,Severo, Invalidante

VERTEBROPLASTICHE

- Fratture osteoporotiche dolorose- Fratture da osteonecrosi- Dolore associato a lesioni osteolitiche vertebrali- Fratture da compressione- Schiacciamenti vertebrali mutipli- Fratture traumatiche croniche non consolidate

American College of Radiology

CONTROINDICAZIONI:

VERTEBROPLASTICHE

- Fratture stabili e asintomatiche- Miglioramento rapido dopo terapia conservativa- Vertebra plana- Osteomielite- Coaugulopatia grave- Frammenti intracanalari del muro posteriore

American College of Radiology

Vertebroplastica: Procedura -Monopeduncolare

Vertebroplastica: Procedura -Monopeduncolare

Vertebroplastica: Procedura -Bipeduncolare

Vertebroplastica: Procedura -Bipeduncolare

INDICAZIONI:Trattamento di fratture recenti

con riduzione di altezza del soma > 30%

CIFOPLASTICHE

- Fratture osteoporotiche- Fratture metastatiche recenti- Schiacciamenti vertebrali mutiplirecenti (non superiore a 3 livelli)

American College of Radiology

CONTROINDICAZIONI:

• Frattura stabile asintomatica• Fratture non recenti• Vertebra plana• Paziente in miglioramento

con terapia medica• Osteomielite o sepsi• Grave coagulopatia non

correggibile

(American College of Radiology)

CIFOPLASTICHE

CIFOPLASTICHE

• STABILIZZAZIONE MECCANICA della frattura, decompressione del periostio

• Denervazione• Effetto antitumorale ?

– Effetto citotossico– Ipertermia– Ischemia

Non è dimostrato che l’efficacia sia direttamente proporzionale al riempimento della vertebra

MECCANISMO D’AZIONE

Steinmann J et al Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty 2005,Spine Molloy S et al The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior during percutaneous

vertebroplasty 2003,SpineLibeschener M Biomeccanical efficacity of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of

osteoporotic compression fractures 2001, Spine

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO

• Terapia antitromboembolica per 15 giorni

• Ripresa della deambulazione e del carico dal giorno successivo l’intervento

• Rafforzamento isometrico della muscolatura addominale e paravertebrale dalla giornata successiva l’intervento

• Ginnastica di mobilizzazione in flesso-estensione ad 1 mese dall’intervento

VERTEBRO o CIFO ?

La vertebroplastica e la cifoplastica sono metodiche simili confinalità diverse. La prima ha effetto esclusivamente antalgico, laseconda tende anche alla riduzione della frattura e di

conseguenza della cifosi segmentaria.

Garfin et al New technology in spine. Kyphoplasty and Vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic

compression fractures 2001, Spine

CONCLUSIONI

• Il paziente anziano traumatizzato necessita di un rapido ritorno alle

normali attività quotidiane

• Bisogna evitare lunghi periodi di immobilizzazione e lunghi periodi di

ospedalizzazione nei reparti chirurgici

CONCLUSIONI

Il traumatologo deve trovare il miglior compromesso tra una buona osteosintesi e

la possibilità di un rapido recupero funzionale

Nel trattamento del paziente non sempre una “bella radiografia” corrisponde ad un

successo clinico

CONCLUSIONI

Le nuove tecnologie, in particolare le placche a

stabilità angolare, in unione alle nuove tecniche operatorie (MIPO) costituiscono il futuro della traumatologia geriatrica