Università dell’Insubria, Varese

Università degli studi di Sassari

Cranioplas*ca  este*ca  frontale  con  impianto  custom-­‐made  in  *tanio    dopo  asportazione  di  voluminoso  osteoma  frontale  

 Nonostante  sia  stata  descri7a  per  la  prima  volta  secoli  fa,  la  cranioplas*ca  rimane    tu7ora  una  procedura  chirurgica  di  provata  efficacia  e  ancora  in  fase  di  perfezionamento.  In   campo   neurochirurgico   traumi,   infezioni,   tumori   e   processi   che   comportano   un  aumento   della   pressione   intracranica   rappresentano   un’indicazione   alla   rimozione   di  porzione   della   teca.   La   ricostruzione   del   dife7o   cranico   ha   due   funzioni   principali:  proteggere  il  cervello  e  ripris*nare  una  buona  cosmesi.  Quando  possibile,  l’u*lizzo  dello  sportello   osseo   prelevato   dal   paziente   rimane   la   prima   scelta   per   la   ricostruzione   ma  questo  spesso  non  risulta  possibile  a  causa  di  un  coinvolgimento  patologico  dello  stesso  dovuto  a  traumi,  infezioni  o  tumori.  In  questo  caso  il  chirurgo  ha  la  possibilità  di  scelta  tra  diversi  materiali  sinte*ci  non  riassorbibili.  Ripor*amo  il  caso  di  un  paziente  so7oposto  ad  exeresi  di  un  voluminoso  osteoma  frontale  e  quindi  a  ricostruzione  del  tavolato  frontale  con  *tanio.  

 Un   ragazzo  di  15  anni   si  è  presentato  alla  nostra  a7enzione   in   seguito  alla   comparsa  4  mesi   prima   di   una   tumefazione,   non   dolorosa,   deformante   la   fronte   lungo   la   linea  mediana   e   la   piramide   nasale,   con   associata   cefalea   frontale.   Una   TC   del   massiccio  facciale   evidenziava   una   neoformazione   voluminosa,   mul*lobulata   e   di   aspe7o   osseo,  occupante   il   seno   frontale  con  erosione  della   limitante  ossea  anteriore  e  posteriore  ed  estensione   intracranica.   La   lesione   presentava   cara7eris*che   radiologiche   compa*bili  con  un  osteoma  (Fig.  1).  Considerata  l’estensione  della  neoformazione  si  procedeva  con  un’exeresi   chirurgica   mediante   approccio   combinato   endoscopico-­‐craniotomico;   l’osso  frontale   circostante   alla   lesione   mostrava   segni   di   osteite   per   cui   veniva   bonificato.  Nonostante  al  termine  della  resezione  la  dura  madre  apparisse  integra,  si  procedeva  alla  ricostruzione   della   base   cranica   con   lembo   di   pericranio   e   fascia   temporale   al   fine   di  mantenere   separa*   il   compar*mento   intracranico   e   nasale.   Il   decorso   postoperatorio  risultava  privo  di  complicanze  e  il  giovane  paziente  veniva  dimesso  dopo  7  giorni.  L’esito  istologico  defini*vo  confermava  la  diagnosi  di  osteoma.    Dopo  4  mesi   (Fig.  2)   il  paziente  eseguiva  una  scin*grafia  con   leucoci*  marca*  nega*va  per  persistenza  di   infiammazione  e   successivamente  veniva   riammesso  presso   il  nostro  reparto   per   il   previsto   secondo   tempo   chirurgico   ricostruUvo.   Una   placca   in   *tanio  custom  made,   con   tecnologia   Direct  Metal   Laser   Forming   (DMLF),   era   costruita   su   un  modello  3D  basato  sulla  TC  del  paziente.  Dopo  un’incisione  bicoronale  e   lo  scollamento  dei  tessu*  molli  so7ocutanei  dal  pericranio,  si  posizionava  l’impianto  in  *tanio  a  ricoprire  e  proteggere  il  cervello,  ricostruendo  la  fronte  e  la  glabella.  L’impianto  veniva  fissato  alla  parte   restante   della   squama   frontale   a7raverso   minivi*.   Non   si   sono   manifestate  complicanze  immediate  o  tardive  a  distanza  di  27  mesi.  Il  paziente  a7ualmente  presenta  un   oUmo   risultato   este*co   mentre   la   TC   di   controllo   mostra   la   buona   adesione  dell’impianto  alle  stru7ure  circostan*  (Fig.  3).  

sua  biocompa*bilità  e  ai  bassi  cos*.  Il  suo  svantaggio  è  cos*tuito  dal  difficile  modellamento  intraoperatorio,  in  par*colare  in  caso  di  difeU  di  notevoli  dimensioni.  L’HA  è  la  ceramica  più  u*lizzata  ma  nonostante  l’alta  biocompa*bilità,  sono  sta*  riporta*  casi  di  complicanza  flogis*ca  nell’immediato  postoperatorio.  Il  *tanio  è  un  elemento  metallico  non  ferroso  di  basso  numero  atomico,  radiolucente,  che  perme7e  l’esecuzione  di  TC  e  RM  senza  artefaU  clinicamente  rilevan*.  Il  *tanio  sembra  poter  cos*tuire  un  valido  materiale  alterna*vo  per  la  cranioplas*ca,  grazie  alla  sua  resistenza,  il  basso  tasso  di  infezioni  postoperatorie,  la  biocompa*bilità,  la  possibilità  di  modellamento  e   la  compa*bilità  con  gli  esami  di   imaging.  La  tecnologia  DMLF  perme7e  di  creare   innes*   In   grado     di   aggiustarsi   perfe7amente   rispe7o   all’osso   circostante   garantendo   un’oUmale  distribuzione  delle  forze.  La  porosità  del  modello  favorisce    l’integrazione  grazie  alle  connessioni  meccaniche  fornite  dal   tessuto  osseo   in   fase  di   rigenerazione   La     tecnologia  DMLF     è   inoltre   applicabile   a   tecnologie  virtuali   quali   la   CAD-­‐CAM   che,   basata   su   modellli   3D   ricavabili   dall’imaging   del   paziente,   perme7e   di  calcolare  in  fase  preoperatoria  l’en*tà  del  dife7o  che  sarà  da  ricostruire,  con  un  miglior  risultato  este*co  ed  un  minor  tempo  chirurgico.  Nel  nostro  caso  è  stato  necessario  dividere  la  procedura  in  due  tempi  a  causa  dell’infiammazione   ostei*ca   cronica   presente   nel   tessuto   osseo   frontale   circostante   alla   lesione.   Per   la  cranioplas*ca  mediante  impianto  in  *tanio  custom  made  è  necessaria  una  piccola  quan*tà  di  materiale:  la  placca  è  semplicemente  appoggiata  sopra  il  dife7o  e  fissata  con  minivi*,  senza  la  necessità  di  lavorare  sulla  dura  o  la  rima  ossea.  L’alto  costo  può  essere  gius*ficato  dalla  maggior  resistenza  nel  tempo  rispe7o  ad  altri  materiali,   oltre   alla   minor   percentuale   di   complicanze.   Il   *tanio   negli   ul*mi   anni   è   stato   valutato  estensivamente    per  la  cranioplas*ca  e  alcuni  autori  lo  raccomandano  come  materiale  di  scelta.    

 La  ricostruzione  dei  difeU  della  fronte  con  impian*  in  *tanio  custom  made  appare  un  metodica  altamente    prome7ente   che   può   essere   u*lizzata   per   il   tra7amento   di   varie   lesioni   e/o   fra7urre   che   coinvologono  l’osso  frontale  con  migliori  risulta*  cosme*ci,  riduzione  dei  tempi  operatori  e  basso  rischio  di  complicanze  postoperatorie.  

Apostolos  Karligkio*s,  Jacopo  Zocchi,  Luca  Volpi,    

Fig.  1  Voluminoso  osteoma  occupante  il  seno  frontale  con  erosione  sia  del    tavolato  posteriore  e  di  quello  anteriore  con  deformità  facciale  

Fig.  2  Nel  postoperatorio  era  possibile  apprezzare  un  infossamento    cutaneo  a  livello  frontale  dovuto  all’asportazione  dell’osteoma  e  dell’osso  circostante  

Fig.  3  La  ricostruzione  della  fronte  con  impianto  in  *tanio  custom  made,  ha  permesso  oUmi  risulta*  cosme*ci  

Introduzione

Case Report

Conclusioni

 La   cranioplas*ca   è   la   procedura   chirurgica   volta   a   ripris*nare   una   barriera  proteUva  per  l’encefalo  e  la  cosmesi  del  paziente.  E’  stata  inoltre  descri7a  una  capacità   terapeu*ca   a   prevenzione   della   cosidde7a   “syndrome   of   the  trephined”   descri7a   da   Gardner   nel   1945.   Il   tessuto   osseo   asportato  rappresenta  il  materiale  di  prima  scelta  per  la  ricostruzione  ma  quando  non  è  disponibile   si   deve   ricorrere   a  materiali   alloplas*ci.   I   più   u*lizza*   e   descriU  sono   le   resine   acriliche   (PMMA),   le   ceramiche   quali   l’idrossiapa*te   (HA)   e   il  *tanio.  Qualsiasi  sia  il  materiale  proposto,  questo  deve  rispe7are  alcuni  fa7ori  “operatori”  quali  la  sterilizzabilità  e  la  facilità  d’uso,  così  come  fa7ori  biologici  quali   la   biocompa*bilità,   per   cui   non   risul*   tossico,   allergenico   o  carcinogenico.  Il  PMMA  è  probabilmente  il  materiale  più  u*lizzato  grazie  alla  

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