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www.apel-pediatri.it

Bussana 18 giugno2008Bambini e otite: cosa fa il pediatraAlberto FerrandoGiovanni Semprini

Pediatri di famiglia

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SINTOMATOLOGIAInfiammazione a rapida insorgenza a carico dell’orecchio medio con associazione di opacizzazione della membrana timpanica accompagnata da: 1) otalgia

2) febbre

3)irritabilità

4) otorrea

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Dobbiamo superare il principio della autoreferenzialità e cercare di applicarecriteri clinici o valutazioni diagnostiche o

terapie in base alle evidenze, quando esistono.

L’esperienza del singolo è importante ma,

in alcuni casi non è altro che: " fare i medesimi errori con sempre piu' sicurezza man mano che gli anni

passano"( "Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999)

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DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA

Anni 1975 - 1985

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La diagnosi richiede:-Anamnesi-Clinica-Strumentazione

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1) Manichino2) Saturimetro3) Sonde4) Boel Test5) Spirometro6) Stick urine7) Prick test8) Immunocap9) PCR semiq.10) Strept test11) Urocoltura12) Palmare13) Otosc pneum14) Sfingmo15) Gibbometro16) Orchidometro

17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni

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Conoscenza della anatomia e fisiologia timpanica

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DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA(Medico e Bambino, 2002)

presenza di almeno uno dei seguenti sintomiclinici:

• Febbre (> 38° rettale) e/o• Otalgia e/o irritabilità e di un quadro

otoscopico indicativo di OMA (arrossamento marcato e/o estroflessione e/o opacità e/o perforazione)

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Diagnosi di OMA1) Esordio acuto dei segni e sintomi, 2) Presenza di effusione nell’orecchio medio (MEE) 3) Segni e sintomi di infiammazione dell’orecchio medio

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Aspetti essenziali per la diagnosi di otite media acuta.

1. Dimostrazione di MEE (dimostrata dall’otoscopia con opacizzazione, non riferibile a cicatrizzazione, o presenza di livelli idroaerei o assenza di motilità della MT rilevata con la otoscopia pneumatica, la timpano grafia o la reflettometria acustica)

2. Chiare anomalie della MT indicative di infiammazione acuta (estroflessione o “ripienezza” ) associate ad alterazioni del colore (giallo o emorragico).

ATTENZIONE: MEE associato a sintomatologia sistemica (febbre, irritabilità) NON è sufficiente per la diagnosi.

Wald E, Pediatr Infect Dis J 2003; 22:103-104

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1902•Otoscopia pneumatica

•Timpanometria

•Reflettometria

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Il caso di Stefano – 3 anni

Luglio 2003 Ospedale x otalgia violenta e improvvisa

Pediatra di turno:Otite media acuta a sinistra

Terapia prescritta:1.Rocefin fiale IM 500 mg (1 fiala / die per 5 gg.)

2.Bentelan 0,5 (1 cp x 2 x 3 gg 1 cp x 1 x 3 gg)

3.Lonarid supp bb al bisogno

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Il caso di Stefano – 3 anniGregori - Piacenza

TIMPANOMETRICO

OTOSCOPICO

Terapia prescritta NESSUNA

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QUALI ELEMENTI SONO ESSENZIALI PER

UNA OTOSCOPIA “FATTA BENE” ?COMPLETESC olor tympanic membrane (COLORE)

O ther condition (ALTRO)

M obility (MOBILITA’)

P osition (POSIZIONE)

L ighting (LUMINOSITA’)

E ntire Surface (SUPERFICIE INTERA)

T ranslucency (TRASPARENZA)

E xternal ear canal (CANALE ESTERNO)

S eal (TENUTA D’ARIA)

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OTOSCOPES…1. Only nickel-cadmium or lithium battery-powered

otoscopes should be used. Abruptly dims. Replacement every 2-4 years.

2. Standard alkaline batteries provide suboptimal illumination. Subtly discharge.

3. Halogen light bulbs must be replaced every 6 months.

4. Disposable speculum too small! Children 4 to 5 months: 2.5 mm aperture Children 6 to 36 months: 3.0 mm aperture Children > 36 months: 4.0 mm aperture5. Speculum must be large enough and shiny

enough!

Block Sl, Pediatrics, January 2003

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Optimizing Instrumentation

•Lithium or Ni-Cad batteries only– Alkaline batteries unacceptable

•Fresh bulbs•New WA magnifying otoscope --

an improvement•Original Speculums -- better for square head WA otoscope (particularly in infants)

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L’ESAME OTOSCOPICO: elementi essenziali

CANALE AURICOLARE (flogosi, corpo estraneo, deformità)

1. INTEGRITA’ MT2. COLORE (grigio, bianco, giallo, ambrato, rosa, rosso, blu)3. POSIZIONE (neutrale, retratta, piana, estroflessa)4. TRASPARENZA (opaca, trasparente)5. LUMINOSITA’ (presenza triangolo luminoso, distrofia)6. MOBILITA’ 1+, 2+,3+,4+

ALTRO: presenza di livelli idro-aerei, tasche di retrazione, aree atrofiche, bolle , timpanosclerosi, colesteatoma

NB: luce brillante, speculum a “tenuta”

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Speculum di varie misure e guarnizione di gomma

Speculum con guarnizione

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Sito dell’AAP

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www.apel-pediatri.itPediatrics 2004

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Rimozione cerume sotto controllo visivo

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Cerume Earwax

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Rimozione CerumeLa sua asportazione può essere

fatta in diversi modi: a) manualmente

(visione diretta e curette)

b) meccanicamente

(con irrigazione o per aspirazione)

c) per

scioglimento/ammorbidimento

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Lighted ear curette with magnification

www.bionixmed.com

60 Euro (con 5 curette)

79.5 dollari (con 200 curette)

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Quali sono OME?

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normale

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Set Otoscopio Pneumatico 3,5V

• Set Otoscopio Pneumatico 3,5V composto da: • cod. 20200 (testa pneumatica), • cod. 71902 (manico ricaricabile al Litio) • set di specula in 5 misure, astuccio • cod. 21501 (monopalla)• cod. 22120 (set 3 specula SoftSpec), • cod. 05252-U (astucci Rigido)• Euro 400 - 500

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www.utmb.edu/pedi_ed/AOM-Otitis/home.htm

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Otoscopio pneumatico

consigli per l’acquisto

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20200 Welch Allyn

Heine K 100Welch Allyn halogen lamp

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Timpanometria

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TIMPANOMETRIA

Timpanogramma è il grafico che risulta dalla variazione di pressione contro la MT.In condizione di normale funzionalità dell’OM il minimo di impedenza si realizza quando la pressione aerea nel CUE eguaglia la pressione aerea nell’OM.Normalmente (Tipo A) la compliance massima (= reattanza di elasticità) è copresa tra 0,3 e 1,3 c3 di aria eq.

Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media. BC Decker Inc. 2004, London

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TIMPANOMETRIA

Ammittanza Statica = misura dell’altezza del picco della curva timpanometrica.Ear Canal Volume = stima della quantità di aria contenuta nel CUE, tra la sonda e la MT.Timpanometric Width (gradiente)= rappresenta il valore dell’ampiezza del picco del timpanogramma nel suo punto di mezzoForma (classificazione jerger).

Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media. BC Decker Inc. 2004, London

Timpanogramma

ALTEZZA DEL PICCO (cm3)

media (range 90%)

GRADIENTE (mmH20)media (range 90%)

BambiniAdulti

0.5 (0.2-0.9)0.8 (0.3-1.4)

100 (60-150)80 (50-110)

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Curva A

Curva B

Curva C

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Tipo di timpanogramma vs. presenza di versamento alla miringotomia nella diagnosi di OME

• Timpanogramma tipo A: versamento nel 3%

• Timpanogramma tipo B: versamento nel 85-100%

• Timpanogramma tipo C1: versamento nel 17 %

• Timpanogramma tipo C2: versamento nel 55 %

* Rosenfeld RM., Bluestone CD. Evidence-based otitis media. Second ed. BC Decker, London 2003

TIMPANOMETRIA

Timpanogramma tipo B Sensibilità = 81% Specificità =

74%* Sensibilità = 97% specifilità 88% in

bni 3 – 72 mesi (mediana 13), Saeed 2004

sensibilità 67% specificità 95% in lattanti 7 – 10 mesi (Palmu 2005)

Timpanogramma tipo B + C2

Sensibilità = 94% Specificità = 62%*

-300 -150 0 +50 +200

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Timpanometria: perché sì

1. non invasiva, ripetibile e di facile esecuzione ed interpretazione

2. può essere eseguita in qualsiasi ambiente acustico

3. Disponibili strumenti semplificati4. è altamente sensibile nell’individuare la presenza

di effusione endotimpanica senza richiedere, nel contempo, alcuna particolare capacità tecnica

5. Utile per oggettivare la situazione dell’orecchio medio

6. Utile per valutare nel tempo la situazione dell’orecchio medio

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Microtymp II MT 10

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1) Curve B

2) Curve B

3) Curva B Curve A

4) Curve A

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1) Curve B

2) Curve B

3) Curva B Curve A

4) Curve A

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1) Curve B

2) Curve B

3) Curva B Curve A

4) Curve A

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1) Curve B

2) Curve B

3) Curva B Curve A

4) Curve A

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When the diagnosis of OME is uncertain, tympanometry or acoustic reflectometry should be considered as an adjunct to pneumatic otoscopy (non-pneumatic otoscopy is not advised for primary diagnosis

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Costo : 2500 a 4000 Euro

Microtymp II MT 10

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Reflettometria

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REFLETTOMETRO ACUSTICO

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Confronto fra timpanometro tradizionale e reflettometro in rapporto alla capacita’ di predire la presenza di effusione Strumento Sensibil. specificità VPP VPN

ReflettometroTimpanometro

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VANTAGGI DI REFLETTOMETRIA ACUSTICA

Migliore trasportabilitàMinor costoLettura dei dati più velocePossibilità di utilizzo durante piantoEndpoints più definitiFacilità d’uso

SVANTAGGI DI REFLETTOMETRIA ACUSTICA

Impossibilità di registrazione curveImpossibilità di misurazione volume (perforazioni!)Ampia variabilità per misurazioni intermedie

Block Sl, Pichichero ME et al, PIDJ 1999

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TERAPIA DELL’OMA

• Nel 70-80% dei casi l’oma può andare incontro a risoluzione spontanea nell’arco di 72 ore

• La terapia antibiotica precoce-accorcia il decorso della malattia-previene l’insorgenza di complicazioni

(mastoiditi e meningiti) e l’ evoluzione dell’ OMA in OME ??

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TERAPIA DELL’OMA

• Le aminopenicelline sono i farmaci di prima scelta (Rosenfeld 1996) (amoxicillina, amoxiclavulanico):

1)In Italia amoxi e amoxiclavulanico hanno riportato una sensibilità del 96% per S.Pneumonie e del 100% per altri microrganismi responsabili di OMA (Oss.Epidemiologico 1999)

2) Hanno grande capacità di diffusione nell’orecchio medio

3)Costi contenuti

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In caso di mancata risposta all’amoxicillina, farmaci alternativi sono considerati:

amoxicillina con acido clavulanico 50-90 mg/Kg/die in 2 somministrazioni per 5-10 gg. oppure

ceftriaxone 50 mg/Kg/die i.m. in 1 dose giornaliera per 5 gg.

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I macrolidi in orecchio medio sono poco attivi e non garantisti verso pneumococco; il loro impiego è indicato negli allergici veri ai beta-lattamici.

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Nei casi a rischio (soprattutto bambini di età inferiore a 2 anni e tutti quelli con immuno-deficit o patologia cronica) : amoxicillina a 80-90 mg/Kg/die in tre dosi per 10 giorni.

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Main resultsTen trials were eligible.. with a total of 2,287 children.The trials showed:•no reduction in pain at 24 hours, •30% relative reduction at 2 to 7 days. •15 children must be treated with antibiotics to prevent one child having some pain after two days. •There was no effect of antibiotics on hearing problems of acute otitis media, as measured by subsequent tympanometry. •Nor did antibiotics influence other complications or recurrence.

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Authors’ conclusionsAntibiotics provide a small benefit for acute otitis media in children. As most cases will resolve spontaneously, this benefit must be weighed against the possible adverse reactions. Antibiotic treatment may play an important role in reducing the risk of mastoiditis in populations where it is more common.

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Given lack of benefit and increased risk of side effects, these data do not support the use of decongestant, antihistamine, or combined DC/AH treatment in children with AOM.

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Main resultsOur searches yielded 356 records; Authors’ conclusionsThe evidence from these four randomised controlled trials, only one of which addresses the most relevant question of primary effectiveness, is insufficient to know whether ear drops are effective or not.

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Authors’ conclusionsA single oral dose of nasal decongestant in the common cold is modestly effective for the short term relief of congestion in adults, and these drugs also provide benefit in some individuals after regular use over three to five days. Adverse events in adults are rare and mild. There is insufficient data on the use of these medications in children and therefore they are not recommended for use in children younger than 12 years of age with the common cold.

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Comparative (In Vitro) Activity of AntibioticsAgainst Susceptible S Pneumoniae

CeftriaxoneAmoxicillin*Amoxicillin/ clavulanate*CefdinirCefpodoxime proxetilCefprozilCefuroxime axetilClindamycinAzithromycinCefaclorClarithromycinLoracarbef Trimethoprim/ sulfamethoxazoleCefiximeCeftibuten

Outcomes Management Educational Workshops, Inc. 2001.

NOTE: Drugslisted alphabeticallyin each group

*Double dose: 80-100 mg/kg/day

Highest

Lowest

Activity

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Comparative (In Vitro) Activity of AntibioticsAgainst H Influenzae -Lactamase (+)

CefiximeCeftibutenCeftriaxoneAmoxicillin-clavulanateCefdinirCefpodoxime proxetilCefaclorCefuroxime axetilCefprozilLoracarbefTrimethoprim-sulfamethoxazoleAzithromycinClarithromycinAmoxicillinErythromycin

Outcomes Management Educational Workshops, Inc. 2001.

NOTE: Drugslisted alphabeticallyin each group

Activity

Highest

Lowest

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10-d HD Amox/ clav vs 5-d AzithromycinDouble Tympanocentesis

Hoberman A et al. PIDJ. 2005;24:525-532.

Rate of eradication at day 4 to 6- H influenzae Azithromycin 53% Amox/ clav 97%- S pneumoniae Azithromycin 80% Amox/ clav 96%

Clinical Cure Rate at end of therapy (EOT) (day 12 to 14)- H influenzae Azithromycin 74% Amox/ clav 92%- S pneumoniae Azithromycin 86% Amox/ clav 90%

Overall Azithromycin 80.9% (N=204)Amox/ clav 90.5% (N=200)

(P<0.01)

Amoxicillin/ clavulanate (90:6.4 mg/ kg/ d bid for 10 days) versusazithromycin (10/ 5/ 5/ 5/ 5 mg/ kg daily dose)

Bacteriologic cultures from middle ear fluids were obtained by tympanocentesis atbaseline and repeated at day 4, 5, or 6 if the initial culture was positive.

(N=404)

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Otiti medie acute ricorrenti

Invio dallo specialista

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OTITE MEDIA RICORRENTE

ALMENO 3 EPISODI DOCUMENTATI E SEPARATI DI

OMA IN 6 MESI

Correzione dei fattori di rischio Fattori ambientali ( fumo, igiene, asilo nido), allergia, infezioni RR, tipo di allattamento , RGE, malformazioni CF Terapia antibiotica Profilassi antibiotica (?) / vaccini / immunostimolanti

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Grazie per l’attenzione “ Never look for the

extraordinary, but, on the contrary, concentrate on the more prevalent and common diseases, and try to cure them; these are the diseases you will most frequently encounter in your practice”

Emile MénièreDeuxième Congrés Otologique InternationaleMilan 1880

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